在这个问题的欧洲呼吸杂志,一个lbrichet al。(1一个随机试验报告。他们的假设是,分类决定患者的呼吸道感染、引导通过增加测量calcitonin-superfamily基因的衍生肽,mid-regional proadrenomedullin,比如果指导根据临床更有效的评估。住院时间,在其他终端,而两组之间。
作者应该表扬他们的努力与biomarker-strategy进行随机试验;这意味着一个更增加工作负载相比,流行病学研究。
Adrenomedullin 52氨基酸多肽。它是由氨基酸95 - 146“pre-proadrenomedullin”和参与多个效果,包括血管舒张(2,3),成骨细胞活动(4],renoprotection [5和血管生成6]。Mid-regional proadrenomedullin氨基酸(45 - 92“pre-proadrenomedullin”)的产生与adrenomedullin 1:1比例并不是pro-hormone adrenomedullin。生理作用,如果有的话,mid-regional proadrenomedullin在很大程度上是未知的。
Mid-regional proadrenomedullin水平血液已被证明是与病人的预后有关。228年的一项研究社区获得性肺炎患者,高能力预测4 - 5的肺炎严重程度指数(与据报道(1 - 3),曲线下的面积的接受者操作特征曲线:mid-regional proadrenomedullin 0.81, 0.62原降钙素,c反应蛋白0.59)(7]。然而,知识表示预后的生物标志物并不总是翻译成更好的病人护理。在472年的一项研究重症监护病人,增加原降钙素水平的观察是一个强大的死亡率的独立预测指标(8]。随后的随机试验中,1200名患者,旨在用这个预后原降钙素水平积极的知识,知识一起原降钙素是细菌感染密切相关9]。试验的目的是通过使用原降钙素引导干预(提高生存如。改变抗生素治疗),但结果证明不同预后研究;研究结果令人失望的是负的,原降钙素引导治疗没有改善重症监护患者的生存(9]。
当前的随机试验的结果是消极的,正如作者状态,这一发现也健壮的亚组分析,因此,没有观察探索策略的使用效益mid-regional proadrenomedullin单独指导临床决策与临床评估。基本上,可以占这两种解释:要么真正缺乏的影响策略,或方法论的问题导致假阴性结果扭曲或稀释的结果。作者认为对于后者,声称这次审判是力不从心。这确实是有可能因为审判的权力是基于一个假设的住院时间减少1.5天,一个相当高的期望。尽管它是在试验注册(在说www.controlledtrials.com)的试验已经完成400年目标数量的参与者,最后招聘大大低于这个,所以,更高程度的不确定性对最后的结果应该比如果试验预期已经完成与目标参与者的数量。此外,预先确定的效果检测极限功率计算的价值。
另一个方法论的问题值得特别关注:导致算法接近40%;几个biomarker-guided试验的一个常见特性,不甚至接近50%在一些试验(10]。这就提出了两个主要的问题。首先,是一个战略的潜在好处non-consistent干预和损失,因此,是审判的有效样本量大大低于计划?其次,一个更普遍的挑战,应在调查人员会见了谦逊的生物标志物试验:如果不高达在当前试验,临床医生如何使用安全策略吗?如果治疗临床医生在当前审判否决了该算法时认为这是不安全的(一个很现实的场景),临床医生如何实现战略和确保它是安全的呢?换句话说,临床医生应该如何行为在这些情况下,覆盖近一半的临床决策,生物标志物的策略是计划工作的地方,但是,根据治疗临床医生,不够安全?
可能缺乏有效性的策略应该提到:干预组,治疗医生提醒考虑放电在天3和6。在这种情况下,重要的是要关注当前的知识(patho)的生理作用mid-regional proadrenomedullin,仍然默默无闻。的,到目前为止,脆弱的证据在这物质,没有系统的方法来揭示可能的生理作用。biomarker-guided试验这可能携带两个重要的限制:损失的机会,设计相关的干预措施和低依从性引起的低程度的理解假说的治疗医生。即使在高以证据为基础的治疗方法,有限的医生了解已被观察到的主要原因导致一个策略(11]。
但是,生物标志物试验可以改变临床实践是关键;这已经证明关于减少使用原降钙素的抗生素过度使用在不同的设置12,13]。在初级保健,Burkhardtet al。(14]探索一个原降钙素抗生素停止测量策略和算法。他们观察抗生素处方率> 40%的下降,同时保持相同的临床效果14]。在这个试验中,奉行干预协议为87%,样本量550例是基于增加non-inferiority最多1天的假设“重大的健康障碍”和标准差是4天。因此,接近完全依从性有两个有益的后果:1)外部效度高,医生想使用策略在很大程度上能相信它;和2)计划的检测极限功率计算不是妥协。几种解释试验的成功可以考虑,在这其中,它可能是至关重要的,研究了原降钙素的病理生理作用更加强烈。大多数医生都知道原降钙素的增加之间的密切关系和严重细菌感染的患者(15,16]。相比之下,的病理生理作用mid-regional proadrenomedullin严重疾病住院治疗要求不清楚。
目前的审判是一个non-conclusion的结论。它仍然是一个悬而未决的问题是否患者将受益于使用mid-regional proadrenomedullin在协助放电决策或经济学家医院是否应该欢迎它。未来的研究应主要集中在理解这种物质的生理作用和其他候选人生物标记分子,增加设计有意义的和有效的干预措施引导能力的生物标志物。biomarker-trials设计时,应该投入更多的关注确保临床相关的样本大小,以便强健的结论,重要的是,坚持大力增加生物标志物干预应该全心全意未遂,因为较低的依从性,与试验的主要结果,妥协的整个概念实现biomarker-guided策略。
确认
我感谢r . Aabenhus(部门通用实践和研究单位的惯例,哥本哈根大学,哥本哈根,丹麦)和r . Sørensen(哥本哈根大学医院心内科根措夫特,Hellerup,丹麦)仔细阅读和评论。
脚注
利益冲突:披露可以找到与本文的在线版本www.www.qdcxjkg.com
- 收到了2013年2月8日。
- 接受2013年2月15日。
- ©2013人队