摘要
尽管体力活动被认为是慢性阻塞性肺疾病(COPD)的一个重要治疗目标,但人们对“体力活动”对COPD患者意味着什么以及如何最好地衡量他们的视角知之甚少。我们设计了一个概念框架,指导开发和内容验证的两个患者报告结果(PRO)仪器的身体活动(主动PRO仪器)。
来自四个欧洲国家的116例患者具有不同的人口统计学和COPD表型,参与了三个连续的定性研究(63%男性,年龄平均±sd66±9年,35%全球慢性阻塞性肺疾病倡议III-IV期)。23次访谈和8个焦点小组(n = 54)确定了框架的主要主题和候选项目。39 .认知描述使得项目和说明的清晰度得到了优化。
出现了三个主题,即。慢性阻塞性肺病对体力活动量的影响、体力活动期间所经历的症状以及为促进体力活动而做出的适应。无论国家、人口或疾病特征如何,主题都是相似的。对候选项目的反复评估和改进产生了30个项目的每日召回期和34个项目的7天召回期。
我们的方法第一次从COPD患者的角度提供了对身体活动的全面洞察。主动PRO工具的内容效度是基于经验的项目减少和验证的关键基础。
摘要
概念框架作为前瞻性PRO仪器的基础,从COPD患者的角度评估身体活动http://ow.ly/ytJoS
简介
慢性阻塞性肺疾病(COPD)影响约10%的人,是全球第三大死亡原因[1,2].除了慢性气流限制和肺内一系列病理改变外,肺外后果对疾病进展和不同疾病表型有显著影响[3.].体力活动减少可能引发这些肺外后果,并与合并疾病、(再次)住院以及全因或呼吸道死亡的风险增加有关[4- - - - - -8].
尽管数据缺乏,但显而易见的是,鉴于体育活动问题对慢性阻塞性肺病患者的日常功能有直接影响,体育活动不仅对临床医生,而且对他们来说也是一个重要的结果。例如,大型跨国公司Perception(慢性阻塞性肺疾病加重的感知)研究对1000名>患者进行了电话采访,发现除了呼吸短促(78%)外,COPD患者最常抱怨的是他们因疾病而无法完成他们喜欢的活动[9].因此,身体活动的改善可能被视为一个重要的以患者为中心的治疗靶点,用于药物和非药物干预。
美国食品和药物管理局(FDA)提出的患者报告结果(PRO)仪器开发指南明确指出,PRO仪器应基于一个概念框架[10].欧洲药品管理局(EMA)将PRO定义为"由患者直接评估的任何结果,并基于患者对疾病及其治疗的认识" [11].概念性框架以明确的方式界定所调查的专业评估概念,并将专业评估仪器测量的概念以图表的形式显示出来,图示主要概念、领域和/或子领域之间的关系,由此可得出项目及其得分[10,12].在缺乏这样一个框架的情况下,PRO究竟衡量什么是值得怀疑的,这也会对标签声明产生影响。因此,PRO工具应经过深思熟虑和规划,严格开发,并具有良好的内容效度,证明PRO工具的项目和领域相对于预期的测量概念、人群和用途是适当和全面的[10,13,14].整个过程应该由来自患者的直接信息引导,使用适当的定性研究方法。
迄今为止,已经发表了许多关于身体活动或相关概念的自我报告文书。然而,最近的系统综述强调,由于缺乏支撑项目的概念框架,它们的内容和用于COPD患者的有效性值得怀疑[15,16].临床医生和研究人员经常引用Caspersenet al。[17,即“由骨骼肌产生的任何身体运动都会导致超过静息能量的消耗”。虽然这一定义有其价值,因为它反映了身体活动在维持健康方面的一个关键方面,但很明显,这一定义并没有涵盖COPD患者认为相关的概念的所有方面或“领域”。一项专门寻找身体活动概念性框架的系统审查未能找到任何可指导开发新的身体活动专业工具的有用框架[18].因此,创新药物计划的主动性项目旨在设计一个概念性框架,支持主动性PRO仪器的项目生成和内容验证过程,以从COPD患者的角度捕捉身体活动[19].
方法
根据国际药物经济学和结果研究学会(ISPOR)关于建立新设计PRO仪器的内容效度的建议[13,14],采用定性研究方法完成三个步骤:1)引出关键主题,为概念框架提供信息;2)指导项目开发过程;3)评估患者对主动性PRO器械草案的理解情况。报告的方法及结果均符合报告定性研究的综合准则指引[20.].
设计
第1步采用接地理论方法[21- - - - - -23].对代表COPD广谱的患者进行半结构化、一对一的访谈和焦点小组,以揭示他们的“生活经历”或身体活动的详细记录。访谈提供了有关个人经历的深入信息,而焦点小组则允许参与者比较自己的经历,并引用他人的话作为线索来表达自己的观点。20.].核心问题的例子包括:体育活动对你意味着什么?你在你的活动中经历过限制吗?如果有,这些是什么?
步骤2将参与步骤1的患者引用的内容分析与专家输入和广泛的文献搜索相结合[15,16,24,25]为主动PRO仪器创建项目、响应选项和召回期。
第3步包括对最初衍生项目的认知描述和针对被调查者在完成PRO仪器时使用的心理过程的指示(即。理解、检索、判断和反应)[26,27].他们运用了“大声思考”和探索技术,让患者在执行任务时说出脑海中的任何单词[28].你能用自己的话解释一下这个问题对你的意义吗?当你读到这个问题的时候,你在想什么?这些回答选项对你来说有意义吗?根据你自己的体育锻炼经验,这个问题是否与你相关?
采样和设置
在每一步中,我们从四个不同的国家招募了不同地理特征和护理环境的患者(即。荷兰、英国、比利时和希腊),采用以下纳入标准:年龄≥40岁,医生诊断为慢性阻塞性肺病,能流利使用当地语言,愿意并能够提供书面知情同意。排除标准为:年龄<40岁,住院患者(疗养院或精神病院),有痴呆或其他精神障碍记录的患者,姑息治疗的患者,或有严重共病的患者,在医生看来,这些患者很难捕捉到针对慢性阻塞性肺病的具体身体活动方面(如。截肢和晚期心力衰竭)。
为了捕捉COPD疾病的异质性并保证样本的代表性,在2009年欧洲呼吸学会大会期间召开了一个多学科专家小组,以确定关键的人口统计学、临床和社会心理表型标准及其测量方法,以及满足每种标准的建议患者配额(188bet官网地址表1).商定的测量方法详见别处[29,30.].
理论抽样的主要特征是年龄(至少30%年龄<60岁)、性别(至少40%为女性)和全球慢性阻塞性肺疾病倡议(GOLD) II和III严重分级患者的60 - 70% [31],因为这些患者更有可能参与实施前瞻性PRO仪器的未来药物开发研究。确定了符合条件的患者通过在病人组织的网站上发帖,筛选二级或三级保健医院的数据库,以及通过全科医生的初级保健网络。
制定面试指南,培训面试官
所有三个步骤的访谈指南都是基于定性研究文献、专家输入和试点测试以迭代的方式制定的。没有直接参与患者护理的采访者由两位经验丰富的定性研究人员进行了为期四天的非连续培训,包括角色扮演、与自愿患者的亲身实践以及试点访谈的反馈。
道德
该计划的伦理委员会及病人输入平台[32]和参与中心的研究伦理委员会批准了该议定书。
转录和翻译
面试是由面试官录音并逐字记录下来的。所有可能导致识别参与者身份的因素已被删除(如。名字和地点)。考虑到该项目的跨国背景,在数据分析之前,抄本由一家经过认证的翻译公司根据既定的指导方针翻译成英语[33].翻译要经过检查,以确保没有细微差别或有意义的引用被丢失或更改。概念框架和相应的项目是用英语设计的,但在每一轮认知汇报之前翻译成研究语言。最终的商品清单有英语、荷兰语(荷兰语和比利时语)和希腊语。
统计分析
SAS(版本9.3;SAS研究所公司,Cary, NC, USA)用于描述性地总结样本特征。计算机程序Atlas。Ti版本6.0 (www.atlasti.com/index.html)便于定性数据分析。
第一步:引出关键主题,为概念框架提供信息
一对一的抄本首先被单独阅读,标记涉及体育活动的文本片段,并设计一个编码词典的草案。与团队讨论了提议的代码,之后商定的编码字典被编入地图集。ti的软件。在14天的时间内,由成对的团队成员对所有面试进行第一轮编码,然后使用稍微修改过的编码字典进行第二轮编码。类似的逐步方法被用于分析焦点小组。达到饱和的代码被分类为有意义的主题,代表了体育活动概念的不同方面(即。大多数患者所关注的话题,并得到大量引用的支持)。与整个团队(面试官和非面试官)的定期会议被安排,以避免解释偏见。讨论结果,直到就概念框架达成协商一致意见为止。该框架随后获得项目联盟成员、顾问委员会、伦理委员会和患者输入平台的认可[32].
步骤2:项目开发过程
在概念框架中所描述的主题的指导下,参与者从访谈和焦点小组中“引用”的内容被用于形成项目的措辞,随后进行了起草、审查、修改、重新审查和达成一致意见的顺序。虽然定性数据构成了决策的基础,但研究小组也参考了可能的应对方案、最佳回忆期和现有自我报告工具中使用的项目措辞的证据[15,16,24,25].对最初一套项目草案所作的订正记录在项目跟踪矩阵中。
第三步:评估患者对前瞻性PRO器械草案的理解程度
在认知汇报过程中,每位面试官对措辞、说明和回答选项的清晰度所做的评论被归纳为以下几类:1)对说明的理解不正确;2)被调查者不理解条目,需要举例说明;3)受访者在回答选项上遇到了困难。在第一轮汇报后,对英文版项目集进行了修订,纳入了至少两名与会者的所有意见。在完成翻译之前,由三名母语为英语的患者对更新版本进行汇报,然后在每个国家进行新一轮汇报。在第二轮汇报中,与团队成员和专家进行了反复讨论,直到最终项目清单得到所有联盟伙伴的批准和认可。利用在线计算器,Flesch-Kincaid公式评估项目列表的可读性[34].阅读容易程度用0-100分来表示,得分越高表示可读性越好。13 - 15岁的学生很容易理解60 - 70分,而小于30分的大学毕业生最容易理解。年级水平也被估计,例如,8年级的阅读水平相当于英国或美国13-14岁学生的平均8年级教育水平[35].
结果
23次一对一访谈,8个焦点小组54例患者和39例汇报(总样本n = 116, 63%男性,年龄平均±sd66±9年,35% GOLD III-IV期表1).额外的表型特征在表1.
第一步:引出关键主题,为概念框架提供信息
图1代表了三个核心主题和它们各自的子主题,直接反映了患者的身体活动体验,即。“体力活动量”(他们做什么活动)、“体力活动时的症状”(他们做这些活动时的感觉如何)以及“对身体适应的需要”(他们如何进行这些活动)(图1).首先受影响的活动是爬楼梯和走路(先是“上坡”,然后是在平地上)。然而,患者报告说,随着疾病的进展,几乎所有日常生活的体力活动都受到影响,如搬运物品、家庭活动,最终影响穿衣或洗澡等自我护理活动。当进行体力活动时,患者还会注意到呼吸困难、体力衰竭、疲劳或缺乏力量等症状。一些患者还出现了腿部问题(包括腿部疲劳)。患者注意到好日子和坏日子的变化,报告症状是不可预测的,并随着时间的推移逐渐恶化。患者通过调整节奏或放慢运动速度,中断活动休息恢复,或允许更长的休养期来调整他们的身体活动。有些病人也使用辅助工具(如。辊子或电动自行车),以促进身体活动,但随着时间的推移,许多活动需要放弃,因为患者不再能够进行这些活动。如返回箭头所示,活动量减少、活动相关症状和身体适应机制都是相互关联的。表2显示了哪些主题被提及最频繁和表3给出支持主题及其相互关系的引用例子。
外部因素,如潮湿空气、极端温度和与疾病有关的因素,包括合并疾病(如。背痛)和慢性阻塞性肺病的加重,可能会加重体力活动的问题。作为活动相关问题的情感或社会后果,一些患者报告感到悲伤、沮丧、依赖或孤立,家庭成员/朋友/其他人不理解他们不能再做他们过去做的事情,而其他患者在进行活动时得到了实际帮助。虽然这些影响因素和后果很重要,但它们并没有直接抓住体育活动的概念。因此,它们不被认为是概念框架的一部分。
无论国家、性别、年龄和黄金阶段,主题都非常相似。这说明,体育活动可能是一个普遍适用的概念,与大多数COPD患者相关,患者使用一种共同的语言来谈论体育活动(表2).活动“循环”表示一个异常。荷兰和比利时的患者在较低程度上注意到骑行能力下降,而英国和希腊的患者没有提到这项活动,因此这项活动不适合作为候选项目。尽管所有患者在上坡时都注意到了问题,但认知问询显示,“上坡”的含义在不同国家有所不同(如。一个小斜坡与一座陡峭的小山)。因此,根据这一观察,该项目必须措辞谨慎,以便“上坡”无论地理位置如何都具有相同的含义。
步骤2:项目开发过程
在2010年8月到11月之间起草了不同版本的题库。首先,从所有成绩单和现有文书中提取了1466个候选条目,并将(表2) [15,16].团队仔细审查了每个候选项目的资格,结果清单减少到951个项目,随后在第二次筛选后进一步减少到448个。删除引用的原因是:1)没有捕捉到主题和副主题(如。涉及决定因素、后果或过去经历的项目,“我过去走得快多了”,“当我不得不停下来喘口气时,我感到尴尬”);2)模糊的表述(“我必须变得更冷静”,“当我想要走得更快的时候,这不起作用”);3)内容非常具体的项目(“我不能再去XX或YY城市了”);4)引用相关但不同的概念(如。对能力的信念或感知,而不是实际的身体活动如。“我想我能走5公里”)。接下来,在每个主题中,引用相似的词被分组。例如,“呼吸困难”这个话题包含了归类为“呼吸困难”、“喘不过气来”或“喘气”的引语。另一个关于减少量的例子:“很难”、“我有问题”、“我不能”。分组项目被迭代地重新审查,并将变化记录在详细的表格中,直到30个项目用于每日评估,34个项目用于7天临床访问评估,准备进行认知任务汇报。最终决定的措辞是基于引用相似的措辞的数量,阅读的便利性,并与财团和顾问委员会广泛讨论。
考虑到回忆周期,我们设计了两种不同版本的PRO仪器来测量与PA相关的经验,即。每日病人日记和7天回忆门诊访问版本。接受采访的患者注意到,他们每天能做的活动量和身体活动时所经历的症状水平有很大的波动。这就需要各种适应机制来克服它们的局限性。例如,患者提到有一天在走路时感到非常喘不过气来,而在其他日子他们可以走得更久而不感到喘不过气来或不需要很多休息。此外,在征求患者对回忆周期的意见时,许多人建议开发一种仪器,需要在每天结束时完成。这些患者生成的数据证明了开发一个PRO仪器来记录COPD患者1天回忆期的身体活动经历。
然而,并非所有对患者重要的活动都是每天进行的,如家务或休闲活动,有些活动倾向于遵循每周循环(如。周五打扫房子,周二拜访朋友,等。).此外,一些适应也指较长的时间,如恢复所需的时间,或正式规定的锻炼。此外,许多患者指出,除了每天的变化外,还存在较长时间的波动,并区分了较好和较坏的时间段。例如,一些患者在因病情加重住院(如。他们可以减少活动,并在活动时经历明显的呼吸困难和疲劳),恢复期(缓慢地再次进行一些活动),或康复对他们的身体活动水平的影响(如。学习新的适应方法,以便在不增加症状的情况下最大化他们的身体活动水平)。这些患者驱动的信息证明了PRO的开发能够在更长的时间内捕获这些变化。不可否认,患者对最佳回忆期有不同的看法。这与已发表的证据一致,强调没有“一刀切的方法”[24,并且回忆期的适当长度在很大程度上取决于所研究的概念。对于波动现象,如症状或日常生活活动,建议不要使用超过7天的回忆期,这说明我们选择7天的临床访问PRO仪器的回忆期是合理的[24].
根据专家意见和对现有文献的批判性分析,探讨了不同的应对方案。根据循证建议[25],研究小组决定使用李克特五分制量表,反映身体活动量逐渐减少,在身体活动中所经历的症状增加,在身体活动中对适应的需求增加。
第三步:评估患者对主动性PRO文书草案的理解程度
在将项目列表翻译成研究语言后,在2010年12月和2011年1月进行了第一轮认知汇报(n = 14)。
患者建议在导言中进一步澄清体育活动的概念。此外,有些术语难以理解,需要改写为更便于用户使用的术语。此外,一些反应选项的区别性不足(如。提到几乎相同程度的强度)和修订应对办法的建议。有些项目还需要“不适用”选项(如。如果患者没有楼梯,他们应该可以把有关爬楼梯的问题留空)。分析和修改继续进行,直到团队内部达成共识。
第二轮情况介绍期间的主要评论(n = 22)涉及答复备选方案:有些项目引起了是/否的回答,需要重新措词,以便适用于五点答复备选方案。有人建议对步行项目的回答选项作进一步修改。大多数患者认为每天和7天的回忆期是合适的。整合和讨论患者的建议,直到对两个版本的PRO的最终项目清单达成共识(图1).Flesch Reading Ease在日常阅读项目中为81,在门诊访问项目中为86,与8 - 9岁儿童的阅读水平相对应,表明受教育程度和/或文化水平很低的患者很容易理解这些项目。
讨论
基于患者的直接输入,我们设计了一个创新的概念框架,从患者的体验中理解身体活动的体验。这为生成两个PRO工具的项目提供了必要的概念基础,以测量COPD患者的身体活动。尽管在我们的定性研究开始时,还没有ISPOR关于建立内容效度的指南,但我们成功地严格遵守了证明新设计PRO仪器的内容效度所需的所有方法学要求[13,14].学术界、欧洲制药工业联合会和协会合作伙伴、患者和专业组织以及一家中小型企业的共同努力使这项劳动密集型工作成为可能。
到目前为止,很少有针对慢性阻塞性肺病患者的定性研究,而且几乎只关注慢性疾病患者的生活或症状经历[36,37].然而,仔细观察所讨论的主题,很明显,患者还抱怨执行日常活动的能力下降,活跃时的症状负担,以及身体活动减少的社会和情感后果。与我们的定性研究相比,这些研究都没有特别关注体育活动的讨论指南。这可能在一定程度上解释了为什么适应性在我们的定性研究中成为一个突出的主题,同时还包括身体活动水平和运动时所经历的症状。
有趣的是,无论人口统计学特征、疾病严重程度或原籍国如何,患者都有类似的经历,这表明体育活动很可能是一个与大多数COPD患者相关的普遍概念。诚然,尽管我们定性研究的大样本量、广泛的表型和多国性质是我们工作的主要优势,但我们不知道其他国家或大陆的患者是否有类似的经历。然而,关于一个相关概念的美国患者的焦点小组未发表的数据(即。身体活动的限制)产生了类似的主题,加强了我们对这个概念的可推广性的信念。此外,来自该项目患者输入平台的国际成员以及参与顾问委员会的临床专家都赞同这些首要主题和项目的相关性。项目列表的可读性非常好,这通常不会在其他自我报告工具中进行评估,这保证了极低文化水平的患者也能够完成主动性PRO工具。未来的步骤包括定量工作,以确定概念框架,建立概念模型,选择最适当的项目和进一步验证。这将按照PRO仪器开发的现有指导方针进行。由于商品清单目前只有英国的英文版本,比利时和荷兰的荷兰语版本,希腊的希腊文版本,所以在商品选择过程完成后,计划为>50种语言提供具有文化敏感性的翻译版本。该联盟还将参与与监管机构(FDA和EMA)的讨论,以确保前瞻性工具满足所有标准,纳入未来的药理和非药理干预有效性声明。
总之,我们的定性研究有助于从患者的角度理解体育活动的体验。概念框架的设计和生成捕获相关主题的项目和文档内容有效性的方法的严谨性将很可能在PRO工具中衍生出来,这是第一次能够充分捕获这一重要概念。
致谢
我们要感谢主动联盟成员对这项工作的突出贡献。主动联盟合作者如下。Caterina Brindicci和Tim Higenbottam (Chiesi Farmaceutici s.a.,帕尔马,意大利);Thierry Troosters, Fabienne Dobbels和Marc Decramer(比利时鲁汶Katholieke大学);Margaret Tabberer (GlaxoSmithKline,布伦特福德,英国);Roberto A Rabinovich和William MacNee(爱丁堡大学,爱丁堡,英国);Ioannis Vogiatzis(胸腔研究基金会,雅典,希腊);Michael Polkey和Nick Hopkinson(英国伦敦皇家布朗普顿和哈里菲尔德NHS基金会);朱迪斯·加西亚-艾默里奇(西班牙巴塞罗那市医学研究所);Milo Puhan和Anja Frei (Universität Zürich,苏黎世,瑞士); Thys van der Molen and Corina de Jong (University Medical Center, Groningen, the Netherlands); Pim de Boer (Lung Foundation Netherlands, Amersfoort, the Netherlands); Ian Jarrod (British Lung Foundation, London, UK); Paul McBride (Choice Healthcare Solution, London, UK); Nadia Kamel (European Respiratory Society, Brussels, Belgium); Katja Rudell and Frederick J. Wilson (Pfizer, Walton Oaks, UK); Nathalie Ivanoff (Almirall, Barcelona, Spain); Karoly Kulich and Alistair Glendenning (Novartis, Basel, Switzerland); Niklas X. Karlsson and Solange Corriol-Rohou (AstraZeneca AB, Mölndal, Sweden); Enkeleida Nikai (UCB, Brussels, Belgium); and Damijan Erzen (Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany).
脚注
编辑评论见1110页.
支持声明:本研究由创新药物倡议联合项目(IMI-JU)积极项目(GA#115011)资助。
利益冲突:可以在本文的在线版本中找到相关信息www.qdcxjkg.com
- 收到了2014年1月7日。
- 接受2014年6月15日。
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