文摘
高敏感肌钙蛋白T (hsTnT)有助于鉴别肺栓塞患者在低风险的不利结果。682年,血压正常的肺栓塞患者我们调查是否优化hsTnT截止值和调整年龄提高病人的识别风险。
总的来说,25例(3.7%)患者有不利30天的结果。老牌hsTnT截止值14 pg·毫升−1保留其预后价值高(或(95% CI) 16.64 (2.24 - -123.74);p = 0.006)相比,33个pg·毫升的截止值−1计算了接受者操作特征分析(7.14 (2.64 - -19.26);p < 0.001)。老年(≥75岁)的病人,一个age-optimised hsTnT截止值45 pg·毫升−1但不是既定的截止值14 pg·毫升−1预测不利的结果。一个年龄调整hsTnT截止值(≥14 pg·毫升−1< 75岁和≥45岁患者pg·毫升−1病人年龄≥75岁)提供添加剂和独立的预后信息的简化肺栓塞严重程度指数(sPESI)和超声心动图(或4.56 (1.30 - -16.01);c指数= 0.77,p = 0.018)。三步方法基于sPESI hsTnT和超声心动图发现16.6%的患者是在更高的风险(12.4%不良结果)。
血压正常的肺栓塞患者的风险评估是提高引进一个年龄调整hsTnT截止值。三步方法帮助不良结果的风险识别病人可能受益于先进的疗法。
文摘
年龄调整hsTnT截止值肺栓塞的危险分层提供添加剂预后信息。http://ow.ly/FmcZl
介绍
由于异质性的急性肺栓塞患者对于疾病的严重程度和预后早期,当前的指导方针(1,2)推荐危险分层中帮助医生治疗的决定。海拔心肌肌钙蛋白T(和我)等离子体浓度显示心肌损伤,可能由于右心室后负荷增加,和相关的风险升高短期并发症和死亡率(3,4]。高灵敏度分析的引入促进了可靠的检测肌钙蛋白浓度低于常规化验的检出限(5,6]。特别是,高敏感肌钙蛋白T (hsTnT)水平低于14 pg·毫升−1(定义为健康参考人口的99的变异系数小于10%)[5)可用于肺栓塞患者在低风险的识别7,8]。然而,大约三分之二的血压正常的急性肺栓塞患者目前hsTnT水平≥14 pg·毫升−1入院时导致低生物标记的特异性和阳性预测值(7]。此外,肌钙蛋白血浆浓度已知受到几个因素的影响,包括年龄、肾功能和释放动力学(9- - - - - -11]。例如,hsTnT水平相当高的病人年龄超过75年(12]。目前,还不知道年龄或症状的持续时间可能会影响在急性肺栓塞hsTnT的预后价值。
在目前的研究中,我们调查是否优化hsTnT截止值和调整年龄可能提供更好的预后价值识别中度风险的肺栓塞患者。此外,我们测试了hsTnT的预后价值是否影响入学前症状的持续时间。
材料和方法
研究对象和研究设计
病人的人口由两个前瞻性多中心研究的人群(派生(7)和验证(8]研究)研究的预后价值hsTnT在血压正常的(90毫米汞柱入院时收缩压>)患者急性肺栓塞。所有网站都遵循着相同的研究协议(详细描述(7,8]和池的在线补充材料)允许病人军团。研究协议是经当地伦理委员会批准,所有参与网站。
30天的临床随访数据可以从所有的患者纳入研究。主要的结果是一个不利的30天的结果定义为肺embolism-related死亡,需要机械通气,心肺复苏术或儿茶酚胺管理(除了多巴胺注入速度≤5µg每分钟每公斤体重)。第二个结果是30天的全因死亡率。死因是独立裁决通过回顾医疗记录和尸检报告(如果执行)由三个贡献的作者(d·吉梅内斯m . Kostrubiec和m . Lankeit)。死是确定为肺embolism-related如果是要么被解剖证实,临床严重的急性肺栓塞后,没有另一种诊断。
实验室参数
静脉血浆样本收集入院时,立即存放在−80°C,批量分析单个解冻后的核心实验室哥廷根大学(德国哥廷根)。心肌肌钙蛋白T的浓度是使用高度敏感的定量测量的电化学发光免疫测定(Elecsys 2010;罗氏诊断,德国曼海姆)。
统计分析
分类变量表示为绝对数量或比例,比较使用确切概率法或卡方测试。连续变量时没有遵循正态分布测试与修改Kolmogorov-Smirnov测试(Lilliefors测试);因此,这些变量表示为中值与相应的四分位范围和使用未配对比较Mann-Whitney紫外线测试。斯皮尔曼等级相关系数是用于测试的统计依赖hsTnT连续变量。接受者操作特征(ROC)曲线分析来确定曲线下的面积(AUC) hsTnT对于研究的结果。Youden-index量化是用来确定最优hsTnT截止值预测研究的结果。比较不同预后表演的hsTnT截止值是由计算敏感性,特异性,阳性预测值,阴性预测值和净重新分类改进新名词根据P描述的方法encinaet al。(13]。二分的预后相关性/二分变量对研究结果是使用单变量逻辑回归分析评估。给出的结果与相应的优势比95%置信区间。测试是否hsTnT的预后价值≥14 pg·毫升−1对主要结果是独立后调整年龄、肾功能和症状出现,同时这些变量都进入到一个多变量模型。hsTnT截止值的预后相关性对研究结果估计使用多变量逻辑回归模型包括单变量的重要预测因子研究端点;值得注意的是,变量用于计算简化的肺栓塞的严重程度指数(sPESI)并不包括在这些模型分别。哈勒尔的C-indexes计算14)是用来评估的添加剂预后价值hsTnT截止值。这种方法也适用于发展中风险评估的最优策略。一个双边的显著性水平α< 0.05定义适当的显示统计学意义。使用SPSS统计分析软件(版本21.0;美国SPSS Inc .,芝加哥,IL)或R(版本2.15.1;统计计算c / o R基础统计和数学研究所Wirtschaftsuniversitat维也纳,奥地利维也纳)。
结果
基线调查结果
共有682名确诊急性肺栓塞患者血压正常的被纳入本研究。其中,156(22.9%)被包含在推导(7在验证()和526年(77.1%)8hsTnT)研究。这项研究的临床基线特征患者所示表1;肺栓塞的诊断程序确认和描述的治疗进行在线补充材料。HsTnT入院时血浆浓度范围从0.0001到3460 pg·毫升−1平均水平的21.2 pg·毫升(IQR 7.5 - -52.8)−1随着年龄的增长及相关(r = 0.317, p < 0.001),肾功能(肾小球滤过率;r =−0.314, p < 0.001)和心率(r = 0.276, p < 0.001)。总的来说,412例(60.4%)患者hsTnT水平高于14的截止值建立pg·毫升−1。所示表1患者,hsTnT≥14 pg·毫升−1年长,更频繁地诊断出患有慢性心力衰竭、慢性肺疾病,肾功能不全,给了更多的晕厥,心动过速,右心室(RV)功能障碍在超声心动图,和一个sPESI [15])≥1。
风险评估的病人cohort-specific hsTnT截止值
在第一次30天,25例(3.7%)患者达到主要结果(不良30天的结果)和29例(4.3%)患者达到二级结果(30天的全因死亡率)。总共有10例死亡直接相关肺栓塞(所有死亡的34.5%;肺embolism-related死亡率1.5%);此外,五个病人死于肺栓塞复发,主要的两个致命的出血,五的癌症,慢性心脏衰竭的三个,三个慢性肺疾病和一个病人肝衰竭和脓毒症,分别。正如预期的那样,患者达到主要或次要结果有明显高于平均水平的hsTnT入院的患者相比有利的30天的临床课程(主要结果:56.4 (33.4 - -100.1)与19.2 (7.3 - -50.1)pg·毫升−1(p < 0.001);二次结果:52.1 (22.1 - -93.9)与19.3 (7.3 - -50.4)pg·毫升−1,p = 0.002)。ROC分析证实hsTnT主要和次要的指标在急性肺栓塞患者血压正常的结果(图1)。hsTnT的预后价值对症状持续时间之前承认是网上所描述的补充材料。HsTnT 33和42个pg·毫升的浓度−1被确定为最优截止值预测不利30天的结果和30天的全因死亡率,分别。然而,使用单变量逻辑回归分析,建立了截止值14 pg·毫升−1与更高的优势比(或16.64,95%可信区间2.24 - -123.74;p = 0.006)为不良30天的结果相比cohort-specific 33 pg·毫升的截止值−1(或7.14,95%可信区间2.64 - -19.26,p < 0.001;表2)。这也证实了缺乏改善预后信息的使用cohort-specific截止值,表示的新名词(表2)。所示表3,除了hsTnT、心动过速、低血压(收缩压90和100毫米汞柱之间录取),缺氧(oxyhaemoglobin饱和度< 90%)、慢性心肺疾病、房车功能障碍在超声心动图和sPESI≥1也确定为单变量预测的不良30天的结果。
年龄调整hsTnT截止值改善风险分层
患者hsTnT水平更高的中位数年龄≥75岁(n = 248)相比,年轻的(< 75年;n = 434)患者(30.53 (13.72 - -67.51)与15.24 (4.90 - -41.74)pg·毫升−1分别;p < 0.001)。在多变量逻辑回归分析,预测价值的hsTnT≥14 pg·毫升−1调整后,仍显著年龄、肾功能不全和症状持续时间(或14.26,95%可信区间1.87 - -108.53;p = 0.010)。通过ROC分析,优化hsTnT截止值12 pg·毫升−1< 75岁患者(AUC 0.76, 95%可信区间0.66 - -0.85;p = 0.002), 45 pg·毫升−1老年病人(AUC 0.74, 95%可信区间0.64 - -0.84;p = 0.005)计算预测的不良30天的结果。重新分类的老年病人使用age-optimised截止值45 pg·毫升−1提供更好的风险预测与建立hsTnT截止值14 pg·毫升−1(NRI 0.18, 95%可信区间0.01 - -0.36;p = 0.041) (表2)。另外,患者年龄< 75岁,age-optimised hsTnT截止12 pg·毫升−130天没有改善预测的不良结果而建立hsTnT截止值14 pg·毫升−1(NRI 0.01, 95% CI 0.07−-0.09;p = 0.873)。
一个年龄调整hsTnT截止值(≥14 pg·毫升−1在病人< 75岁和≥45 pg·毫升−1患者年龄≥75岁)与风险增加8.7倍的主要研究成果(或8.67,95%可信区间2.57 - -29.26;p < 0.001)。重要的是,进入年龄调整hsTnT截止值为一个多变量模型与sPESI房车功能障碍的证据在超声心动图,hsTnT独立和添加剂提供预后信息(或4.56,95%可信区间1.30 - -16.01;p = 0.018, c指数= 0.77),在其他两个变量(c指数= 0.67;表3)。相比之下,包含14个pg·hsTnT截止值的毫升−1(不管病人的年龄)相同的多变量模型没有提供独立的预后信息(或7.11,95%可信区间0.91 - -55.43;p = 0.061)(表3),年龄调整hsTnT截止值也提供了独立和添加剂的预后信息识别患者的风险增加30天的全因死亡率(或3.38,95%可信区间1.33 - -8.58;p = 0.010 c指数= 0.74)(表1年代的在线补充材料)。
使用三步优化风险评估方法
寻求优化的风险评估策略肺栓塞患者血压正常的人,我们测试了一个三步算法(图2)。279名(40.9%)患者的分类为“低风险”(sPESI 0),两个(0.7%)患者有不利30天的结果而不是23(5.7%)的403例患者分为高风险(sPESI≥1;图2)。所示表4,添加hsTnT sPESI添加剂提供预后信息(或6.59,95%可信区间1.93 - -22.44;p = 0.003,特异性68%,c指数0.77)而sPESI≥1人(特异性42%,c指数0.67)。病人可以减少风险的数量从403年到230年(研究人群总数的33.7%和57.1%的患者sPESI≥1);其中,2例(8.7%)达到了主要结果(图2,左侧卧)。值得注意的是,患者sPESI 0和不利的30天的结果(包括所需的儿茶酚胺政府由于血流动力学崩溃)被年龄调整正确的重新分类hsTnT截止值(图2)。
为了确定一组血压正常的患者更高的风险(可能受益于recanalisation疗法,最近的一个试验结果所显示(16]),我们添加了房车功能障碍在超声心动图与第三步算法。值得注意的是,除了房车功能障碍的超声心动图多变量模型没有提供独立的预后信息子群的研究或患者sPESI≥1 (表4)。然而,包括房车功能障碍在超声心动图作为第三步风险评估算法帮助识别一亚组病人(研究人口总数的16.6%),在“intermediate-high风险”(12.4%不良30天的结果;图2)的特异性为84% (表4)。
讨论
hsTnT肺栓塞患者的预后价值
生物标记物的阈值应该是选择根据预期的临床应用。同时参考价值定义“正常”生物标志物浓度(如健康参考人口的99的变异系数< 10%)诊断特别有用,因为他们通常阴性预测价值高,阈值可能需要适应预后使用为了减少假阳性的数量。例如,当一个正常的N终端pro-brain利钠肽水平< 125 pg·毫升−1几乎排除了存在严重心脏衰竭(17),影响预后相关的截止值在血压正常的肺栓塞患者高达600 pg·毫升−1(18]。
心脏肌钙蛋白的预后相关性血压正常的肺栓塞危险分层的继续发展在过去的十年里。肌钙蛋白水平升高作为预测不良的短期课程(3),而等离子体浓度低于阈值的高灵敏度检测(如。14个pg·毫升−1hsTnT)特别有用的识别低风险病人预后评分(5,19,20.]。肌钙蛋白升高血浆浓度的潜在治疗后果最近被证实的肺栓塞溶栓(PEITHO)研究[16]。在这个研究中,中度风险患者肺栓塞,定义为房车功能障碍在超声心动图或计算机断层扫描+肌钙蛋白阳性检测,是随机双盲的方式与tenecteplase或安慰剂治疗(加抗凝双臂)。病人的血栓溶解剂,2.6%达到了主要终点(7天内死亡或血液动力学的失代偿)与5.6%的随机安慰剂;这种效应与相对风险降低56%(或0.44,95%可信区间0.23 - -0.87;p = 0.02)。然而,肌钙蛋白阳性检测阈值没有前瞻性研究中定义和不同的分析(包括高灵敏度分析)是参与所使用的网站。682年呈现多中心研究急性肺栓塞患者血压正常的人,我们可以证明之前验证,建立了截止值14 pg·毫升−1(8)保留其优越的预后价值与“最优”的截止值相比33 pg·毫升−1计算了ROC分析在目前的患者人群。
添加剂预后信息通过使用一个年龄调整hsTnT截止值
年龄调整生物标志物的使用截止值最近在急性肺栓塞,兴趣,几项研究显示,一种改进的年龄调整肺动脉栓塞诊断性能阈值(21]。此外,老年急性肺栓塞患者被认为是风险较高的不利结果,早期强调可靠的风险分层工具的重要性在这个病人群:在PEITHO试验(16≥75岁),患者更频繁地到达主要终点(tenecteplase手臂的4.3%和6.7%而安慰剂)与< 75岁患者(分别为1.7%和5.1%)。相比之下,在目前的队列研究,4.8%的患者年龄≥75岁有不利30天的结果相比,3.0%的患者年龄< 75岁。一个年龄调整hsTnT截止值提供改善预后价值而建立hsTnT截止值14 pg·毫升−1不利的30天的预测结果在老年患者(表2)。
先进的年龄已被证明影响心脏肌钙蛋白的诊断和预后价值在心血管疾病如急性冠脉综合征(9,12]。在目前的多中心队列研究,我们可以显示的使用年龄调整hsTnT截止值(14 pg·毫升−1< 75岁的患者和45 pg·毫升−1年龄≥75岁)的病人表现出良好的预测性能。重要的是,提供的预后信息年龄调整hsTnT截止值是独立和添加剂(或4.62,95%可信区间1.31 - -16.29;p = 0.017, 0.77 c指数)的sPESI和超声心动图(c指数0.67;表3)。计算最优hsTnT截止值45 pg·毫升−1肺栓塞患者年龄≥75年同意hsTnT阈值报告老年病人与其他心血管疾病(9,22),如急性心肌梗塞。
一个三步血压正常的肺栓塞的风险评估方法
为了进一步优化风险评估策略肺栓塞患者血压正常的人,我们开发了一个三步算法(图2)基于sPESI,年龄调整hsTnT截止值和超声心动图房车功能障碍的证据。使用这个三步方法,我们能够识别16.6%的患者风险intermediate-high 12.4%的人达到了主要结果。而超声心动图房车功能障碍的证据有助于进一步分层患者sPESI≥1和hsTnT高于年龄调整截止值在一个“intermediate-high”和一个“intermediate-low”风险组,超声心动图检查患者可能不需要sPESI 0或hsTnT年龄调整截止值以下。这个三步方法支持B的结果卵子et al。(23]表明多维七级风险指数基于(轻度)低血压、心动过速,房车功能障碍在超声心动图和心肌肌钙蛋白升高为中度风险肺栓塞的识别。在目前的病人群体,增加一点“Bova分数”使用年龄调整hsTnT截止值与30天产生不利结果的风险增加1.69倍(95% CI 1.34 - -2.12;p < 0.001)。
结论
老年(≥75岁)的急性肺栓塞患者,一个age-optimised hsTnT截止值45 pg·毫升−1优越的截止值建立14个pg·毫升−1在预测不利的30天的结果。的使用年龄调整hsTnT截止值(≥14 pg毫升−1< 75岁和≥45岁患者pg·毫升−1病人年龄≥75岁)提供预后信息这是添加剂的临床和超声心动图发现。三步方法基于sPESI,年龄调整hsTnT截止值和超声心动图房车功能障碍的证据,可能有助于识别患者不利30天的结果需要监控的风险更高,可能早期再灌注治疗。然而,定义风险intermediate-high肺栓塞患者的最佳治疗策略,进一步标准如个人应该考虑出血风险。
脚注
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
支持声明:这项研究是由德国联邦教育和研究(BMBF 01 eo1003)。作者负责这个刊物的内容。
利益冲突:披露可以找到与本文的在线版本www.qdcxjkg.com
- 收到了2014年9月23日。
- 收到了2014年9月23日。
- 接受2014年11月19日。
- 版权©2015人队