文摘
第二个肺切除肺癌术后复发是一个有价值的选择http://ow.ly/U8z3c
手术治疗患者提供了最好的长期生存的机会主要nonsmall细胞性肺癌(NSCLC)。然而,手术后长期生存仍然不到50%,主要是由于30 - 77%的肿瘤复发。与遥远的复发是绝大多数患者的非手术治疗,局部或局部复发,这发生在4.6完整切除术后-24%的病人(∼80%的病例在第一个2年)(1),提出了几个问题相关的最佳治疗方法。
不幸的是,在实践中文献数据并不总是有用的。例如,5年局部复发率(15至38.5%2,局部复发的早期肺癌的发生率[10 - 15%3),或者是无病区间14.1 - -19.8个月,类似于遥远的复发性疾病(4]。未能证明其完整的淋巴切除术的优点在节点采样的局部复发或生存的病人操作T1-2, N0或T1-2 N1疾病,使得临床方法更加复杂(5]。此外,加强后续的影响总体存活率或局部复发检测显然不可能了。∼50 - 67%的病人会出现复发前预定的控制,因为出现症状(6]。
最后,切换到第七版的TNM分期(肿瘤、节点转移)系统自动迁移导致了阶段,在一些研究中达到21%。唯一的计算机断层扫描(CT)在术后复发中的作用检测证明高95%,阴性预测值,但只有53%的阳性预测值(敏感性94%,特异性87%)[7]。正电子发射断层扫描,虽然它比CT在检测敏感复发性肿瘤(97 - 100%),截止值标准化的吸收值的变化(≥4.5 -≥10)使其临床应用困难,连同其特异性(62 - 100%)低于CT。
手术后预后因素的作用更以证据为基础的,由于贫困的患者5年生存的意识阶段IA和IB(分别为73%和58%)。这也适用于高我完整切除术后患者的复发率阶段(25 - 50%)8]。这些研究的结果真的有助于识别患者可能受益于辅助治疗。
中肿瘤标记,尽管增加血清癌胚抗原(CEA)含量很少(17%),术后CEA水平居高不下是一个强有力的预后不良的指标。在55 - 70%的患者CEA值5 - 10 ng·毫升−1,早期复发将开发(9]。
的临床和病理分析预后因素,血管侵犯、淋巴管和内脏胸膜入侵已被确认为明显不利的生存和复发的发生率[10]。许多研究报道难以准确区分血管内和淋巴管入侵。此外,脏胸膜入侵报告作为一个重要的预后不良因素无论“N”状态(11]。
作用的分子遗传学领域的术后肿瘤复发的肿瘤样本中基因表达的分子分析,结合临床和病理变量,提供更准确地预测预后[承诺12]。
目前,五大化疗辅助试验,NCIC JBR.10和安妮塔试验显示一个持久的整体生存利益。是8.4%的7年随访时间点ANITA试验(13]。其余三个试验(BLT IALT和支)证实5年后获益,而不是后7 (14,15]。因此,尽管目前没有被广泛接受,建议患者辅助治疗可能是适当的血管内,淋巴或脏胸膜入侵有或没有节点参与,听起来合理的预防复发。然而,它需要进一步的试验中得到了证实。
至于辅助放射治疗,根据之前的数据,目前只推荐给患者切除N2期疾病(16]。然而,这些数据反映了过时的辐射技术,这可能导致有害的结果。最近的两项随机试验,使用现代技术,支持这样一个声明。第一次试验证明降低复发率和更好的患者5年生存N0疾病(17),而第二个试验证实只有T1-3术后患者的复发率较低阶段,N0-2, M0 NSCLC (18]。一些数据表明,术后辐照也可以切除N1疾病患者受益的当地高危复发(19]。持续LungART试验随机治疗患者完全切除N2期疾病之间那些接受术后放疗和那些不20.]。
关于第一个肺切除的最佳程度,两个正在进行的试验是比较叶切除术与sublobar切除边缘阶段IA NSCLC(癌症和白血病B组140503年和0802年JCOG试验)(21]。他们更清楚地将决定是否sublobar切除是有效的IA NSCLC肿瘤治疗阶段。
ACOSOG-Z4032试验调查sublobar切除和近距离放射疗法的作用与sublobar仅切除(22]。近距离放射疗法并没有减少sublobar切除术后局部复发的发生率,潜在的重要性适当手术sublobar切除术的利润率。
手术术后局部复发或metachronous多达4%的患者的肿瘤是可能的(23]。他们通常进行“补全肺切除术”,意思是删除第一个肺切除后剩余的肺。原因是,绝大多数的病人需要这种类型的手术之前接受了叶切除术或bilobectomy,很少sublobar切除。
阳性患者支气管边缘叶切除术后,metachronous支气管肿瘤或转移为主要癌症手术后,完成全肺切除术也是一个选择。相比之下,患者选择在局部复发的情况下更具有挑战性和以证据为基础的不足。只有少数系列超过50岁的病人,主要处理这个操作的适当性的光相当高的发病率和死亡率,切换焦点从疾病的阶段对手术风险评估。基于文献和我们的经验,病人年龄比65 - 70年,不适合一般情况,肾功能不全或其他主要心脏病学的结合心肺并发症,这种手术的不合适的候选人。Intrapericardial解剖通常是必要的,即使没有直接的心包肿瘤复发的干预。同样,完成全肺切除术应该执行在专用手术中心。
尽管所谓的并发症率高,手术死亡率在大多数系列发表在过去的15年里关于或略高于12%24- - - - - -29日),手术发病率在40%以下,bronchopleural瘘率是∼10% (表1)。死亡率的广泛报道,在一些系列达到33.3%和手术发病率高达62.6%30.),结果不同并发症的定义和包含的所有类型的迹象,而不是严格的手术。此外,报告说,第二个过程是由心肺系统具有更好的耐受性比单程肺切除术,加上5年存活率∼40%报告在许多系列,这个操作作出合理的选择,提供病人选择是足够的。有一个广泛的共识,支气管残保护是至关重要的,特别是在右侧操作(图1)。
提出了在表1早期和近期生存数据是一致的整个文学,5年存活率是∼40%在许多系列。恶化存活率报道,例如在一个系列中,23%是平衡的比例高(> 65%)的III期患者。证据显示更好的患者鳞状细胞的生存与腺癌(2)和重大影响的疾病阶段(阶段I和II与阶段III)。
化疗是第三个可用的治疗选择。复发转移的患者,化疗是治疗的选择。唯一的例外是mono / oligo-metastatic复发,可以治疗与当地治疗(手术和(或)放疗)单独或结合化疗。复发的风险更高的更高级的阶段,大部分的这些患者曾经历了辅助或新辅助治疗第三代铂类药物的组合。还是怀疑的是,这些病人应该接受,如果复发,二线或一线协议(单方)或一个新的/回头挑战与铂双重组合,因为文献的数据是有限的。事实上,在一些研究中,患者术后复发接受第一线和二线协议之前的新辅助/辅助化疗后,所以没有单独的分析。大多数专家认为,病人手术后复发(包括那些辅助/新辅助化疗)应被视为与一线化疗天真和治疗协议。然而,其他临床因素与选择相关的影响是未知的。我们所知,只有一个试验处理化疗患者化疗后复发(31日]。这个试验往往支持这种态度和显示无意义的增加与双重化疗无进展生存和总生存期。有一个更有利的结果表皮样肿瘤和那些之前12个月的治疗后复发。然而,主要招聘困难做了这个试验严重动力不足。
总结,选择最佳的治疗肺癌术后复发不足够以证据为基础的。重复手术是一个有价值的选择,但选择的病人仍然是一个重大的挑战。由于有限的文献,选择适当的药物组合的这种类型的递归依赖当地实践和就事论事的讨论在一个多学科小组。
脚注
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2015年9月7日。
- 接受2015年9月26日。
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