摘要
目前的儿科肺动脉高压(PH)诊断算法包括一些专门用于儿科的测试,但尚不清楚这是否用于临床实践。我们描述了目前TOPP(儿科肺动脉高压跟踪结果和实践)注册的疑似PH的诊断工作。
直到2010年2月,我们调查了456名入组患者。大多数患者进行了心电图(94%)、超声心动图(96%)和/或胸片(89%)检查,这些是非侵入性检查最常用于评估疑似PH值。没有患者三项检查均被认为正常,这表明联合使用可以排除PH值。
为了评估与心导管插入术(HC)相关的并发症,我们分析了截至2012年2月报道的908例HC。其中554例诊断时已确诊,354例随访。并发症发生率为5.9%,其中5例死亡被认为与HC有关,这表明与成人研究相比,HC并发症发生率更高。然而,目前的建议在儿科ph中支持HC。HC的风险/收益比的正确应用需要进一步的数据。大多数儿童没有接受目前推荐给成人的诊断性检查,这突出了对当前指南的不完全了解和/或对其适用于儿童的适用性提出了质疑。
摘要
大多数PH儿童没有接受全面的诊断评估;尽管有并发症,导尿还是用于诊断http://ow.ly/mx4GW
简介
小儿肺动脉高压仍然是一种严重的疾病,发病率和死亡率都很高[1].儿科PH的挑战往往比成人PH更困难,因为缺乏针对儿童的循证指南,以及小婴儿更大的与手术相关的风险担忧和成长中的儿童更大的药物安全担忧。几份单中心报告和多中心儿科登记都涉及了治疗方法和结果[2- - - - - -4].正确和及时的诊断很重要,因为治疗决定需要正确的诊断,早期开始治疗可以改善结果。2009年欧洲成人PH诊断和治疗指南详细描述了成人PH的诊断方法[5,6].它还包括对儿科患者的建议:“建议用于成人的PH检查也应考虑用于儿童”,证据级别为C(专家和/或小型研究、回顾性研究、登记的共识意见),建议级别为IIA(证据/意见的权重有利于有用性/有效性)。
与成人相比,儿童的临床表现和病因往往不同[7],尽管在病理生物学和病理组织学上有许多相似之处。与先天性心脏病相关的肺动脉高压(PAH)和特发性/遗传性PAH (IPAH/HPAH)至少占儿童患者的80% [7,2].儿科PH通常有一种以上的疾病或共病,支持彻底诊断方法的重要性[8].目前尚不清楚疑似PH的儿童的检查是否应包括成人检查中所述的所有特定检查,以确定正确的诊断并检测所有可能的相关疾病和/或共病。预后参数(如。包括功能能力、血流动力学参数),以及特定的儿科风险和安全考虑,在制定个性化治疗计划时至关重要[9,10].虽然目前的儿科诊断算法考虑了一些儿科特异性,但现实生活中的实践仍然未知[9,11,12].
在儿科人群中仍有几个问题未得到解答,如。在当前的临床实践中:哪些测试被用于筛查疾病的检测?用哪些测试来确定疾病的病因?哪些测试用于评估疾病的严重程度和预后?
在本报告中,我们描述了自2008年1月以来在TOPP(儿科肺动脉高压跟踪结果和实践)登记的456名儿童中使用的诊断方法,新(事件)和以前(流行)诊断的PH患者包括在全球TOPP登记中。诊断检查的数据截止日期为2010年2月15日,心导管插入(HC)相关事件的数据截止日期为2012年2月。
方法
研究设计
该登记是一项多中心、前瞻性、观察性、队列研究,流行病学数据此前已发表[7].患者根据当地医生的判断进行临床评估、治疗和随访,没有topp相关的具体诊断和治疗方案。该登记处于2008年1月开始运作,在数据被削减时,它包括来自19个国家的31个中心。
为了最大限度地减少选择偏倚的可能性,该方案要求所有参与场所筛查连续出现可疑或确诊PH的患者,作为其中心的住院患者或门诊患者。符合资格标准的患者将被告知登记处并被邀请参加。
该研究由儿科肺动脉高压协会执行咨询委员会设计和监督。数据管理和分析由一个与执行咨询委员会合作的合同组织进行。该议定书已获得相关机构审查委员会和/或伦理委员会的批准。
年龄在3个月到18岁之间的连续患者,在诊断时被HC确认为PH,有资格参加。所有患者在2001年1月或之后被诊断为PH,以提供具有当前临床实践代表性的研究人群。这包括新诊断的患者(事件,即。在注册登记后3个月内)和先前诊断的患者(普遍即。>注册前3个月)均符合资格。
PH值属于威尼斯1、3、4或5组的患者符合条件(根据威尼斯2003临床分类[13],因为这是注册表设计时的实际分类)与以下特定群体:先天性心脏病(CHD)患者术后PH残留,无残留左侧梗阻(即。HC >修复后1年肺毛细血管楔压≤12 mmHg)符合入选条件,被纳入威尼斯PH组1。该研究不包括威尼斯PH组2的患者。
诊断PH的血流动力学标准定义为静息时平均肺动脉压≥25 mmHg,肺血管阻力指数(pri)与体表面积比值>3 Woods单位·m−2,肺毛细血管楔压≤12 mmHg。与目前的临床实践一致,如果执行顾问委员会对超声心动图和/或组织学报告进行独立审查,有可能验证诊断并支持放弃HC的决定,则罕见的未诊断性HC的患者可以纳入TOPP登记。
所有的诊断程序都由当地医生自行判断“正常”或“异常”,没有TOPP注册表的任何建议,以最好地反映现实生活中的临床实践。
由于TOPP注册表的设计,因HC死亡的患者可能由于缺乏纳入所需的血流动力学数据或由于缺乏知情同意而未被纳入注册表。为了最大限度地减少这种偏差并增加hcc并发症数据的稳健性,收集和评估了2012年2月前TOPP登记处报告的所有hcc,并额外询问了所有参与地点在这段时间内与手术相关的死亡或并发症。hc相关死亡定义为麻醉/镇静诱导期间、术中、术后24小时内或与任何其他hc并发症相关的死亡。
统计方法与分析
登记的目的是登记总共450名患者,其中至少三分之一是新诊断的患者,三分之二是以前诊断的患者。协议规定了先天的为了确保纳入适当数量的发病患者,监测了纳入的发病患者与发病患者的比例,一旦达到样本人群的三分之二或约300例发病患者的目标,就可以停止进一步纳入发病患者。
制定了具体的统计分析计划,以满足每个注册目标,并在进行分析之前完成。为了本报告的目的,这些分析是描述性的。
使用标准描述性统计数据对连续数据进行汇总,包括均值、标准差、95%置信区间、中位数、最小值、最大值以及25和75百分位(如适用)。描述性摘要比较了每年进行的测试,以调查诊断方法在诊断期间的可能变化。
分类数据使用计数和百分比进行总结。除非另有说明,百分比的分母是每组患者的总数。缺失的数据没有计算在内。使用二项分布的正态近似计算95%置信区间。使用SAS 8.2或更高版本(SAS Institute, Cary, NC, USA)进行分析。Fisher精确检验(双侧)用于比较流行/发病组、年龄组和病因组的诊断检验。Fisher精确检验也被用于比较HC发生后发生严重并发症的患者数量与普遍的病人。
结果
旨在诊断/确认PH值的诊断程序概述在表1.旨在排除/诊断相关原因的诊断测试显示在表2.PH严重程度的评估显示在表3, PH病因的亚分析见表4,以及按年龄组划分,见表5.
旨在诊断/确认PH的诊断测试
最常报告的检查是心电图(94%)(异常84%),胸片(89%)(异常71%)和超声心动图(96%)(异常96%)。所有入组患者的三项测试均未报告为“正常”,3%的患者有两项测试报告为“正常”,18%的患者有一项测试报告为“正常”(表1).
98%的患者诊断为HC(根据纳入标准),其余2%的患者在执行顾问委员会审查其超声心动图和/或肺组织学后纳入登记。
心catheterisation
诊断时的血流动力学数据见表6.
平均(95% CI)心脏指数为4.0 L·min−1·米−2(3.5 - -4.5 L·分钟−1·米−2)正常限2.5-4.0 L·min−1·米−2[14].ppv显著增加,平均(95% CI)为15.8 Wood单位·m−2(7-16.8木单位·米−2).肺与全身血管阻力比为0.84(8 ~ 0.9)。在诊断时提供HC数据的435例患者中,224例(52%)在全身麻醉下进行HC, 205例(48%)在有意识镇静下进行HC。
2012年2月数据分界点登记的患者在诊断时报告的与HC相关的并发症见表7.
在此期间,在登记处收集了908例hcc的数据,诊断时收集了554例,随访时收集了354例。诊断性HC和随访性HC均有5.9%的并发症记录。总共有5例hc相关死亡,2例诊断时死亡,3例随访时死亡(0.6%)。诊断时,37例患者报告有并发症(6.7%)(表7).在这37例患者中,最常见的事件是全身性低血压(17例),需要肌力支持(14例),肺动脉高压危象(10例),意外重症监护住院(7例),心脏骤停(5例)和需要干预的心律失常(4例)。发病患者和流行患者诊断时并发症无显著差异(p = 0.86)。
旨在排除/诊断相关疾病的诊断测试
肺功能检查
122例(27%)患者进行了肺功能检查,104例(23%)患者进行了肺灌注闪烁检查,129例(28%)患者进行了夜间氧饱和度(在室内空气或氧气中),68例(15%)患者进行了完全睡眠记录。
41%的患者行胸部计算机断层扫描(CT), 9%的患者行磁共振成像(MRI)。
21例患者(5%)进行了肺活检,没有与手术直接相关的死亡,但7例患者(33%)出现了并发症。其中3例患者无法获得有关并发症的信息,因为活检是在另一个中心进行的,而该中心不是患者登记的中心。其余4例患者并发症包括出血(3例)、长时间插管(2例)、PH危机(1例)、休克(1例)和败血症(1例)(>每例1例)。21例患者中有5例进行了肺活检,无法获得患者是否有并发症的信息。
PH威尼斯分类组之间和年龄组之间存在显著差异,关于不同的测试。在第3组(肺部疾病)和第1组(PAH)冠心病患者和第1组IAPH之间进行夜间氧饱和度检查的患者数量有显著差异(p<0.001),并且在诊断为第3组(PAH)的患者中发生频率更高(p<0.001)。表4).相比之下,与诊断为第3组的患者相比,IAPH或相关形式的PAH患者更常进行肺功能检查,但患者的年龄起着作用,因为年轻患者不能进行肺功能检查。
23%的患者进行了肺灌注显像,IAPH和非冠心病相关的PAH更多(<0.001)。肺灌注显像、胸部CT和MRI主要用于诊断为IPAH的患者。随着年龄的增长,进行这些测试的频率增加,但无显著性增加。
实验室测试
多项实验室测量数据载于表2.实验室检测报告似乎不完整。
64%的患者进行了凝血功能障碍筛查,50%的患者进行了结缔组织疾病筛查,45%的患者进行了甲状腺功能检查,79%的患者进行了肝功能检查。
严重程度评估
血液动力学数据已在HC部分给出。
分别在21%、21%、14%和37%的患者中进行了评估疾病严重程度或预后参数的测试,如b型利钠肽(BNP)、n -末端亲BNP、肌钙蛋白和尿酸。
运动能力
使用6分钟步行测试(6MWT)和心肺运动测试(CPET)评估运动能力的患者分别占38%和7%。与其他组相比,威尼斯组3患者的6MWT较少,但这些患者也更年轻。在> ~ 12岁的患者中,71%报告了6MWT数据。CPET的实施总体上明显较少,仅在3例年龄<7岁的患者中进行。
IPAH
尽管IPAH和PH组3患者与其他形式相比有最完整的检查,但大多数患者没有成人指南或儿科建议中建议的内容。在212例IPAH患者中,208例进行了胸片、心电图或超声心动图检查,191例进行了这三种检查。在这208名儿童中,没有一个儿童三项测试均为“正常”,139名儿童三项测试均为“异常”。在212例患者中,67例进行了肺功能检查,报告为“正常”,178例进行了肝功能检查,以评估肝功能,191例进行了实验室检查,15例进行了实验室检查,以寻找结缔组织疾病,157例进行了凝血检查,以评估凝血功能障碍。
在145例未做肺功能检查的IAPH患者中,65例做了胸部CT, 30例做了氧饱和度记录以评估肺部疾病。115人进行了肝脏检查,33人进行了结缔组织疾病实验室检查,98人进行了凝血功能障碍检查。
在IPAH总队列(n = 212)中,69例患者(33%)进行了肺灌注显像。
由于患者的诊断时间超过9年,计算了诊断年份中进行每种检查的患者百分比,以查看随着时间的推移,诊断方法是否有变化(数据未显示)。在过去10年里,在比较流行和偶发患者的任何测试中都没有观察到差异,这表明在诊断期间,诊断方法没有变化。除了肺活检数量减少(总体仅5%)外,没有发现重大差异。
讨论
对TOPP登记的患者进行诊断评估的分析首先表明,心电图、胸片和超声心动图是检测儿童PH值的良好筛查试验。其次,进行不完全检测以确定ph的原因。第三,进行不完全功能检测以评估疾病的严重程度。最后,HC并发症发生率高于成人。
这项研究最重要的发现之一是,在现实生活中,大多数被他们的医生(在儿科PH中心)认为患有PH的儿科患者并没有按照成人指南的建议进行详细和完整的诊断检查[5,6].这说明了在临床实践中应用指南的复杂性,而且从成人中推断并不简单。与成人PH值相比,儿科PH值显示出一些差异,这可能是有经验的医生使用诊断方法的潜在原因。当然,这可能是由于在儿童中进行某些测试的困难,要么需要年轻患者的合作,要么进行与所获得的数据价值和临床状况相关的被认为风险过高的程序(即。HC, MRI或肺活检)。儿科医生例行讨论可能影响结果的手术的风险收益。另一个潜在因素可能是诊断方法对“疑似”潜在疾病的适应,即。鉴于明显的诊断而避免进行明显无贡献的检查。对于“明确的”肺部疾病或冠心病患者来说,这似乎是正确的,因为没有进行所有排除其他形式PH值的测试。注册数据不能证明某些病因诊断不足或过度诊断IPAH;一项前瞻性研究将更有助于评估这是否正确。然而,在单中心报告中也提到了这一点,在儿科患者进行完整检查时,往往会诊断出多种病因[8].
具体而言,目前的研究表明,大多数诊断为IPAH的患者没有进行欧洲成人指南或当前儿科算法中推荐的完整检查,以排除PH的其他原因[9,11].对于省略肺功能检查、结缔组织疾病和凝血功能障碍的检查尤其如此。在极少数患者中进行了肺显像检查,提出了威尼斯组4例慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)诊断不足的问题。尽管CTEPH在儿童中很少见,但它是儿科PH的潜在原因,需要进行适当的评估。米印度阿达尼等[15]报道了17例在11年期间需要进行血栓内膜切除术的儿科CTEPH病例。
与之前的报道相比,只有5%的患者进行了肺活检,没有死亡,并发症发生率为33%。在1976年至1996年对58例患者(18例PH患者)进行的64例活检中[16], 19例死亡中只有1例与肺活检本身(严重PH值患者)有关。然而,该手术与30%的医院死亡率和11%的发病率相关。13名患者死于疾病,5名患者的医疗支持被撤销。在这一人群中,重要的是要超过肺活检的风险,并仔细考虑该手术的潜在好处,特别是关于治疗策略的后果。
该登记的发现引发了是否对儿科患者进行全面检查的讨论。最近的研究显示,儿科患者可能会出现不同的导致酸碱度的相关病症[4],强烈建议进行全面检查。然而,需要认识到儿科实践中的具体风险和安全问题,以及在有经验的中心进行的检测的意义和相关性。这可能需要在一些患者中采用适当的方法,并需要仔细调整,以确保精确的病因,这是建立特定的儿科治疗方法所必需的,不会错过。
为了进行比较,看看诊断算法在现实生活中的成人实践中的应用可能是有用的。欧洲成人指南建议遵循一种诊断算法,但根据目前公布的成人注册数据来考虑实际的临床实践[17- - - - - -24],很难找到诊断程序的数据,因为大多数讨论都集中在血流动力学结果上。Thenappanet al。[24]的一份美国登记报告称,只有67%的患者进行了抗核抗体检测,50%的患者进行了CT扫描,72%的患者进行了肺显像检查。运动能力耐受性仅占57%,HC占90%。同样,在法国的登记中,只有82%的患者有6MWT和96%的HC [22].这也表明,在成人实践中,一个完整的检查可能并不总是执行。
旨在诊断/确认PH的诊断测试
当地医生至少有一项筛查检查(心电图、超声心动图或胸片)报告为“异常”,导致HC并确认ph值的可能性为100%。然而,登记数据不适用于确认正常心电图、超声心动图和胸片的组合绝对排除ph值。未评估为何检查被认为异常。这是一个局限性,因为异常可能并不总是被认为与PH相关。基于这些数据,我们建议联合使用这三种非侵入性检测来筛查可疑的儿童PH值。
心catheterisation
报告的HC并发症(诊断性和随访性HC)显示0.6%的手术相关死亡率和5.9%的并发症率。本研究中并发症的发生率可能被低估了,因为TOPP注册表的设计要求全面、有创、血流动力学评估和知情同意。因此,我们的数据表明,侵入性血流动力学检测在儿科并非没有严重并发症的可能性。
Taylor等[25]对75名连续确诊PH(1999年至2004年间实施HC)的儿童进行了一系列报道,其中4例心脏骤停需要心肺复苏,1例死亡,占心脏骤停和/或死亡率的6%。参与TOPP登记的同一中心证实,从2008年到2011年没有死亡或严重并发症的报告,可能是由于详细的程序更改(未公布的数据)。然而,在整个TOPP队列中,在流行和偶发患者中没有发现显著差异,这表明新诊断患者的手术风险没有变化。Carmosinoet al。[26]回顾了儿科PH患者的围手术期并发症,报道的主要HC并发症发生率为5%,死亡率为1.4%。美国最近对接受HC的儿童进行的一项调查报告,217例患者中几乎没有不良事件(3.9%),无程序性死亡[27].系统上基线肺动脉压患者不良事件的风险较高。在流行和偶发患者中没有发现显著差异,提示新诊断患者没有更高的手术风险。参与TOPP注册的中心被认为是公认的PH中心,因此,可以被认为是在这些患者中进行HC手术的经验丰富的中心。然而,儿科PH患者的hc并发症发生率似乎高于成人PH患者,尽管并发症定义和纳入标准的差异需要限制直接比较[28].
然而,美国心脏协会最近关于儿童心脏病HC适应症的科学声明仍然认为,当需要准确评估肺血管阻力以做出B级或证据的手术或医疗决定时,建议HC用于评估冠心病或IPAH患者的肺血管阻力和PH的可逆性(数据来自单一随机试验或非随机研究)[29].这也得到了Mullenet al。[11],世卫组织建议在儿科PH的急性评估中采用HC,以确认诊断并确定1级(有证据和/或同意某一特定程序有益、有用和有效的情况)和证据C级(仅为专家病例研究或护理标准的共识意见)的严重程度。还注意到,建议HC和血管扩张剂测试指导初始治疗(证据B类1级)。
运动能力评估
其他测试的使用似乎更多地取决于患者的年龄,因为某些测试需要合作或镇静。这包括运动测试,几乎没有7岁以下的患者进行运动测试。在老年患者中,并非所有患者都进行了运动能力评估,这可能与缺乏发育能力(如21三体患儿)或其他未报告的原因有关。
这就提出了这些测试在儿童中的效用以及在临床试验中作为终点的问题。l阿默尔et al。[30.]报道了6MWT在运动耐力有显著限制的儿童中的效用。在最大的儿科PH试验中,CPET被用作主要终点,但由于年龄小或缺乏可靠运动的发育能力,只能在<50%的招募患者中进行[31].考虑到这一点,重要的是要注意到,这两种测试都需要儿科人群的特定专业知识,无论是进行测试还是分析数据,都可以非常有助于评估预后和评估对治疗的反应[32,33].
在过去10年里,在比较流行和偶发患者的任何测试中都没有观察到差异。对每年连续进行每种检测的患者数量的描述性总结,没有显示2008年之前诊断的患者和2008年至2010年诊断的患者的诊断方法发生了任何重大变化。这一发现既有趣又令人担忧,因为已经实施了具有更详细诊断算法的新指南,以提高儿童对PH的教育和认识。然而,相比之下,从诊断评估的角度来看,临床实践的变化在怀疑PH的儿童中并不明显,当比较长期流行的患者与最近诊断的事件患者时。
限制
参与TOPP注册的中心的选择是基于这些中心在诊断和治疗儿科PH方面的已知经验。这可能造成了选择偏差,因为不能代表所有照顾儿科PH患者的中心。诊断方法由当地医生决定,中心使用的任何诊断算法的有效性都无法评估。因此,这些检测的敏感性、特异性、阳性或阴性预测值无法评估,因为仅包括经HC确认PH值的患者。最后,HC并发症可能被低估了,因为严重HC并发症的患者可能由于登记的设计而没有被登记。
结论
目前对于疑似PH的儿童的诊断方法没有共识。然而,来自这个大型儿科PH登记处的结果表明,胸片、心电图和超声心动图是儿科人群中很好的筛查工具,具有相对成本效益高、无创和可获得的优点。HC相关并发症的发生率高于成人,在儿科ph定制个性化治疗策略时,必须权衡该手术的风险与侵入性血流动力学数据的价值。topp注册数据在提供现实世界经验方面是独一无二的,包括发展中国家和发达国家的中心。基于这些数据,现实世界的实践似乎没有遵循目前对疑似PH的儿科患者进行全面检查的建议,但这对成人也可能是正确的。
不幸的是,运动能力是成人患者最常用的检测功能状态和对治疗反应的测试,但在许多儿科患者中无法进行。即使他们已经6岁了,许多人也不能可靠地锻炼,因为他们同时患有21三体综合征等疾病。
我们建议调整指南以适应儿科人群,尽管在这一人群中进行一些检测存在困难。只有这样,我们才能获得关于如何最好地评估PH儿童的适当数据。
考虑到不同程序的风险和益处,特别是HC,需要为儿科PH患者的特定诊断算法开发一种自适应设计。topp注册表数据应该有助于这样一种算法的开发,然后可以进行前瞻性评估。
致谢
我们感谢英国Hitchin quantiate公司的Katherine Hutchinson和Emily Wood的统计分析,以及Rita Locher(项目经理;IBR ag, Reinach,瑞士)持续的组织支持。
TOPP登记调查员,按国家、字母、顺序列出(不包括当前作者):R. Weintraub和I. King,皇家儿童医院,心脏病科,墨尔本,澳大利亚;R. Geiger,因斯布鲁克医科大学儿科心脏病学,因斯布鲁克,奥地利;S. Mattos,葡萄牙皇家医院,母胎心脏科,累西腓,巴西;景志成、蒋欣,同济大学医学院附属上海肺科医院心肺循环科,中国上海;L.Sondergaard, Rigshospitalet,哥本哈根大学,心脏中心,哥本哈根;丹麦;D. Bonnet和M. Levy,儿科心脏病学,Université巴黎笛卡尔,巴黎索邦大学Cité, AP-HP, Necker Enfants Malades,巴黎,法国;S. Mebus, Deutsches Herzzentrum München, Technische Universität München,德国;Ch. Apitz, Kinderherzzentrum,吉森,德国;A. Szatmari,匈牙利心脏病学研究所,小儿心脏中心,匈牙利布达佩斯; O. Milanesi, Universita di Padova, Dipartimento di Pediatria, Padova, Italy; T. Saji, Toho University Medical Center Omori Hospital, Division of Paediatric Cardiology, Tokyo, Japan; M.T.R. Roofthooft, Centre for Congenital Heart Diseases, Paediatric Cardiology, Beatrix Children's Hospital, University Medical Center Groningen, The Netherlands; P. de la Garza, National Heart Institute, Mexico City, Mexico; H. Brun, Rikshospitalet, Section for Paediatric Cardiology, Oslo, Norway; L. Moll, Polish Mothers Hospital Research Institute, Lodz, and M. Zuk, Children's Memorial Health Institute, Dept of Cardiology, Warsaw, Poland; M. Fasnacht Boillat, Universitäts Kinderklinik, Zurich, Switzerland; R. Olgunturk and S. Kula, Gazi Universitesi Tip Fakultesi, Pediyatrik Kardiyoloji ABD, Ankara, and D. Alehan, Hacettepe University Ihsan Dogramaci, Tip Fak. Pediyatrik Kardiyoloji, Ankara, Turkey; J.T. Berger, Children's National Medical Center, Critical Care, Washington, WA, D. Dunbar Ivy and K. Miller Reed, Children's Hospital Colorado, Aurora, CA, A. Atz Charleston, SC, G.B. Mallory, Texas Children's Hospital, Baylor College of Medicine, Houston, TX, J. D. Moore and E.D. Austin, Vanderbilt Children's Hospital, Divisions of Cardiology and Pulmonary Medicine, Nashville, TN, M. Ogawa, Stanford University Medical Center, Palo Alto, CA, and D. Yung, Seattle Children's Hospital, Seattle, WA, USA.
脚注
有关编辑评论,请参阅580页.
支持声明:TOPP注册表由Actelion制药有限公司提供无限制研究资助。Actelion不参与TOPP注册表的管理;它也无法访问数据库、个人站点和患者数据。与该登记处有关的所有决定完全由儿科肺动脉高压执行局协会负责。
利益冲突:可以在本文的在线版本中找到信息披露www.www.qdcxjkg.com
- 收到了2013年9月4日。
- 接受2013年3月8日。
- ©2013人队