慢性阻塞性肺疾病(COPD)仍然是一个重大的公共卫生问题。我们从最近发表的《全球疾病负担研究》中可以肯定地知道这一点[1该报告对世界21个区域30年来235个死亡原因进行了出色的分析。这些数据表明,慢性阻塞性肺病将从1990年的第四大最常见死因上升到2020年的第三位。这一悲观的预测与美国的数据相吻合,这些数据显示,在过去50年里,男性和女性的慢性阻塞性肺病死亡率随年龄而递增[2].COPD相关的研究论文的显着增加,COPD呈现的挑战,这些论文的巨大增加,从研究鉴定气道损失的研究范围螺旋测压疾病[3.],改进使用呼气峰值流量作为筛查工具的病例发现[4],新的抗炎药和支气管扩张剂来减少这种情况的症状负担[5- - - - - -7].将如此大量的信息整理成临床有用的格式用于患者护理的任务落在了制定治疗指南的临床医生和方法学家身上,而在慢性阻塞性肺病领域,这些指南并不缺乏。第一份COPD指南由国家和国际社会与美国胸科协会(ATS)/欧洲呼吸学会(ERS)联合文件共同制定[188bet官网地址8被证明是特别有影响力的。然而,循证医学的兴起产生了意想不到的影响,减少了COPD指南的范围,目前该指南几乎完全集中在药物治疗的相对优点上,因为这是可获得最可靠的临床试验数据的地方[9].
一组是慢性阻塞性肺病(金)的全球倡议,追求不同的轨道。这一临床主导的倡议从国家心脏,肺和血液研究所(NHLBI)/世界卫生组织(WHO)研讨会审查了关于COPD Care的证据,并超过10年,黄金提供了有关诊断和治疗的相关建议这种情况。黄金集团是第一个尝试和分解特定干预措施的证据的力量,尽管他们通过的计划不再被使用更多详细的系统到级别证据的方法论。在尝试与新数据的快速积累保持步伐时,黄金科学委员会通过了一份新的新闻审查的新方法,并在2007年和2011年在整个文件进行了主要审查时进行了全面的任何建议的修改[10.].最初的GOLD评估系统与支气管扩张剂后肺活量测定相关联,这被证明是有影响力的,不仅允许研究人员对临床数据进行分类,而且还指示了可能开始治疗的地方。然而,越来越明显的是,对GOLD阶段的解释过于严格,特别是有数据显示,最初局限于疾病的一个“阶段”的治疗在其他阶段显示出益处[11.,12.].这导致了对疾病严重程度评估的彻底审查,并产生了一个新的分类,包括症状严重程度和不良未来事件的风险,如肺活量测定障碍和报告的恶化可能性所示[10.].毋庸置疑,这种焦点的变化吸引了很多评论[13.].
在这一期的欧洲呼吸杂志(erj.),一些,但不是全部,黄金科学委员会的成员已经利用这个机会回顾了自2011年黄金科学委员会修订在网上公布以来发表的四项大型观测研究[14.].每一项研究都根据新的分类处理慢性阻塞性肺病患者的分布,并将他们分配到四个拟议象限:A:症状少,肺功能更好;B:症状越多,肺功能越好;C:症状少,肺功能差;D:症状多,肺功能差。GOLD的作者对每项研究进行了有益的总结,然后考虑生成的数据如何为他们的新护理模式提供了见解。其结果是一份新的混合出版物,其中已发表的数据被合成,然后用作进一步辩论的基础。其他的COPD分类研究已经发表[15.[这里讨论的四篇论文表彰广泛的广泛宽容,包括来自人口调查的多种来源的16000名COPD患者,从而对专业临床服务[16.- - - - - -19.].作者的作者erj.文章通常都熟悉他们讨论的数据,因为几乎所有人都参与了一个或多个大型临床研究,因此创造了一个难以解开的想法迭代循环。然而,关于四象限分离的最初建议似乎在随后发表的数据分析之前提出,因此为GOLD方法的有效性提供了合法的检验。
从这些比较中可以得出几点结论。病人在每个象限的相对比例随人口筛查发现的大多数个人落入A组,同时在其他的研究中,有一个更大的输入从医院实践,病人大约同样分成较小的组A和D数字B和c,正如预期的那样,这种分类,基于恶化的历史,预测未来的恶化风险,至少在人群水平。然而,值得回顾的是,在Hurst.et al。[20.]改变了他们的加剧频率年度,这可能会更加令人信心地应用金系统,并有助于解释象限B和C的一些可变性gustiet al。[16.].相对较少的患者被分配到C组和D组,这纯粹是因为有频繁发作的病史,实际上,肺活量损害是这一分类的主要决定因素。这些被审查的研究采用了一些不同的方法来确定症状强度,通过一次反算,从他们的健康状况数据中计算估计的COPD评估试验(CAT)评分[17.].这进一步复杂化了之前提到的CAT评分和医学研究委员会评分之间的问题,最近的GOLD声明在线更新试图解决这个问题[21.].与预期相反,B组患者的预后与C组患者相似,这对这些患者是“低风险”的观点提出了挑战。确实,在组水平上,肺活量而不是加重史仍然是预后的主要决定因素。
汇集四项大型研究允许gustiet al。[14.来回答关于这种新的评估方法的几个反复出现的问题。他们提出了一个可以理解的请求,即将这种基于临床的算法应用于未来治疗试验收集的数据。这将允许他们以比目前开放的更“基于证据”的方式分配治疗建议。然而,令人鼓舞的是,他们的首选药物管理方案在很大程度上与英国国家临床卓越研究所开发的更稳健的循证方法相一致[22.].有一句警告是值得的。已出版的GOLD图[10.一条虚线将象限分开,这是一个刻意的决定,旨在建议他们之间的边界是相对多孔的。如果在较早的黄金文件中的1秒门槛中的任意强制呼气量的过度逆向呼气量的过度逆向呼气量的过度解释所产生的问题,则会是遗憾的。随着这些方法对研究人员进行分类,患者分类,个人位于响应的频谱中,血管损伤和症状强度都是连续变量而不是二进制的变量。
尽管如此,黄金集团应祝贺他们在引导我们对COPD的思考,而不是采取更加传统的治疗指南作用,这是以相当保守的时尚可用证据总结一下。从管理策略的指导方面反映在金文件的重新标题中,并提出了一个常常被问到的其他问题,即,这些建议如何采用,他们将转化为不同的模式病人护理?未来几年应向我们提供对这些重要问题的答案。
脚注
利益冲突:可以在本文的在线版本旁找到披露www.www.qdcxjkg.com
- 已收到2013年7月10日。
- 接受2013年7月30日。
- ©ers 2013.