文摘
出版以来的新全球倡议慢性阻塞性肺疾病(黄金)建议的评估慢性阻塞性肺疾病(COPD),四个研究使用现有军团探索特点,颞可变性和/或与结果的关系产生的四个病人类别(A, B, C和D)。
在这里,我们比较他们的结果和解决一些常见问题(faq)的话题。
最突出的结果:1)这些四组的发生率取决于特定的人口研究,C是最普遍;2)并发症中特别流行“high-symptom”两组(B和D);3)患者classifiedZ或D倾向于留在同一组随着时间的推移,而列为B或C在后续变化显著;4)在3年死亡率最低在D和最差,但令人惊讶的是类似在B和C(中级);和增加5)发作的发病率在后续逐步从A到D,但住院治疗上的行为类似于死亡。
这些结果确定几个优点和缺点的新黄金评估建议,特别是,B组与高发病率和死亡率。
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黄金B组COPD与更多的高发病率和死亡率相关http://ow.ly/nGkbP
慢性阻塞性肺疾病的全球倡议(黄金)最近提出了一种新的多维系统的评估和管理患者的慢性阻塞性肺疾病(COPD)相结合的影响疾病的严重程度患者感知的气流限制和过去历史的急性加重(1]。因此,慢性阻塞性肺病病人现在在四类分类或组(a, B, C和D) (图1),以及评估潜在的并发症,可以协助指导他们的治疗1]。
这个建议是基于认识到慢性阻塞性肺病是一种复杂和异构的疾病的严重性气流限制(评估通过测量在1 s (FEV用力呼气量1)不与其他疾病的临床相关的方面(7]。此外,最近的实验表明,FEV任意截止值1不匹配的应用药物治疗。然而,修订后的黄金战略是一种经验性的建议主要是基于专家意见,因为现有的证据是指疾病的管理而不是评估和研究提供的证据分类的病人根据先前的黄金建议,几乎完全基于FEV1(8有或没有发作的历史。毫不奇怪,因此,这种新的黄金建议发布后不久,许多调查人员冲去探索,在现有组(即。COPDGene [2)、哥本哈根(3),慢性阻塞性肺病的协作同伴评估多组分指标在西班牙(4]和ECLIPSE(评价慢性阻塞性肺病纵向识别预测替代终点)(5])、分布特征、时间稳定性和/或关系的长期结果这四个病人类别。在本文中,我们将:1)审查和比较这四个研究的结果(表1);和2)列出一些常见问题(faq)关于这个黄金评估方案和基于这些发表的结果提供一些答案。总的来说,本文提供了一个全局视图的优点和局限性的新黄金建议(1]。
金2011年评估的建议
黄金2011年评估COPD的建议包括两个维度:疾病的影响被病人和未来发作的风险(图1)[1]。对患者进行分类到“低症状”或“high-symptom”组,黄金2011建议使用修改后的医学研究理事会(湄公河委员会)的呼吸困难(< 2或≥2,分别)或慢性阻塞性肺病评估测试(CAT)(<分别为10或≥10)。评估未来的风险恶化,黄金2011建议使用两种不同的(和不相关)标准:气流的严重程度限制,FEV的评估1预测(< 50%),急性加重和前面的个人历史(每年两个或两个以上的急性加重,或一个或多个每年住院)(1]。每当有差异的风险类别,FEV评估1和/或恶化的历史,应该使用变量表示最高的风险(1]。值得注意的是,最近(2013年2月),每年更新版本的黄金全球战略诊断、管理和预防慢性阻塞性肺病(6]提出了慢性阻塞性肺病的临床调查问卷(CCQ) [9)也可以作为替代猫来评估疾病的症状的影响,由于恶化的一个住院病人慢性阻塞性肺病可以分类到“高风险”组(C和D)。然而,这些变化并没有被认为是由四篇论文综述本(2- - - - - -5因为他们发表之前,黄金2013更新版6]。
根据评估结果,四个病人组(或类别)可以被识别(图1)[1]。然而,重要的是要注意,A和B组根据风险(FEV明确定义1pred≥50%,每年不超过一个恶化),所以任何病人必须满足这两个条件在其中一个分类两组(图1)。这与组C和D,承认一些潜在的组合。例如,给定的病人可以在C组分类,因为更少的症状(定义)的存在,要么FEV1pred < 50%,或两个或两个以上的急性加重/年(或一个以上的住院每年黄金2013更新6]),或两者兼而有之(此句与病人发生在D组)(图1)。事实上,一些研究这里讨论(2,5),但不是原始黄金文档(1),给这三个子组C1C2和C3和D1D2和D3分别为(见后)。
这个组合评估的建议1)预计将反映慢性阻塞性肺病比一维的(FEV的复杂性1)分析以前用于分期疾病(8),因此一个潜在的重要的一步对慢性阻塞性肺病(更个性化的方法10]。然而,在某种程度上,这是一个经验性的建议基于专家意见,因此,它需要实验验证(1]。此外,构造分类,以反映不同的需求管理,与旧的分期,分类不一定反映严重程度。
结果发表在现有军团
COPDGene
COPDGene研究是一个多中心、观察调查旨在识别基因变异与慢性阻塞性肺病和胸计算tomography-defined COPD表型(11]。一个初始群4000吸烟者(有无慢性阻塞性肺病),包括非西班牙裔美国白人和非裔美国人个人所有气流限制的清规戒律,是招募和评估。结果将验证在一个额外的2000例慢性阻塞性肺病和2000年吸烟对照组(11]。这里讨论的比较分析,重要的是要注意,这个研究包括参与者未诊断出患有慢性阻塞性肺病(11),这类病人可能症状水平较低,所评估的工具,如圣乔治呼吸问卷(SGRQ),比病人诊断为慢性阻塞性肺病(12]。
H一个et al。(2从4484名慢性阻塞性肺病患者()使用信息表1)包含在COPDGene研究调查:1)是否提出的两种乐器的黄金2011修订评估水平的症状的病人(湄公河委员会或猫)产生类似的结果在病人组分配(COPDGene研究猫没有数据,所以SGRQ (≥25与< 25)猫阈值被用作代理(≥10与分别为< 10)黄金分类患者提出的“少”或“更多”症状组);和2)的关系四个病人组(A, B, C和D)与恶化的频率记录在电话的前瞻性随访(1.4年)。
主要研究结果如下。1)33.6%与29.4%的患者被分配到组当湄公河委员会或SGRQ (CAT)的代理标准被使用,分别是(图2)。这些百分比是20.5%与B组为24.7%,7.9%与在C组4.9%,38.0%与41.0% D组(κ-coefficient协议0.77)(图2)。2)根据特定风险因素用于确定高危人群(FEV类别分配1只有(C1和D1),以前只恶化的历史(C2和D2)或(C3和D3))(图3观察),显著异质性潜在恶化率,尤其是在D组,在后面的这个组中,平均(95% CI)年率D随访过程中观察到的发作1D2和D3子组分别是0.89(0.78 - -1.00),1.34(1.0 - -1.6)和1.86 (1.6 - -2.1)(p < 0.0001)。
从这些结果,H一个et al。(2得出结论:1)仪器用来测量症状影响类别分配;2)C组患者的患病率(低症状和高风险)很低;和3)恶化率出现不同取决于是否高危分类是基于肺功能恶化历史或两者兼而有之。
哥本哈根研究
对于这一分析,L安吉et al。(3]汇集数据从两个相似但独立一般人口研究:哥本哈根城市心脏研究的第四个检查患有先天中枢性换气(从2001 - 2003年和哥本哈根一般人群研究的检查(本金保证产品)2003 - 2010。CCHS前瞻性流行病学研究,在1976 - 1978年开始,选择一个随机样本的国家丹麦民事登记系统。总共14 223名居民的内心哥本哈根参与最初的调查13),6237人参加了第四次调查2001 - 2003年(14]。的本金保证产品是一个前瞻性流行病学研究,设计的是CCHS几乎相同,旨在招募> 100 000个人一般人群的代表,并收集基因型和表型数据相关的各种与健康有关的问题;2003年开始招聘,仍在进行中15]。合并这两个数据一般人群,L安吉et al。(3确定了6628名慢性阻塞性肺病患者(表1)监控> 4年慢性阻塞性肺病急性加重,住院和死亡。在这方便群,他们试图调查新的黄金2011的能力评估方案(使用湄公河委员会标准归类症状)预测慢性阻塞性肺病的临床过程(3]。
主要结果表明:1)绝大多数患者在这个研究属于A组(图2),可能反映了这群病人被发现从一般人群;2)患者经历COPD恶化的比例在第一年的观察增加逐步从B到C, D组(分别为2.2%、5.8%、25.1%和28.6%);和3)在3年随访,死亡率是3.8%,10.6%,8.2%和20.1%组A, B, C和D,分别为(图4)[3]。值得注意的是,组织B和D,特点是更高程度的呼吸困难,都5到8倍的心血管疾病和癌症的死亡率高于组a和C。
从这些结果,L安吉et al。(3]得出结论:1)新黄金2011评估建议执行通过识别个人发作的风险;2)尽管被黄金作为低风险分类,B组患者生存更比C组(归类为高风险)。他们建议B组患者的不良预后相关并发症,如心血管疾病和癌症,因此需要特殊的评估和治疗(3]。本研究考虑的一个重要方面是事实,而黄金建议与COPD患者的临床诊断、流行病学研究严重依赖肺量测定法。
Cocomics研究
Cocomics研究是个体患者数据的汇总分析(年龄、性别、湄公河得分,post-bronchodilator肺量测定法和全因死亡率)从11 COPD组招募了七个不同城市的西班牙(Requena Galdakao,潘普洛纳,塞维利亚,特内里费,通勤和萨拉戈萨)为不同的目的。在这个人口池(表1),年代orianoet al。(4]试图:1)确定分布的四组提出的黄金2011修订;和2)比较其有效性在预测全因死亡率高达10年,相比之前的黄金分期系统大多是基于FEV1单独的价值。其他的结果,即急性加重,没有可靠的记录,并不包括在分析(4]。
主要研究结果如下。1)的3633名患者中分析,1064年(33.6%)分为A组、B组515例(16.3%),561 C组(17.7%)和1023例(32.3%)为D组(图2)。然而,这个分布(卡方之间存在着显著的差异p < 0.01)之间的11组汇集(4]。2)2007年黄金的能力来预测死亡率没有不同于黄金2011 1年(0.635与0.639,p = 0.53), 3年(0.637与0.645,p = 0.21(0.639)或10年与0.642,p = 0.76)。再次,然而,同伴之间生存很大差异4]。
从这些结果,年代orianoet al。(4得出结论:1)黄金2011评估建议在慢性阻塞性肺病的不均匀分割结果人口;和2)产能预测死亡率与旧的黄金FEV的分期方法1只有。但是它应该记住,黄金多维评估提出建议提供一个结构化的评估指导治疗针对症状加重,不提供预后标记的死亡率。
ECLIPSE的研究
ECLIPSE是一个多中心、国际、纵向研究旨在确定临床相关的慢性阻塞性肺病亚型(表型)和遗传因素和/或生物标记,与他们关联和预测疾病进展(16]。ECLIPSE包括2164名临床稳定的慢性阻塞性肺病患者,337吸烟者与正常肺功能和245不吸烟者,他们广泛的特征和随访3年7]。一个gustiet al。(5)探讨了分布、特征、时间稳定性和与结果的关系(急性加重、住院和全因死亡率)2101年慢性阻塞性肺病患者完整的湄公河委员会,肺量测定法和先前的恶化的历史根据2011年黄金评估方案(表1)。
主要研究结果如下。1)除了预期的组间差异的三个变量定义(湄公河委员会,FEV1和以前的发作),四组不同也在其他临床特征研究(表2)。因此,肺气肿和动脉氧化损伤中特别流行两个高风险类别(C和D组)而并发症和持续的系统性炎症恶化在两类高症状(组B和D)。相比之下,年龄,性别,FEV1可逆性和FEV1组没有差异下降,尽管后者数值更高的病人在B类(表2)[5]。2)一个FEV1< 50% pred是最常见的行列式被归类为C组(C1,70%)或D (D163%)病人,而频繁发作的历史完全是最普遍的(子组C2(13%)和D2(9%))(图3)。3)A组和D患者相对稳定,而B组和C显示显著的差异性,有些患者改善和恶化在随访中(5]。4)最后,随访期间发作的发生率逐渐增加(p < 0.001)从B到C, D组(5]。相比之下,类似于L的结果安吉et al。(3在哥本哈根研究中,住院治疗上(图4)在A组和全因死亡率最低,D组最高(p≤0.010),和中间但相似组B和C (5]。值得注意的是,在这种情况下,B组患者严重的气流限制低于C组患者但并存病的患病率最高(表2)和持续的系统性炎症7]。
从这些结果gustiet al。(5得出结论:1)有显著的临床异质性在四枚2011组;2)两种极端类别(A和D)随着时间的推移,相对稳定,但两组(B和C)中间产品显示更大的时间变化,可能与疾病进展和/或对治疗的反应;3)新的黄金评估方案是可行的和有效的评估未来发作的风险(增加稳步从B到C, D组)但不歧视未来人住院,全因死亡率的风险对于B组和C患者,可能强调症状和并发症的重要性评估在临床实践中。
常见问题
这四个研究的比较分析2- - - - - -5)帮助我们回答一些常见问题关于黄金评估建议但带来了其他问题,将不可避免地需要进一步的研究。
这四个群体的流行是什么?
答案取决于人口研究(图2)。在一般人群中,最普遍的组织(77%)(3),而在病人招募从二、三级保健,D(37%)紧随其后,令人惊讶的是,一个(32%)2,4,5];B组的发病率是∼20%,很明显,C组(10%)是最普遍,虽然它也是最高的研究之间的差异图2)。
仪器用于确定症状的程度是否重要吗?
H一个et al。(2)相比,湄公河委员会和SGRQ分数(CAT)的代理在COPDGene和得出结论,两者之间的一致性很好(κ= 0.77),但四组的分布(图2)是显著不同的。在最近的一个欧洲研究在初级保健,湄公河委员会的直接比较和猫显示低一致性(κ= 0.63)两个工具之间的(17];然而,协议改进(κ= 0.79)如果湄公河≥1被用来切割点而不是黄金(≥2)建议的阈值(1]。然而,如果一个更广泛的角度(图2),具体的影响仪器用于确定水平的症状可能不会大于其他潜在的混杂因素,如特定类型的队列研究。在任何情况下,一个标准化的方法是可取的,如果未来的临床研究进行比较。在这种背景下,值得注意的是,尽管在历史上,有很多的数据使用医学研究委员会的规模,这个乐器只反映了COPD的一个方面(即。呼吸困难),而猫和CCQ(包括现在的黄金2013修订6)更全面。
做这些群体的差异在其他临床特征比用于他们自己的定义呢?
三项研究[2,3,5)确定差异组除了用于他们自己的定义(表2)。例如,在ECLIPSE中,并存病的患病率和系统性炎症最高high-symptom组(B和D)而存在的肺气肿和降低动脉氧饱和度是最高的高危人群(C和D) [5]。相比之下,其他潜在相关临床变量包括年龄、性别和FEV1可逆性,没有不同的跨组(5]。这些并发症的确切性质在ECLIPSE中已经详细描述了在其他地方(7),但包括最流行的,如心血管疾病、代谢综合征、骨质疏松症和抑郁症18]。
有截然不同的子组在高风险类别吗?
三项研究[2,3,5]探索这个问题,得出了非常相似的结论。最常见的理由归类给定作为高危患者(即。组C和D)是一个FEV1< 50% pred (C1或维1)(图3)。相比之下,一个病人被认为是高风险仅基于之前发作的历史(即。与一个FEV1pred > 50%;C2或维2)是相对罕见的(图3)。这些差异的影响预后或最佳护理未来值得研究。
这些四组预测死亡率吗?
黄金评估方案并不是设计来预测死亡率。然而,四枚类别确实与死亡率,虽然以令人惊讶的方式。这两个信用证安吉et al。(3),在普通人群中招募了在哥本哈根,和一个gustiet al。(5),在ECLIPSE队列,发现生存3年是更好的为患者组,为D组差,中间和类似组织B和C (图3)。这与之前的研究一致的预后重要性感知症状(19]。Cocomics,生存3年也是相似的组B和C,但结果改变了10年的随访后(图4)[4),也许表明生存偏差。
关于死亡的精确原因这四个病人类别,L安吉et al。(3)表明,B和D组(“高症状”)5至8倍的心血管疾病和肺癌的死亡率高于更少的症状组(A和C)。具体死因没有调查COPDGene [2]或Cocomics [4),而在ECLIPSE中,Cox比例风险回归分析确定了许多因素与死亡率风险增加有关(气流限制的严重性,年长的年龄、身体质量指数较低,数量的增加并发症和降低运动能力)(5]。这些信息可以帮助临床医生来评估个体患者死亡的风险。
这些四组预测急性加重的患者/住院吗?
所有四个研究表明,发作的发病率增加逐步从A到B到C D (2- - - - - -5]。这并不奇怪,因为以前的恶化的历史,目前最好的预测未来的急性加重(20.),是一个变量用于定义这些四组1]。相比之下,能力预测住院治疗上探讨了在ECLIPSE中只有[5),和死亡率(见前),随访期间住院治疗上缺乏在A组中,频繁在D组,中间(和类似)B和C组患者。此外,识别风险因素住院治疗上是类似确定死亡率(见前)(5]。
为什么组织B和C似乎也有类似的死亡风险/住院吗?
这两个信用证安吉et al。(3)和一个gustiet al。(5)暗示,B组高症状可能源自并发症而不是从气流限制。事实上,我安吉et al。(3)显示,在普通人群中,B组患者经常死于心血管疾病或肺癌。同样,在ECLIPSE中,B组患者也以最高的并发症发生率和持续的系统性炎症的存在(5]。前者是已知有直接和重大影响生存在慢性阻塞性肺病21]而后者最近显示死亡率增加6倍不管底层肺异常的严重程度(22]。总之,这些观察强调慢性阻塞性肺病患者可能需要住院治疗(或死亡)在后续的原因不是直接关系到他们的肺功能(如。并发症),支持黄金建议积极评估的重要性(如果存在)和治疗这些病人最常见的并发症(1]。
这些四组肺功能有不同的年度利率下降?
ECLIPSE解决这个问题,表明没有明显差异在肺功能下降的速率之间的四组(表2)[5]。缺乏差异表明,进一步细分的慢性阻塞性肺病人除此之外提出的黄金可能需要更好地描述慢性阻塞性肺病异质性全额(5]。
优点和局限性的分析
在任何分析,当前有优点和缺点。在前者,这是第一篇论文比较四个最近的研究(2- - - - - -5),反过来,探索相关的几个相关方面的潜在验证最近黄金建议(1]。因此,当前分析的结果可以翻译的重要性的黄金建议付诸实践,为未来的研究的设计和最终的细化的黄金文档本身。然而,一些局限性需要承认。首先,分析比较四个研究,所有的使用现有的COPD患者群,建立了不同的目的,所以结果必须被复制在其他人群前瞻性。其次,使用的所有纳入研究的观察组,所以在没有一个是治疗控制;相反,它是由当地的医生照顾病人的2- - - - - -5]。更重要的是,所有患者治疗,所以这些都不是研究描述了COPD的“自然的历史”,但治疗慢性阻塞性肺病的自然历史。
结论
这个标识的异同比较分析四个最近发表的研究(2- - - - - -5]调查新的黄金建议的临床意义(1]。从这个分析,可以解决一些常见问题但是其他新的问题出现,可能需要进一步的研究。完全,这里讨论的结果为从业人员构成潜在的有用的信息的存储库,调查人员,管理员、监管机构、利益相关者和指导作家。然而,现在,是时候为新研究设计和执行预期这四个病人组,与严重程度和预后关系他们和/或并发症,并评估其对治疗的反应。
脚注
本文的后提交,下面的文章发表:Johannessen,流行病学RM, StorebøM,et al。比较2011年和2007年的全球倡议对慢性阻塞性肺疾病预测死亡率和住院治疗指南。J和护理2013;188:51-59。因此,本文不考虑在目前的审查。
利益冲突:披露可以找到与本文的在线版本www.www.qdcxjkg.com
- 收到了2013年2月27日。
- 接受2013年4月21日。
- ©2013人队