以人群为基础的流行病学研究强烈暗示阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)作为心血管发病率和死亡率的独立危险因素(1- - - - - -7]。最后证明了阻塞性睡眠呼吸暂停综合症和过早心血管疾病之间的因果关系,关系的真正力量,将取决于大的结果,设计良好的随机对照试验的治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,其中一些正在进行(8]。同时有相当大的兴趣,各种机械的通路,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症可能导致心血管疾病/事件。更清楚的了解这些途径可能会实际治疗对降低心血管风险在未来在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症人群。设备(如持续气道正压(CPAP)和下颌定位装置是有效的治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,但现实是,他们发现不可接受的或很少使用许多阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的病人,尤其是那些轻微症状。其他治疗方法专门针对减轻心血管风险的患者可能需要,这将需要一个明确的主导机制的理解增加心血管疾病和/或心血管事件在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。
系统性高血压是心血管疾病最重要的危险因素。现在有强有力的证据来自随机对照试验的CPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,睡眠呼吸暂停是负责夜间和白天的血压的增加,尽管到什么程度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症临床高血压是原因不太确定。虽然早期从社区横截面数据研究发现阻塞性睡眠呼吸暂停综合症之间的相对强劲的独立协会和普遍的高血压9- - - - - -11),纵向研究的结果研究阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的角色发展的新的高血压就不那么令人信服。一些研究显示高血压(一个独立的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症和事件之间的联系12,13),而其他人则没有(14,15]。CPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的同时,随机对照试验显示只有相对较小的降低血压(∼2 - 4毫米汞柱),治疗效果是阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者有无高血压[之间非常相似16- - - - - -19]。然而,血压上升归因于阻塞性睡眠呼吸暂停综合症可能增加主要心血管事件的风险∼7% (20.),这是一个重大的公共卫生问题,当一个人认为阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的患病率相对较高和不断上升的社区(21),和大多数疾病目前确诊。
呼吸暂停和hypopnoea事件是紧随其后的是睡眠中突然觉醒和瞬态呼吸增强。这些变化导致急性阻塞性睡眠呼吸暂停患者的血压在夜间激增但他们也引起许多持久,相互关联的神经生理学和生物化学变化22,23),改变中枢神经控制血压,增加外周动脉平滑肌的语气,这样在白天血压水平也增加了。压力反射敏感性降低,增加化学感受器敏感性结合增加血压设定值,增加背景动脉交感神经活动(24]。循环的血管收缩剂肽水平,如endothelin-1和血管紧张素ⅱ,增加循环一氧化氮的水平,一个强有力的血管舒张,却降低了。血管内皮功能障碍也可能有助于增加平滑肌血管张力(25]。活性氧(26],endothelin-1和血管紧张素ⅱ可能发挥关键作用在调节气压,化学反射通路和增加交感流出(27]。
期间有许多急性病理生理活动周期性睡眠呼吸暂停/ hypopnoea可能导致这些变化。最容易想到的两个人类睡眠期间最容易测量的研究,一直受到动物实验是间歇性缺氧和睡眠唤醒/碎片。然而,呼吸暂停/ hypopnoea-arousal周期的其他组件,如间歇性血碳酸过多症,胸内负压波动大以及可能的程度post-arousal re-oxygenation和低碳酸血,也可以改变压力感受器,化学感受器和内皮功能。似乎还打鼾振动可以造成直接伤害到颈动脉(28),这意味着post-apnoeic鼾声或不屑本身可能会有可能影响颈动脉气压,化学感受器的功能(29日]。
知道哪些机制(s)主要负责提高血压在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症可能直接临床效用。逆转的呼吸暂停和CPAP或减肥是最好的“全能的”治疗,但这些治疗方法常常失败,因为贫困病人的依从性。如果间歇性缺氧的主导机制补充氧可以在选择一个有用的替代治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症病例(如。那些药物抗高血压)。相反,如果微觉醒,周期性的血碳酸过多症/低碳酸血和机械现象(如。大胸内负压波动或打鼾振动)更强的司机血压的变化,需要替代方法。
动物实验曾试图解决其中的一些问题。啮齿动物实验表明,间歇性缺氧可能引起持续的高血压在几天,几周,主要由交感神经系统活动的upregulation [30.,一直在帮助描述分子机制负责这个27]。最近,大量的海拔在日间和夜间血压已被证明在人类实验夜间间歇性缺氧(2周后31日]。以前,一只狗模型显示,1 - 3个月的重复在睡眠时上气道阻塞增加夜间和日间血压而重复tone-induced微觉醒导致海拔仅在夜间血压(32]。
在这个问题的欧洲呼吸杂志Tkacovaet al。(33]报告横截面的发现在∼12 000例阻塞性睡眠呼吸暂停综合症和高血压(70%的男性)参加一个睡眠诊所诊断疑似阻塞性睡眠呼吸暂停综合症24睡眠中心从六个欧洲国家和以色列在2007年和2013年之间。这是第一个报告来自欧洲大型数据库(ESADA)队列研究睡眠呼吸暂停成立于2005年,作为欧盟的合作B26科技(成本)行动计划。泛欧参与和最大化确保大样本大小,一个务实的方法用于设置ESADA研究等,实验室能够保持他们的睡眠研究记录和评分的首选模式。作者报告一个强大的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症和医生诊断高血压的病人报告之间的联系(无论药物处方)在控制了已知或可能的混杂因素,即。年龄、性别、体重指数、颈围、2型糖尿病、dyslipidaemia和以前吸烟。高血压的几率比上四分位数的呼吸暂停/ hypopnoea指数(AHI≥39)相比,最低四分位数(AHI < 6)为1.51 (95% CI 1.31 - -1.73;p < 0.0001的趋势。在四个四分位数)。发现了类似的强,独立协会之间的血氧饱和度下降指数(ODI)(由实验室为≥3%或≥4%)和高血压。敏感性分析考察AHI之间的关系和ODI使用更严格的高血压的定义(即。高血压被认为是目前只有患者降压药物)产生相似的结果。这部分的研究结果明确并添加到越来越多的证据暗示阻塞性睡眠呼吸暂停综合症是高血压的一个原因。这项研究的特定力量大样本大小,已从欧洲不同种族和社会文化背景。
研究者试图使用他们的数据来探讨OSA-associated高血压的可能机制。当你好和ODI同时进入了多元逻辑回归模型发现只剩下ODI高血压流行的预测。你好没有提供独立的预测价值和被拒绝的模型。他们得出的结论是,海外开发实际考虑,因此,是评估的首选方法OSA-related高血压和心血管疾病的风险。事实上,如果这个结果事件的纵向研究也证实了高血压和心血管疾病ESADA队列,它很可能使常规筛查睡眠研究简化,成本降低。研究人员推测,根据他们的数据,间歇性缺氧可能是主导因素在高血压的发展在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,而不是其他病理生理机制与阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(如。睡眠破碎和间歇性血碳酸过多症)。问题的解释是,AHI涉及人工评分的测谎仪或多导睡眠图录音可以高度变量之间和内部观察者,而海外开发,使用专有软件计算,非常可再生的。因此,思考着是否ODI与高血压之间的强关系显示相关方法论的差异,而不是Tkacovaet al。(33]表明,高血压,血氧饱和度下降是一个更强的司机比其他障碍的病理生理特点在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。各种各样的睡眠研究记录技术和AHI ESADA网站(具体评分方法的T的补充材料kacovaet al。(33)增加了这种担忧。而使作者进行大样本大小数量的敏感性分析来考虑这些方法论问题,除非非常仔细地记录和评分方法标准化,AHI仍然是一个高度变量指标和限制这类分析的价值。
多个研究使用实验间歇性缺氧持续数天甚至数周的时间在动物模型中,现在在人类身上,展示了持续在二级增高血压。这些急性概念验证试验和检验的各种后续研究血压变化的生化相关理论在这些模型添加的信任,间歇性缺氧中扮演一个重要的角色在OSA-associated高血压。然而,它必须被铭记,间歇性缺氧也碎片睡眠和睡眠破碎的程度,稀释的严重程度无关,与高血压有关在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症34]。最后,添加燃料争论它已被证明在最近的一次三方12周随机试验比较氧气和CPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症与生活方式的建议即。对照组),CPAP降低血压而氧气没有(35]。
进一步的研究需要完全解开的途径和机制阻塞性睡眠呼吸暂停患者的血压增加。因为它非常大的规模,ESADA协作可以为这努力做出重大贡献。例如,它可能有足够的受试者进行病例对照研究,比较阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的病人之间的血压有明显的睡眠破碎但没有血氧饱和度下降与相同的AHI和觉醒指数但患者血氧饱和度下降,或阻塞性睡眠呼吸暂停综合症组之间匹配AHI与不同程度的血氧饱和度下降但睡眠破碎。
脚注
利益冲突:披露可以找到与本文的在线版本www.qdcxjkg.com
- 收到了2014年7月16日。
- 接受2014年7月16日。
- ©2014人队