摘要
系统性炎症对COPD患者静脉血栓栓塞患病率和发生率增加的影响http://ow.ly/UgU1a
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一项主要的健康负担,预计到2030年将成为第三大死亡原因[1,2].急性加重伴呼吸症状加重与进行性肺功能下降加速和预后显著恶化相关(住院死亡率,10%;3年死亡率,49%)[2].通过恶化呼吸困难患者的患者的管理仍然有挑战性,并且在大约三分之一的情况下,无法确定潜在的原因[2].重要的是,越来越多的证据表明,在有COPD加重症状的相关比例患者中,潜在的病情是肺栓塞的急性发作。在过去10年发表的所有研究中,调查了因COPD加重住院患者肺栓塞的患病率[3.- - - - - -12) (表1),具有前瞻性研究设计,包括肺栓塞检查的标准化方案(以粗体突出显示)表1[3.,5- - - - - -7,9- - - - - -11]报告了肺栓塞的高患病率(14.4%(1406例患者中203例);范围3.3 - -29.1%)。另一方面,在美国国家医院出院调查中登记的从1979年到2003年的58392 000名慢性阻塞性肺病住院患者的回顾性人口数据表明,在慢性阻塞性肺病患者中,深静脉血栓形成(632 000例(1.08%))和肺栓塞(381 000例(0.65%))在临床实践中普遍诊断不足[13].此外,在一项包括436例连续急性肺栓塞患者的回顾性观察研究中,COPD被确定为延迟诊断的独立预测因素[14].鉴于急性肺栓塞(漏诊)的治疗和预后影响,提高对这种临床情况的认识似乎至关重要[15],确定COPD加重患者肺栓塞的预测因素[11并将肺栓塞纳入伴有呼吸困难加重的COPD患者的鉴别诊断。
在本期的欧洲呼吸杂志Børvik等.[16]提供了2001/2002年和2007/2008年至2011年底的特罗姆瑟研究中包括的8646名男性和女性的分析(总随访时间为57 190人年)[16].报道的静脉血栓栓塞发生率略高(中位随访时间为6.2年,共215例;总发病率,每1000人年3.8),与以前的报告比较[17,18],这可能是因为特罗姆瑟研究中纳入的患者年龄至少为30岁,而本队列中患者的平均年龄为>60岁。最近,一项对西欧、北美、澳大利亚和南部拉丁美洲研究的综述发现,普通人群中静脉血栓栓塞的发病率在0.8 - 2.7 / 1000人年之间[152014年世界血栓形成日。此外,随着年龄的增加,静脉血栓栓塞发生率增加,观察到70岁以上人群每年静脉血栓栓塞发生率为2 - 7 / 1000。
静脉血栓栓塞的诱发因素包括病人(永久)和setting-related(临时)危险因素和允许歧视的“挑衅”(在一个临时的存在或可逆的风险因素)从“无缘无故”事件来指导治疗决策关于抗凝治疗的持续时间静脉血栓栓塞复发的估计风险[19].而单暂时的诱发因素,如髋关节或膝关节置换与静脉血栓栓塞的风险很大,并存病的贡献累积相关的静脉血栓栓塞的风险变得更加无缘无故的事件反映出multicausal患者疾病的病因学。特别是,感染和炎症性疾病作为静脉血栓栓塞的危险因素的重要性正日益得到认识[20.随着我们对炎症和凝血之间复杂相互作用(包括促炎细胞因子、趋化因子、粘附分子、组织因子表达、血小板、白细胞和内皮细胞激活、微粒子和中性粒细胞细胞外陷阱)的知识的进展[21].慢性阻塞性肺病的特征是肺对吸入物质(如香烟烟雾和空气污染物)产生(局部)炎症反应。此外,几种循环炎症标志物水平升高表明存在全身性炎症,这种炎症被认为有助于全身性影响,如骨骼肌功能障碍和恶病质,但也有助于并发疾病的开始和恶化,如心血管疾病、糖尿病和骨质疏松[2,22].此外,吸烟本身(在无慢性阻塞性肺病的情况下)已被证明可诱发低级别全身炎症反应[23],影响血小板依赖性动脉硬化,并与血浆凝血相互作用,从而促进静脉血栓形成[24].因此,基于“炎症诱发血栓形成”的概念,可以预见COPD患者动脉和静脉血栓事件的发生率均可能较高。
事实上,在Børviket al。[16], COPD(任何阶段)患者的总静脉血栓栓塞发生率(5.0 / 1000人-年,15 446人-年78例事件)高于非COPD患者(3.3 / 1000人-年,41 744人-年137例事件)。一致,在772年35 COPD患者调查使用惯例研究数据库在英国,深静脉血栓形成的风险(或1.35,95% CI 0.97 - -1.89)和肺栓塞(-3.87或2.51,95% CI 1.62)相比是增加如果随机匹配COPD-free比较病人nested-case控制分析(25].同样,在一项回顾性队列研究中,包括1997-2000年在加拿大诊断为COPD的11,493例患者,与年龄和性别匹配的对照组的1:1相比,肺栓塞等心血管事件的风险(OR 5.46, 95% CI 4.25-7.02)升高[26].一项以人群为基础的队列研究,使用了台湾国民健康保险研究数据库(National Health Insurance Research Database)的数据,该数据库包含多达99%的台湾医疗数据,观察到355 878例慢性阻塞性肺病患者(1.23 / 1000人年)的肺栓塞发生率几乎是355 878例非慢性阻塞性肺病患者(0.32 / 1000人年;Hr 3.79, 95% ci 3.44-4.18) [27].值得注意的是,本研究中报道的相对较低的肺栓塞年总发病率与最近的研究结果一致,即亚洲国家的静脉血栓栓塞发病率低于西方国家[15].B的研究ørviket al。[16与非COPD患者(1.6 / 1000人-年,41744人-年,68例事件)相比,COPD患者的肺栓塞发生率更高(2.7 / 1000人-年,41例事件/ 15 446人-年)。与这些观察相一致的进一步证据,尽管不那么明显,最近的研究提供了哮喘患者更高的肺栓塞发生率:在台湾国民健康保险研究数据库(National Health Insurance Research Database)的31 356名哮喘患者中,肺栓塞的发生率(0.10 / 1000人-年)高于125 157名无哮喘患者(0.03 / 1000人-年;Hr 3.24, 95% ci 1.74-6.01) [28,29].此外,荷兰语患者患有严重哮喘患者的肺栓塞发病率较高(每1000人的0.93人),与轻度至中度的哮喘(每1000人0.33人)和挪威的一般人群(每1000人为0.18人-年) [30.].
然而,尽管这些数据具有一致性,但静脉血栓栓塞与COPD之间的关联证明起来比人们想象的要复杂得多。事实上,旨在描述COPD患者长期随访期间静脉血栓栓塞风险的年龄和性别校正cox -比例风险回归模型的结果如b . rvik的表3所示et al。[16,似乎挑战了这项研究的关键信息“重度COPD患者可能会增加继发性[静脉血栓栓塞]的风险”。分层后COPD患者在不同疾病严重程度和分裂静脉血栓栓塞事件的临床表现(深静脉血栓形成与肺栓塞)和刺激因素的存在(诱发与作者发现,与正常肺活量测量结果的受试者相比,COPD III/IV期患者继发静脉血栓栓塞(定义为诱发或癌症相关静脉血栓栓塞)的风险增加了2倍(HR 2.05,95% CI 1.02-4.10),而所有其他亚组分析未能证明风险估计显著增加(表3 Børviket al。[16])。此外,这一发现仅基于9名患者(占患者总数的0.1%),在调整年龄、性别、当前吸烟情况、体重指数和自我报告的心血管疾病后,毫无疑问失去了统计学意义。值得祝贺的是,作者试图提供数据,证明慢性阻塞性肺病长期病程中静脉血栓栓塞风险增加;然而,由于统计上的局限性,目前对研究结果的分析和讨论似乎受到限制和限制,显然需要进一步的证据来巩固关于COPD患者静脉血栓栓塞风险增加的论点。
总之,越来越多的证据表明,在伴有呼吸困难加重的COPD患者中,急性加重与急性肺栓塞的区别可能高达29% (表1)是指导最佳管理的关键。相比之下,关于COPD患者在长期病程中静脉血栓栓塞事件发生率的数据仍然有限。Børvik的研究et al。[16挪威一项基于人群的大型研究显示,在长期观察期间,COPD患者比非COPD患者的静脉血栓栓塞发生率更高。尽管许多全身性炎症性疾病(如炎症性肠病)和急性感染(如肺炎和尿路感染)已被确认与血栓形成倾向和静脉血栓栓塞风险增加有关[20.],需要进一步的研究来证实和更好地理解系统性炎症对COPD患者心血管共病,特别是静脉血栓栓塞的发展和进展的影响。考虑到心血管事件对COPD预后的影响,应进一步努力解决在特定情况下预防性抗血小板、抗凝和/或抗炎治疗的临床相关问题,以及“炎症性静脉血栓栓塞”发作后抗凝时间的变化。
脚注
支持声明:M. Lankeit得到德国联邦教育和研究部的支持(BMBF 01EO1503)。本文的资金信息已存入FundRef.
利益冲突:披露可以在本文的在线版本旁边找到www.qdcxjkg.com
- 收到了2015年10月10日。
- 接受2015年10月15日。
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