在过去十年中,全球结核病控制取得了一系列进展。世界卫生组织(世卫组织)所有六个区域的死亡率和发病率现在都在下降,千年发展目标与结核病有关的目标现在似乎更容易实现[1,2]。这种进步体现在许多方面增加资金供应的重要动力,从更系统的社区参与。在结核病病例发现的改进已经通过引入新的诊断技术已经大大地促进和方法[3.- - - - - -5]。这些新方法正开始应对临床、公共卫生和技术挑战,例如对艾滋病毒感染者进行结核病诊断,以及患者获取尖端技术和诊断结果的障碍[5- - - - - -7]。在2007年之前的几十年里,世卫组织没有批准任何新的诊断技术[8]。然而,在过去5年中,世卫组织评估并认可了6种诊断技术和方法(表1)9]。它使用涂片镜检完善了其痰的收集和鉴定的情况下规格,减少对患者和实验室技术人员的负担。它提出的诊断算法来简化各种技术的同时可用性和改善的艾滋病病毒感染者筛查的敏感性。2011年,WHO竟然对血清学诊断测试问题负建议[10用于高发病率的国家]和干扰素γ释放测定[11],指导国家结核病规划(NTPs)远离诊断技术尚未完善到需要改变实践的程度[12]。
两篇文章发表在最近一期的欧洲呼吸杂志重点介绍世卫组织最近认可的诊断技术Xpert MTB/RIF系统(Cepheid,美国加利福尼亚州森尼维尔)[13,14]。这种自动化实时核酸扩增技术最初建议于2010年作为用于结核病和利福平抗性的快速诊断测试,并且适合于在周边使用以及更高水平的实验室[15,16]。世卫组织在其2013年报告中指出,截至2013年6月底,全球已在88个国家购买了1402台机器和320万个墨盒;诊断出94 000例耐多药结核病(84 000例经培养确认,10 000例经快速技术鉴定)[1] .The上述文章发表在欧洲呼吸杂志概述快速推出服务的过程[13],并提供最健壮成本的一个分析,以日期的Xpert MTB / RIF [14]。这些及时审查和经济分析可以通知作出努力,将国家结核病防治规划作为新的药物,诊断试剂和疫苗可用。
展望未来,我们有必要反思一下当前文章的发现和讨论在引入新工具方面教会了我们什么。首先,我们将注意力转向指导决策的证据类型。从概念上讲,我们希望诊断技术将有助于改进病例检测以及快速检测利福平耐药性。要想有效,结核病诊断技术必须在高、低收入国家能够负担得起,患者可以获得,患者和实验室技术人员都可以接受,适合当地基础设施使用,适合流行病学情况[12]。这是不够的,一个新的结核病诊断技术在受控测试条件下高度的敏感性和特异性。成功的新的诊断技术必须展示出一种显著的优势,以补充或更换的,现有的诊断工具;只有增强的情况下检测(包括检测药物抗性的)工具,保证人类的重大投资和所需的财政资源,采用引进他们。优点可以通过来无数的渠道,包括节省成本,更快速的结果中,该箱子降低传染性,和/或改进的灵敏度和/或特异性[17]。要从这一广泛的角度评估新技术和方法,所需要的证据的复杂性不可低估。然而,目前的条款反映出,有系统地注意这种证据需要是可能的。
这些文件反映在已经向前移动领域的新的诊断评估的重要发展。由于突出了文章由W在注视者et al。(13,在2008年,世卫组织采用了评估有关新的结核病发现的科学证据的等级(建议评估、制定和评价等级)程序[18]。虽然费力,但这一过程促使对证据进行多方面的考虑,并鼓励考虑领域/实践的适宜性。2009年,控制结核伙伴关系新的诊断工作组与世卫组织合作发表了一份报告通往更好的诊断为结核病:结核病诊断的发展蓝图(19]。该出版物建议,诊断发展的需要,包括在整个实施和扩大规模,纯粹的技术参数不只是评估过程中考虑和工具的有效性进行评估。这两项发展开始合并的研究和开发,并计划实施以前完全不同的世界,在一个高度建设性的方式。审查的Xpert MTB的过程/ RIF从一些可用性获益,尽管有限,从技术的现场级实现的证据。得到的WHO认可是非常细致入微,提供国家多了一个“竖起大拇指”的技术,通过精心的建议变量强度在不同的流行病学和现场设置,使用该技术的更多。国家结核病防治规划可能会开始看到这项技术可能提高他们的案件侦破工作。
然而,有关执行问题的继世界卫生组织认可是普遍。有人担心的Xpert MTB / RIF的恰当初始和持续的关注给予其成本,技术要求和规范[20]。正如当前文章所描述的,Xpert MTB/RIF的早期推出包含了解决这些初始问题的操作研究。这使得实地使用的证据基础得以增长。显然,诊断工具的可负担性、可获得性和适用性必须作为世卫组织审查和批准进程的一部分加以考虑。然而,我们了解到,可以采取一种平衡的办法,以便在干预措施有明显好处时立即推广,同时寻求对实施情况进行系统评估,以便为技术改进提供信息,并指导进一步推广。在Xpert MTB/RIF中,Pantojaet al。(14]已经证明,成本和使用的Xpert MTB的承受能力/ RIF可以提供一些程序设置提高效率。这方面的证据是根本无法获得时的最初决定必须作出有关建议的工具,但它的可用性,必将增强NTP决策。
一,我们从这些审查采取最果断的消息是,各国都渴望并能够快速采用和引进新技术,以提高其方案的成果有希望。按比例放大的标准DOTS(直接观察治疗,疗程短)的方法[的21]和引入固定剂量的联合药物[22,23]是花了很多年推出计划重新装备的例子。与已经采用并推出机内〜3年内为其代言的检测利福平耐药88个国家,它是公平的假设,未来的技术改进热切期待,将在高需求[24]。从政策到实践的时间已经大大缩短,因为事实证明,采用、引进和吸收技术的路线图是成功的[19,25]。疾病流行国家改善患者和护理的承诺必须与准则的发展,技术援助,规划,充足的补给和灵活的筹资动态过程来满足。其中的研究和开发,并计划实施的世界现在已经走到了一起围绕证据的生成,实验室网络,国家结核病防治规划和卫生系统专家的世界也是现在必须走到一起,支持优化使用新的工具。
W注视者et al。(13]恰当地指出,“一个尺寸不再适合所有,并需要专家的实验室输入定义各个国家的最具成本效益和效率的算法”13]。对特定国家的诊断算法的需求可能成为最大的挑战之一。在5年内获得世卫组织认可的6种新的诊断技术,使国家结核控制规划忙于适应和不断改进[9]。许多正在开发的新的诊断技术并不一定会取代旧技术。他们将补充现有的工具和/或最适合特定的卫生系统的上下文或流行病学现实。结核病社会长期生活与这样有限的选择,我们正在与期权的新菜单中挣扎。Pantojaet al。(14]强调了Xpert MTB/RIF在某些特殊情况下具有成本效率甚至节约成本。这种类型的证据将支持ntp级别的决策,以采用该工具,并可能对其有效部署进行规划。然而,它将需要每个国家的实验室专家和结核病规划/卫生系统专家之间的合作,以确定算法,使实施能够优化该工具的使用,以改进病例发现,包括耐药性检测。
需要技术援助,以定义结合使用的Xpert MTB / RIF的具体情况的诊断算法是由W讨论注视者et al。(13]。结核病界以前没有必要对全球指导进行如此大规模的适应。适当的技术援助将需要来自具有具体情况经验和专门知识的地方。最好的经验往往来自邻国,特别是在基础设施和流行病学相似的国家。也许全球架构的下一个转变将促进更系统的南南技术援助交流和共享指导,以支持新工具的推出。因此,希望在高结核病发病率国家开展新的政治活动,促进集体主义和合作。
尽管这些文章让人感到乐观,但我们必须记住,据世卫组织估计,2012年有130万人死于结核病[1]。这是不可接受的[26]。如果最终目标是达到零名死于结核病,应一致认为没有患者可以去确诊。我们仍在等待一颗耀眼的明星,一个点照护不判别基于艾滋病毒感染状况,种族,年龄或性别诊断。在此期间,我们赞赏动态和各国采取基于证据的方法和国际社会采取什么样的工作,继续完善诊断算法寻求照顾的患者。
脚注
利益冲突:无申报。
- 收到2014年2月11日。
- 接受2014年2月27日。
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