摘要
目前的指导方针建议在终期下测量肺动脉楔压(PAWP)。但是,这项建议们不普遍遵循,并且可能不会在生理上适当。我们调查了终端呼气性PAWP在预先进行肺动脉高压患者的评价中的表现。
329自发性呼吸呼吸患者接受右心导管术后重新开始归类为具有基于标准化临床标准的预先培养,毛细血管或混合表型。审查描图以比较整个呼吸循环中的PAWP终端呼气的PAWP;这些值与临床分类相关。确定了PAWP大型呼吸变异的预测因子。
29%的毛细血管前表型受试者出现呼气末PAWP升高(>15 mmHg)。呼气末PAWP升高与正常之间在人口统计学或临床史上没有差异。呼气末PAWP升高的患者右心房压力和呼吸相PAWP变化较大。在所有受试者中,PAWP的呼吸相变化幅度与体重指数和左室舒张末期压呼吸相变化呈正相关。
普遍比例的普通肺动脉高压患者有末期呼气的PAWP> 15mmHg。自发的阳性末端呼气的胸腔压力可能有贡献;在这些情况下,在整个呼吸中平均的PAWP可能是更准确的测量。
摘要
严格使用末端呼气的肺动脉楔压,导致肺静脉高血压的诊断http:///wly/vnhmj.
介绍
肺癌肺动脉高压定义为右心导管,作为平均肺动脉压(MPAP)≥25mmHg和肺动脉楔压(PAWP)≤15mmHg[1].该定义适用于与肺脉管系统中的异常相关的异质障碍组,限制血液流动并导致右心力衰竭。世界卫生组织(世卫组织)1组肺动脉高压(PAH)描述了肺动脉疾病(第2组),呼吸道疾病(第3组)或慢性肺栓塞(第4组),但具有特发性的人或由遗传易感性,先天性心脏病,结缔组织疾病,门静脉高压或药物/毒素引起的,或者导致其他原因[2].将毛细血腺肺动脉高压(组1,3和4)与毛细血管后或肺静脉高血压特征至关重要,并且需要精确测量PAWP,以及患有PAH和肺静脉高血压的危险因素的患者。
适当测量PAWP需要仔细考虑呼吸周期内的通气模式和时机。不同呼吸阶段的差异可能是深远的,并造成测量难题和观察者之间的差异[3.].在20世纪40年代初始使用Cournand导管时,在整个呼吸周期中将右心压记录为平均值[4.那5.];这种做法一直延续到20世纪50年代和60年代[6.那7.].相反,目前的共识陈述建议在呼气结束时测量PAWP [8.].然而,这项建议尚未普遍应用。在许多导管实验室和重症监护单元中,据报道,跨多次呼吸周期的计算机软件确定的平均值[9.-11.].在自发性呼吸患者中,这导致了低于在最终呼气时测量的盗版的文件[12.].这种做法可能导致肺部静脉高血压的个体错误分类,尽管它不确定终端到期PAWP代表最具生理方法。已经提出了直接测量左心室舒张压(LVEDP)以提供更准确的评估[13.].然而,在LVEDP上的呼吸相关的静脉内压力偏移的影响尚未得到很好的描述。
我们进行了这项研究,以检查卑鄙的表现与末期呼气的PAWP在评估前肺动脉高压,使用临床表征作为比较标准。
方法
该研究由合作伙伴人类研究委员会批准,Massachusetts综合医院(波士顿,MA,USA)的机构审查委员会批准。所有包括的患者在2010年3月1日至2011年12月31日在Massachusetts综合院医院发生了右心导管,在最终导管报告中具有预先培养的肺动脉高压(MPAP≥25mmHg和Pawp≤15mmHg)。我们在该实验室的经验一直是血液动力值作为呼吸周期的手段的报告,因此选择了我们的标准,以允许鉴定“有争议的”盗版患者;≤15mmHg作为呼吸意味着>最终呼气时> 15mmHg。在经历多个导管逐渐发生的那些中,包括单个导管率,如果用Vasorevitivity测试进行,或者如果不是,那么如果不是最近的话,则选择。患者在导尿中接受侵入性或非侵入性正压通气或连续正气道压力(CPAP)的患者被排除在外。
血液动力学测量
进行单独审查导管划分序列以验证MPAP和PAVP作为呼吸周期的平均值(PAWPmrc)适合包涵式。从这一点,Pawpmrc和终端到期的PAWP是独立于该研究的记录的盗版。包涵体,PAWPmrc必须≤15mmhg。排除了血液动力学描记不明的研究被排除在外。从导管报告中,记录了右心压(RAP),心输出和肺血管抗性(PVR)。在包括患者的临床表征之前进行所有血液动力学测量。导管实验室的零参考水平是中间腋线。
如果进行,则从导管报告中记录LVEDP。对于在适当的范围内(0-40 mmHg)可用左心室示踪的研究,同样地复查示踪,独立记录呼气末LVEDP,并作为呼吸周期平均值(LVEDP)mrc);定义为保存的跟踪中最高和最低LVEDP的平均值。
临床描述
回顾每位受试者的置管报告和医疗记录,以确定年龄、性别、体重指数(BMI)和相关心肺史。从医疗记录和摘要中,记录了以下情况的任何临床病史:世卫组织1组PAH病因;充血性心力衰竭(CHF);阻塞性肺病(不包括哮喘);限制性肺疾病;慢性血栓栓塞性肺动脉高压;阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA);糖尿病;冠状动脉疾病;和高血压。 Patients with PAH could be newly diagnosed or already on treatment at the time of catheterisation. Current echocardiography findings, if performed within 1 year prior to or 1 month following catheterisation, were recorded to include evidence of systolic dysfunction, diastolic dysfunction (left ventricular hypertrophy or Doppler evidence of impaired relaxation), aortic or mitral valvular disease (regurgitation, stenosis or replacement) and right ventricular abnormalities (hypertrophy, hypokinesis or dilation). Left atrial size was reported, with left atrial enlargement defined as a diameter >40 mm.
临床和超声心动图数据用于将患者分类为具有预先培养的(分离的患者1pah,Cteph,阻塞性肺病或限制性肺病),毛细血管(分离的临床诊断)超声心动图上的CHF或收缩,舒张或瓣膜功能障碍)或混合表型。没有特异性预先或毛细血管表型的那些分开对。具体的表型分类标准如图所示表1。
统计分析
对于所有科目,据报道的PAWP,终端到期PAWP和PAWP之间的协议mrc对我们机构的报告实践进行评估。采用方差分析、Wilcoxon秩和和卡方检验,比较毛细血管前、毛细血管后和混合表型组的临床和血流动力学参数,以评价我们的算法与血流动力学结果的一致性。在毛细血管前表型的患者中,计算呼气末PAWP >15 mmHg的发生率。毛细血管前组分为呼气末PAWP >15 mmHg组与≤15mmhg。使用T检验,Wilcoxon等级测试或适当的Chi平方测试在组之间进行血液动力学和临床特征。P值为0.05用于评估显着性。
对于所有受试者,使用T检验或Pearson相关系数评估与PAWP呼吸变异幅度相关的变量。多变量线性回归建模用于估算Pawp呼吸变异和协变量之间的关联,包括年龄,性别,BMI,阻塞性肺病,限制性肺病,CHF和OSA。对于与可解释的左心室描绘相关的导管抑制,LVEDP呼吸变异的幅度也与PAWP呼吸变异相关,并且通过Bland-Altman分析描述了每个LVEDP和PAWP对之间的呼吸变化的差异。统计软件包(SAS版本9.3; SAS Institute Inc.,Cary,NC,USA)用于所有分析。
结果
初始标准确定了涉及410名患者的462个导热态。由于正压通风或CPAP和33,由于无法观察描图,将排除30个导管酶变。由于PAWP追踪,排除了16个导管抑制,如PAWP追踪展示升高的PAWPmrc由于普通MPAP在描记器上,六个导管阳化。48额外的导管抑制因素被排除,因为它们是涉及单身患者的多个导管。在详细的排除之后,研究中包含329个导热酶。
报告的整个人口的PAWP是平均值±SD.11.6±2.9 mmHg。报告的PAWP类似于测量的盗版mrc(11.3±2.9),但显着低于终端呼气的PAWP(14.6±3.7)。报告的Pawp和Pawpmrc在50%的病例中同意,并且在80%的时间内±1 mmhg。相比之下,报告的PAWP和终端到期PAWP同意9%的时间,并且在28%的时间内±1 mmhg。在整个人口中,141名(42.9%)已有末期呼气的PAWP> 15 mmHg。
临床表型
93(28.3%)受试者符合毛细血管表型后毛细血管高血压表型,134(40.7%)的标准,混合表型为76(23.1%),26个不符合预期或柱的标准- 肺动脉高压。预先培养的肺高血压组含有阻塞性肺病(n = 22),限制性肺病(n = 15),WHO 1 pAh(n = 21),cteph(n = 16),或多于一种疾病(n= 19;大多数常见的阻碍与限制相结合(n = 12))。
PAWP有显著性差异mrc在比较前毛细管,毛细血管和混合表型组时检测到止咳的PAWP(表2);虽然存在实质性重叠(而是1])。与毛细血管后受试者相比,与表型一致,PVR在预毛细管和混合受试者中更大。左心房放大在预先进行的前心目中罕见,仅存在三个(5.8%)中,其中52个受试者中可获得超声心动图数据。
expiativiatory Pawp的预先表现
在27例(29.0%)表型预先对受试者中,观察到终端呼气的PAWP> 15mmHg。年龄,性别,BMI,型预携疾病类型的显着差异无显着差异,或者在曝光末期呼气≤15mmHg或> 15mmHg之间的组之间的血小腺疾病或合并医疗条件表3)。心脏输出,薄片,左心房尺寸和超声心动图异常右心室的患病率也是相似的。具有末期呼气的PAWP> 15mmHg的那些PVR显着降低,PAWP的更高的RAP和更高的呼吸变异。
谁第1组和CTEPH
分别分析了56次患有1次PAH和/或CTEPH(一种患有先天性心脏病的患者并手术处理成两组的患者)的受试者。意思是Pawp.mrc为9.0±3.0 mmHg,终端到期PAWP为12.1±3.9 mmHg。13(23.2%)受试者有终端呼气的PAWP> 15 mmHg。BMI在亚组中较大,终端呼气的PAWP> 15 mmHg;否则,人口统计数据,合并症病症或超声心动图数据没有显着差异(表4)。同样,在本组中报道了终端到期PAWP> 15mmHg的基团中显着更大的RAP和更多呼吸变异。
PAWP呼吸变异
对于完整的人群,终端到期PAWP和PAWP之间的平均差异mrc(Pawp.ee-mrc)为3.3±1.9 mmHg,范围为13 mmHg (而是2A和C.)。PAWP之间发现了显着的正相关性ee-mrc和BMI(r = 0.356,p <0.0001)。关于单变量分析,PAWP之间没有显着的关系ee-mrc并诊断阻塞性或限制性肺病或CHF。OSA与更大的PAWP相关联ee-mrc和较低的盗版年龄增加ee-mrc。在多变量分析上,PAWP之间观察到了重要的关系ee-mrc和BMI(P <0.0001),虽然具有增加的PAWP趋势ee-mrc在阻塞性肺病的那些(p = 0.0548)。
讨论
在本研究中,终端到期PAWP鉴定患有临床历史的患者鉴定患有肺动脉高血压患者的敏感性差。试图将患者分类为使用的患者使用的肺高血压,我们定义了与PAWP进行比较的临床表型,随着呼吸循环,均为呼吸循环和最终到期。在患有留言的患者患者中没有证据,临床或超声心动图,左心功能障碍,终期百分比的升高是常见的(29%)。严格使用终端到期的PAWP将导致将该组的错误分类为具有肺静脉高血压。这些患者与具有严格正常终端到期PAWP的可比患者似乎没有不同,具有人口统计数据,病史,超声心动图的异常和大多数导管血管动力学。然而,在呼气末期呼吸术升高的小组中,右心房压力显着高,这些患者中的PAWP还具有更大的呼吸脂肪变异。
在我们的队列中看到的“假”高度的机制可能涉及整个呼吸循环的胸腔压力波动。在导管期间,使用末端呼气的Pawp假设在终止时,齿状压力大致等于大气压,因此测量的Pawp反射了透射左心室填充压力。在机械通气的设置中[14.那15.],肥胖[16.]或慢性阻塞性肺疾病(COPD) [17.-21.],最终呼气的胸腔内压力可以明显大于大气压。在这些场景中,使用终端到期PAWP高估真正的透射性PAWP(以及RAP)。B.Oerrigter.et al。[20.]最近在锻炼COPD患者方面达到了类似的结论。PAWP在呼吸周期上平均提供了更准确的透毛PAWP的估计,如使用同声食管压力测量测定的[20.].
在我们的许多患有呼气末PAWP和RAP升高的受试者中,我们假设这些高压反映了呼气末胸内压升高与正常的跨壁右房压和左房压。作为这一研究的额外支持,我们注意到,与呼气末PAWP较低的患者相比,呼气末PAWP升高的患者在PAWP中表现出明显更多的呼吸变异。对这一发现的解释受到选择偏差的限制,即。最终呼气的PAWP为20 mmhg的主题必须具有PAWPee-mrc包含至少5mmHg的差异。然而,这种较大的呼吸变异可以是用于积极终端到期胸腔内压力的替代物,在建立吸气气流之前必须克服。
我们进一步分析了在进行导管间化的各种受试者群体内的逆向楔形压力变化的分布。虽然正常呼吸循环 - 心室填充相互作用是复杂的[22.那23.[影响逆向楔形压力变化的最显着因素似乎是胸腔内压变化。在COPD中的先前工作支持可变的舒适性压力和测量的楔压之间的紧密关系[19.-21.那24.那25.].例如,r冰et al。[19.在COPD患者中呼吸期间,展示了在呼吸期间的食管和楔压的变化之间非常紧密的相关性(斜率1.04,r = 0.98)。人们会预期与自发阳性终端到期胸腔压力相关的COPD和其他条件展示更大的PAWPee-mrc。在我们的研究中,增加了盗版的无情趋势ee-mrc在患有阻塞性疾病的人中;该研究可能受到检测到该组的显着差异。
相位性PAWP变化的大小与BMI强烈相关。肥胖症在自发呼吸期间反复与正末期呼气的胸腔压力反复相关,特别是在仰卧位[16.那26.那27.].在我们的1次PAH和/或CTEPH受试者中,高端届满的PAWP组中的BMI均有更高的BMI。类似地,最近对揭示(注册表评估早期和长期肺动脉高血压病管理)的注册管理机构的分析发现,在较高的PAWP中发现了肥胖症的普遍性[28.].
由于正终端呼气的胸腔内压力影响所有导管压力测量,那么迄今归因于呼气型PAWP的那些也应该具有更高的测量(虽然不是透透的)MPAP。有趣的是,在揭示研究MPAP和RAP患者患者均为较高的PAWP [28.].在我们对WHO 1组和CTEPH患者的分析中,在呼气末PAWP >15 mmHg的组中发现mPAP增加的趋势。值得注意的是,mPAP测量是由导管导尿报告获得的,因此不一定是呼气末值。如果我们的假设成立,我们预计呼气末mPAP在呼气末PAWP >15 mmHg的患者中会更大,进一步夸大了组间的差异。
虽然对象的小样品(n = 30)的反射性,但我们另外证明了Lvedp的抗嗜哪种变化,其在Pawp中具有良好的逆向变异性。先前已经描述了LVEDP和PAWP的绝对值之间的关系,在研究中发现了更紧密的相关性,其中PAWP和LVEDP的呼吸相被具体观察并均匀地记录[10.那29.[相比,与没有单独审查和/或不一定在相同呼吸阶段测量的描绘的研究相比[13.那30.].除了增加程序风险之外,LVEDP的常规测量须遵守与PAWP的呼吸变异性相同的辩论。
使用非标准方法获得的数据制造的临床决策可以具有实质性的结果。最近被k分析ovacs.et al。[31.],选择零参考水平在临床上对解释PAWP有非常显著的影响,改变了高达31%的患者的诊断。同样,在呼吸周期的何处测量PAWP的实际问题也非常重要,值得进一步讨论和研究。严格使用PAWPmrc可以下诊断肺静脉血高血压;我们还争辩说,使用终端到期的PAWP underdnoses pah。不准确的PAWP解释有可能导致PAH疗法(过度使用和欠缺)的不当使用。虽然公布的纳入标准在PAH指定的PAWP中的大多数随机临床试验<15mmHg或≤15mmHg,但没有指定在呼吸循环中,测量该值[32.-40].有趣的是,在主要的PAH登记和试验中,报告基准线PAWP的平均值在7.5 mmHg到10 mmHg之间[32.那35.那37.-45.],与我们的世卫组织1组PAWP更紧密地匹配mrc(9.1±3.3)与终端到期PAWP(12.3±4.2)相比。我们假设许多或全部这些研究利用PAWPmrc而且,已经使用了最终呼气的PAWP,其中一些受试者可能是不恰当的,从试验中排除。
本研究的局限性对于讨论很重要。我们的研究发生在一个中心,因此,我们机构的楔形压力报告实践可能无法镜像其他中心。我们指定表型的方法,同时类似于实践中常用的那些,没有明确验证。表型指定所必需的诊断图表文件;由于这些未经普遍进行,因此未常规审查放射学和肺功能研究以进行验证。虽然我们的学习人口大(N = 329),但我们的表型策略将评估的数量减少到较小的群体。我们的力量检测前足科目之间的有意义差异与例如,低呼气末PAWP可能是不够的。REVEAL分析在高和低PAWP患者之间发现了几种医学共病的差异[28.].我们可能会受到检测这种差异的动力。
我们的结论是,如果总是使用呼气末楔形压,特别是在肥胖或阻塞性肺病的情况下,毛细血管前肺动脉高压患者可能会被错误地标记为肺静脉高压。临床表型的增加可以加强这些往往复杂的血液动力学测量的解释。
致谢
统计支持由Harvard Catalyst (Harvard Clinical and Translational Science Center, Boston, MA, USA)提供。
脚注
支持声明:这项研究得到了哈佛Catalyst,哈佛临床和转化科学中心(国家研究资源中心和国家转化科学推进中心,国家健康研究所奖UL1 TR001102和哈佛大学及其附属学术保健中心的财政贡献)。内容完全由作者负责,并不一定代表哈佛Catalyst、哈佛大学及其附属学术保健中心或美国国立卫生研究院的官方观点。
利益冲突:没有宣布。
- 收到2013年11月30日。
- 接受2014年4月3日。
- ©2014人队