文摘
没有国际指导方针,一个适当的和具有成本效益的后续切除nonsmall细胞性肺癌(NSCLC)。
我们回顾了非小细胞肺癌患者治疗手术后的结果。每三个月随访包括体格检查及胸部x线摄影,和胸部计算机断层扫描(CT)扫描,支气管镜检查,腹部超声、脑CT扫描和骨扫描每6个月为3年,每年在接下来的2年。预后因素和成本进行分析。
中位总生存期的非小细胞肺癌手术后162例患者是38.5个月。复发发生在85年(52.5%),包括41个(48%)病人症状。无病生存期无症状患者复发之间的相似与有症状的患者(11.4与12个月;p = 0.41)。在体检中发现的复发是或47例(55.3%)患者的胸部x线摄影。Curative-intent疗法提供了在18(41%)的44个病人无症状复发和41例症状四条(10%)(p = 0.001)。复发时间的中位总存活数是有症状的病人中无症状患者高于(15.5与7.2个月;p = 0.001)。生活的成本每年获得32美元700 (€22 397)。
以可接受的成本,一个广泛的后续可能提高切除NSCLC患者的结果通过检测无症状复发;然而,验证通过前瞻性研究是必需的。
文摘
一个广泛的随访,以可接受的成本,可以提高切除NSCLC患者的结果http://ow.ly/nUOez
介绍
在当前的指导方针,手术是最适当的治疗早期nonsmall细胞性肺癌(NSCLC)。然而,只有50 - 60%的病人会生存>手术后5年。复发可能发生在大约50%的患者1]。在国际上没有一个适当的和具有成本效益的后续验证指南为非小细胞肺癌手术后。在后续的巨大差异模式中观察到的在欧洲和美国(2,3]。回顾性研究的基础上(4- - - - - -7),通常认为没有理由程序除了体检和肺癌切除患者的胸部x线摄影。只有一个前瞻性研究(8)评估的可行性和影响标准化的对象随访;它显示出显著的无症状复发患者的生存优势,相对于有症状的患者。确认潜在价值的广泛的切除的非小细胞肺癌,后续应进行随机试验,进行了在乳腺癌和结肠直肠癌患者(9,10]。然而,它仍然不清楚这些患者的随访结果是划算的,是否能提高由于复发的早期检测。
我们进行了回顾性研究,包括成本效益分析,评估可行性和标准化的影响强化后续结果的非小细胞肺癌患者治疗手术后在我们的机构。
患者和方法
病人
所有病人的记录,从肺和胸里尔大学医院的肿瘤科,里尔,法国,接受切除的非小细胞肺癌1990年1月至2002年12月,回顾性综述。入选标准包括确诊的非小细胞肺癌,一个完整的后续执行手术后至少5年在我们部门,没有以前的恶性肿瘤在非小细胞肺癌手术前5年和一个完整的手术切除。拥有完整的同步切除脑转移病人在非小细胞肺癌手术前是合格的。病人手术后30天内死亡被排除在研究之外。的设计研究是经当地伦理委员会批准的机构。
后续的程序
在第一次手术后3年,随访包括以下程序:体检和胸部x线摄影每3个月;胸部计算机断层扫描(CT)扫描,fibreoptic支气管镜检查,腹部超声、脑CT扫描和骨扫描每6个月。
在接下来的2年中,体检和胸部x线摄影进行每三个月,和胸部CT扫描,fibreoptic支气管镜检查,腹部超声、脑CT扫描,和骨扫描每年进行一次。
符合后续程序
胸片、胸部CT扫描,fibreoptic支气管镜检查,腹部超声波检查,执行脑CT扫描和骨扫描,直到复发死亡或最后随访日期没有复发的病人进行了计算并与预定的程序的数量。身体检查的频率是一样的胸部x线摄影的频率,同时进行。
复发
报告的标准artiniet al。(11)被用来区分第二原发性肺癌,肺癌的复发。病人有肿瘤复发被记录为症状(症状或异常体检)或无症状的复发的诊断。这个方法导致复发的诊断报告。复发治疗被认为是治疗病人是否有完整的手术切除或照射局部复发或第二原发性肺癌,或如果他们完整的手术切除大脑孤独的转移与当地疾病控制。化疗先进的疾病、脑部放射治疗和姑息手术被视为姑息治疗。
成本分析
成本分析所描述的Weestelet al。(8]。生命的每年成本可能获得的额外程序(胸部CT扫描,fibreoptic支气管镜检查,腹部超声、脑CT扫描和骨扫描)估计的成本除以“额外调查”在整个人口的无病生存时间中位数(A)的数量年上涨(B),即。每年的生活成本上涨= A / B。
额外的程序(A)的成本计算每位患者的无病生存时间中位数为整个人口(学习期间)。补偿价格确定每个过程由法国医疗体系。法国医疗体系还款利率和货币汇率(€1 = 1.46美元)2007年被使用(表1)。对于一个病人,后续项目的成本是总成本为每个过程的研究期间,乘以的次数(a)这个过程应该是在研究期间执行。
其中n是病人的数量。
生活数年获得“额外调查”(B)是无症状病人活着的数目3年后复发(X)乘以三,在无症状的患者复发检测到的“额外的调查”和接受治疗的目的,作为强化后续的好处主要是复发的病人不会在临床随访发现,即。B = 3 x。
生存和统计分析
第一次治疗的日期(手术或新辅助化疗)被认为是第一天。从姓治疗死亡或观察的时间被定义为总体生存。无病的时间间隔定义为时间从第一治疗复发的检测(或死亡日期或最后观察患者无复发)。生存时间的复发也进行了分析。使用kaplan meier生存曲线计算方法。生存率较存活组之间的差异进行评估的。因素分析预后意义包括性别、年龄在第一次治疗,组织学(鳞状细胞癌与其他类型),从手术,无病生存表现模式(无症状与有症状的患者),胸片(体检或诊断程序与extra-procedures)的复发(胸腔与extra-thoracic或胸和extra-thoracic)。多变量分析有统计学意义的变量进行使用Cox回归。生存分析,风险比(人力资源)和相应的95%置信区间(CIs)进行评估。统计显著性差异p < 0.05所示。所有统计分析使用SAS 9.1.3 (SAS研究所Inc .卡里,数控,美国)。
结果
病人的特点
1990年1月至2007年12月,197名患者,肺和胸里尔大学医院的肿瘤科治疗意图后切除的非小细胞肺癌。35例患者排除在研究由于不完整切除(n = 4),前5年恶性肿瘤手术前(n = 14)第一次手术后30天内或死亡(n = 17)。剩余的162名患者纳入本研究。
基线特征的患者纳入研究中详细说明表2。中位数是59岁(范围)(31 - 81年)。大多数患者是男性(90.7%)和鳞状细胞癌(57%)。两个病人有四期疾病和原发性肿瘤的切除一个孤独的脑转移。平均随访期为38.2个月(范围)(1.5 -213个月)。
符合后续程序
大部分的程序在患者在正确的时间正确地执行。事实上,86%的定期体格检查,胸片进行;76.5%的胸部CT扫描,68%的支气管镜检查,腹部超音波的67.5%,52.5%的骨扫描和24%的脑CT扫描也按计划进行。
复发
复发发生在85年(52.5%)患者和41例(48%)患者的症状(图1)。40(47%)复发患者胸,26例(30.5%)患者extra-thoracic复发和19例(22.5%)患者胸和extra-thoracic复发。
胸复发患者无症状明显多于症状:27 (67.5%)与分别为13例(32.5%)患者(p = 0.006)。相比之下,更多的患者extra-thoracic±胸复发(s)是比无症状症状:28 (62%)与17例(38%)患者。胸复发的网站是:胸膜(n = 1),肺转移(n = 6),纵隔(n = 14),第二个主要癌症(n = 13),肺淋巴管炎(n = 1),开胸疤痕(n = 1),结合几个胸站点(n = 4)。
复发被体检或胸部x线摄影在47例(55.3%)患者中,38例(44.7%)患者和由另一个程序。47名患者中复发被体检或胸部x线摄影,61网站的复发被检测到有些病人可能发生在几个网站复发的患者中检测到另一个程序,复发是胸部CT扫描确诊的32例(52.5%)患者中,12例(19.5%)患者的支气管镜检查,6例(10%)患者的腹部超声,骨扫描在四个(6.5%)患者和7例(11.5%)患者的脑CT扫描。有些病人可能有几个复发,几个同一个病人的程序可能是积极的。
复发后,22(26%)的85例患者进行了治疗意图包括手术治疗11例(50%)患者中,有5个病人胸手术和六名病人接受切除一个转移(四个脑转移,肾上腺转移和一个supra-clavicular淋巴结转移);放疗10例(45%)患者胸辐照在七个病人(两个科目也近距离放射疗法),胸辐照和近距离放射疗法在一个病人仅在两个病人和近距离放射疗法;和当地治疗支气管内激光治疗一个病人(5%)。
44例(52%)患者接受姑息意图(化疗和放疗)。19例(22%)患者仅接受最好的支持性护理。
治疗是治疗意图在18(41%)的44无症状的患者和41的四个(10%)有症状的患者(p = 0.001)。20例(45%)无症状的患者和24例(58.5%)症状患者接受姑息治疗(p = 0.003)。最好的支持性护理提出了仅6例(13.5%)无症状的患者和13例(32%)有症状的患者(p = 0.003)。
治疗是治疗意图在15个40(37.5%)的患者胸复发只在七(15%)和45患者extra-thoracic复发或胸和extra-thoracic复发(p = 0.021)。
生存
手术后最初的中位总存活数是38.5个月。无显著差异之间的无病期被发现无症状的患者和有症状的患者(11.4与12个月,p = 0.41, HR = 1.20, 95% CI 0.78 - -1.86)。平均生存时间的无症状复发患者复发率明显高于患者症状复发(15.5与7.2个月,p = 0.001, HR = 2.09, 95% CI 1.33 - -3.28) (图2)。
生存的单变量分析详细的结果表3。缺乏症状复发的时候,诊断程序(体格检查及胸部x线摄影与其他程序)用于诊断复发性被发现的一个更好的生存时间显著相关的复发。年龄、复发的组织学和无病周期没有明显影响结果。
在多变量分析中,诊断过程的诊断复发和没有症状的时候复发预测复发后生存的最重要的因素是(表3)。
成本分析
32个月的随访期间(等于无病生存中值),每个病人的成本是6660美元(€4561)。11个病人有一个由过程除了体检中发现的无症状的复发或胸部x线摄影处理治疗意图和复发后3年还活着。因此,获得了33年的生活。总成本发生过程除了体检或胸部x线摄影(胸部CT扫描,支气管镜检查,腹部超声,骨扫描和脑CT扫描)是1 078 920美元(€1 078 920)。因此每年的生活成本上涨是32美元700 (€22 397)。
讨论
在这项研究中,我们发现一个密集的随访的患者切除的非小细胞肺癌是可行的,具有成本效益,并可能改善生存通过检测无症状复发。尽管大量的计划程序的后续计划,总体是不错的胸部CT扫描(76%)。然而,它是不可能来评估一些考试的影响,如脑CT扫描,这些患者的随访作为这个过程的依从性很低(24%)。主要限制在我们的研究是缺乏对照组,是回顾我们跟踪所有患者接受。第二个限制是与长时间的研究:我们已经执行医生和辅助治疗是目前推荐,但成像过程的质量发生了变化,尤其是在CT扫描的情况下。因此,腹部超音波实际上不是的方式推荐给诊断肝复发,因为它比CT扫描不敏感。研究的另一个限制是,我们的病人招募了2007年之前还是逻辑上评估根据1997年的TNM分期系统(肿瘤、节点转移)。由于一个回顾性研究的局限性,并不是可行的重新评估我们的患者TNM阶段根据最近的(7)版的肺癌TNM分期系统[12),没有近似的风险甚至提供虚假数据,尤其是“T”参数。因此,我们决定保持油井特征TNM阶段数据从1997年早些时候TNM分类。最后,正电子发射断层扫描(PET)扫描不可以在这个时候法国北部的大多数病人的随访,无法评估,因此,在本研究中。
无症状复发(52%)的速度在我们的研究中高于之前报道(通常是25 - 30%),这可能是由于更广泛的后续计划(5,8]。重要的是,我们发现无症状患者复发的时候有一个大大延长生存时间的比有症状的患者复发。领先时间偏差无法解释这生存优势,因为没有区别之间的无病生存期被发现无症状,有症状的患者。我们发现无症状患者复发的时候更有可能接受任何治疗比有症状的患者,尤其是治疗意图疗法(41%与10%,p = 0.001)。
Weestelet al。(8]之前显示,患者受益于一个密集的后续项目,包括支气管镜检查和胸部CT扫描的部分肝脏和肾上腺,无症状的科目复发的时候有一个更好的比有症状的患者生存时间的复发。在另一项研究中,Walshet al。(5)回顾了358年的记录切除肺癌患者。尽管差异的后续计划,他们还发现无症状患者复发的时候有一个大大延长生存比有症状的患者。因此,切除NSCLC患者可能受益于后续的检测策略,允许比定期体检和胸部x线摄影无症状复发。
更好的预后患者无症状复发也可以解释,因为他们可能接受治疗的目的,例如稀有的单(大脑或肾上腺)转移或独特的胸复发(肺癌纵隔淋巴结、肺转移或第二)。事实上,大多数患者没有接受治疗的意图治疗症状。这些病人主要症状有extra-thoracic复发通常无法访问治疗意图治疗在这个时候,他们贫穷的性能状态比患者胸廓内的复发。然而,我们不能回顾性收集性能可靠状态数据,从所有患者复发的时候,让我们充分分析该参数。因此,这是我们研究的一个限制。因此,胸复发患者通常无症状,除了在后期阶段,不可能从治疗中获益的意图治疗。
随访指南NSCLC患者切除后应考虑病人的结果,而且生活质量和成本效益。尽管一个密集的后续可能通过更好的诊断,提高生活质量的治疗的潜在烟草相关并发症和术后症状,这也可能是有害的,因为潜在的焦虑所产生的重复过程。医生还应该考虑辐射风险相关的重复扫描,即使在低剂量相似图过程提出了肺癌筛查(13,14]。没有发表的研究评价肺癌切除术后随访策略,包括生活质量调查问卷。在乳腺癌中,GIVIO研究分析了心理影响的后续9]。作者得出的结论是,病人想要严格的随访;没有影响他们的生活质量,因为后续不放心他们,但不是压力。
强化后续我们使用的成本(700 32或397€22美元)可以被认为是可以接受的,考虑到在美国,000美元被认为是可接受的成本效益的上限7,15]。没有骨骼扫描,没有诊断治愈复发,这个成本会下降到25 800美元。我们的研究结果是一致的与Weestelet al。(8]还发现一个可接受的成本获得一年的生活(000美元)的后续切除的非小细胞肺癌。较低的成本获得一年的生活中观察到他们的研究可能是由于更广泛的跟踪,和更短的无病生存中值(19个月)比在我们的研究中(32个月)。我们的研究是最近比Weestel等。(8),更准确的分期手术前,由于技术进步,可以解释低复发率在我们的研究中。Youn等。(6]回顾性比较两个不同的后续计划的成本效益在130例非小细胞肺癌切除术后:一个严格的(频繁互访、胸片、胸部CT扫描和肝功能测试),另一个基于症状(16]。后续严格计划的成本组明显高于那些症状组计划,没有两组之间的差异在复发后生存。然而,后续只持续了2年切除后复发发生在32例(24%)患者中,14名患者在严格的组织和18例症状组,限制在病人的后续作用的统计分析结果。在结肠癌,密集的术后随访建议,每年的生活成本上涨是低于000美元而成本上涨对血液透析(000年64美元的生活4]。Kentet al。(16)创建了一个决策分析模型中,假设患者群进行了年度胸部CT Ia非小细胞肺癌切除术后阶段。第二原发性肺癌的发病率,敏感性和特异性的胸部CT扫描,以及生存切除后最初的主要和第二肺癌来自文学出版。它由胸部CT扫描显示监测成本每年一次5年以上每质量调整生命年获得47 676美元(16]。然而,几个因素可以解释一个面子后续胸部CT扫描,在这种情况下:1)年龄> 65年开始跟踪;2)一个胸部CT扫描的成本高于700美元;3)第二肺肺癌的发病率低于每年1.6%的病人随访;图中显示和胸部的4)假阳性速度高于14%。
在目前的研究中,一种生存优势是显示为无症状复发的患者被诊断出在一个密集的后续。我们后续的项目仍然可以有效虽然缺乏广泛的便宜没有骨骼扫描,如果CT扫描进行每6个月期间第一个2年,而不是第一个3年的随访。我们正在测试这个假设在我们的机构。
一个正在进行的法国与成本分析的前瞻性随机试验(ifct - 0302试验,NCT00198341)旨在比较5年nonintensive后续有密集的切除NSCLC患者的随访研究(双臂)。nonintensive后续包括体检和胸部x线摄影每6个月在第一次2年然后每年3年以上。强化随访包括体格检查、胸片和胸部CT扫描的部分肝脏、肾上腺和支气管镜检查(取决于非小细胞肺癌的组织学)每6个月在第一次2年然后每年3年以上。这项研究的主要终点是总体生存率。这个试验将有助于确定适当的切除NSCLC患者的随访。然而,pet扫描和脑CT扫描的价值,和监视新的治疗方法,如立体定向放射治疗后仍将在今后的试验中需要评估。
总之,我们的数据表明无症状复发后治疗非小细胞肺癌手术比有症状的复发与更好的生存。强化后续可能改善患者切除的结果在一个无症状的阶段通过检测非小细胞肺癌的复发。迫切等待正在进行的随机试验的结果,这些患者的随访的指导建议。
脚注
社论评论看1178页。
利益冲突:披露可以找到与本文的在线版本www.www.qdcxjkg.com
- 收到了2012年6月1日。
- 接受2013年1月29日。
- ©2013人队