文摘
我们分析了一群患者血压正常的肺栓塞(PE),以评估是否结合超声心动图和生物标志物在肺栓塞的严重程度指数(PESI)提高风险分层相比PESI孤单。
PESI计算在血压正常的PE患者还进行了超声心动图和化验的心肌肌钙蛋白I和脑利钠肽。30天的不良结果被定义为死亡,复发性PE或休克。
包括529名患者,25(4.7%,95%置信区间3.2 - -6.9%)至少有一个结果事件。不良事件的患者的比例从2.1%增加PESI PESI iii iv类,类i ii 8.4%和14.3% PESI类V (p < 0.001)。PESI班上i ii,结果事件明显高于患者异常的生物标记的值或右心室扩张。在多变量分析中,PESI (iii iv类与i ii,或3.1,95%可信区间1.2 - -8.3;第五类与i ii,或5.5,95%可信区间1.5 - -25.5和超声心动图(右心室/左心室率,或(0.1)的增加1.3,95% CI 1.1 - -1.5)是不良结果的独立预测指标。
患者的血压正常的PE、生物标志物和超声心动图PESI提供额外的预后信息。
文摘
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介绍
早期肺栓塞(PE)的死亡率取决于PE和潜在疾病的临床后果(1]。PE患者的危险分层可能使低风险组的定义可能在门诊接受治疗和高危人群应住院近医务监督(2]。肺栓塞的严重程度指数(PESI),临床规则基于11临床变量,定义了五类不同PE患者死亡率的90天(3]。PESI已验证在几个大军团,现在可以简化版本基于七个变量(4- - - - - -6]。右心室功能障碍,通过超声心动图评估或螺旋计算机断层扫描,以及高水平的生物标记物,包括心肌肌钙蛋白I (cTnI)和脑利钠肽(BNP)与增加的死亡风险或不利结果PE患者7- - - - - -9]。对各自的角色的临床研究总结PESI,超声心动图和生物标志物PE患者的风险评估。我们分析了连续的大型前瞻性多中心队列研究结果PE患者为了确定的结合超声心动图和生物标志物PESI提高了PE患者的危险分层和单独的PESI相比(8]。心原性休克的招生代表一个最重要的预后因素PE患者,根据当前的欧洲心脏病学会的指导方针,人们普遍承认,进一步的危险分层生物标记物,这些患者的超声心动图或不需要PESI [2]。因此,我们我们的研究集中在患者血压正常的体育。
材料和方法
病人
连续成人患者症状血压正常的体育承认11个站点参与法国、比利时和瑞士参与了这一研究。病人有资格如果他们的体育客观证实根据当前的指导方针,正如前面报道(2,8]。患者研究资格如果他们收到治疗剂量的抗凝治疗> 24小时或心原性休克至少承认由下列标准之一:收缩压小于90毫米汞柱,终末器官的灌注不足的迹象或需要儿茶酚胺管理维护收缩压> 90毫米汞柱。因为溶栓疗法的作用仍不清楚在临床稳定的病人,我们排除了血压正常的PE患者接受了纤溶治疗。人口数据,症状和静脉血栓栓塞的危险因素,包括PESI的所有变量,入学时获得的。患者管理根据每个参与网站的通常做法医生蒙蔽心脏生物标记物的结果。
超音波检查发现研究协议强烈推荐在24 h (PE的诊断是一个有经验的医生不知道心脏生物标志物的结果决定。左、右心室的舒张末期直径测量沿长轴的胸骨旁的视图和右心室/左心室率计算[8]。
入院时,血液样本被收集在cTnI heparinised管试验和EDTA对BNP测定管,管离心机和由此产生的等离子体是冷冻和储存在-80°C。在研究结束时,循环cTnI和BNP水平测定在中心实验室调查人员忽视患者基线特征和临床结果。cTnI水平与定量测定光度分析使用Dimension-RxL马克斯分析器(Dade-Behring,西门子医疗诊断、埃朗根、德国),根据制造商的指示。cTnI试验的检测下限为0.04μg·L−1。BNP水平测定的电化学发光免疫测定(BNP-Triage Biosite试验;Biosite Inc .)、圣地亚哥、钙、美国)在DxI分析器(贝克曼库尔特公司,沥青、钙、美国)。检测下限的BNP测定10 ng·L- 1。
结果
30天的所有患者均获得临床随访数据。临床不良事件被定义为全因死亡、二级心原性休克之前定义,或客观证实症状复发性静脉血栓栓塞。所有不良事件和死亡原因(即。相关或无关的PE)是由一个独立委员会裁决两个医生知道最初的临床检查的结果,超声心动图和生物标志物决定的。
这项研究是学术审判由代表团la矫揉造作的倩碧d的法国。资助机构没有参与这项研究的设计,数据分析,或起草手稿。这项研究是由当地伦理委员会批准(Ile de法国II, Saint-Luc大学医院和日内瓦大学医院委员会的法国、比利时和瑞士中心,分别)。所有患者签署书面知情同意的形式。
统计方法
使用数字和百分比分类变量概括,连续变量使用中位数(四分位范围)。PESI分数分为低风险(PESI类I或II),中间风险(PESI类III或IV)和高风险(PESI类V)类别。根据PESI比例的死亡和不良事件风险类比较使用卡方测试;中位数的值根据PESI风险标记类比较使用Kruskall-Wallis测试。
单变量分析、基于卡方测试或t进行。独立对评估的结果包括变量的显著性水平p < 0.20的单变量分析多元逻辑回归模型。与结果相关联的变量p < 0.05的显著性水平在向后逐步回归分析被保留。多变量分析,我们进行了多元归责分析以确保结果是强劲的丢失的数据。为每一个变量,我们进一步估计解释变异的比例(PEV)和部分PEV。PEV措施的比例变化的结果变量,可以归因于变量,相对于总变异的结果变量。部分PEV措施解释变异的下降在拆卸的预后因子包含其他四个因素的模型。
为了确定超声心动图和生物标记物改善了危险分层,我们首先构造箱形图显示分布的生物标志物和超声心动图的值在每个PESI风险类和病人之间,或没有经验的一个不良事件。在随后的分析中,超声心动图和生物标记物二分根据阈值在先前的研究验证。我们定义了一个BNP浓度> 100 ng·L−1作为积极的法国10,11),cTnI浓度> 0.1μg·L−1作为积极cTnI [10,12)和右心室/左心室率> 0.9作为积极的右心室/左心室率(10,12]。然后我们cross-classified患者根据PESI风险类别,然后根据他们的右心室/左心室率或生物标志物的风险类别,每个反过来。在每个sub-stratum,我们估计一个不良事件的风险。最后,进行了逻辑回归分析来确定可能的预后因素之间的联系(PESI风险类别,BNP cTnI和右心室/左心室舒张末期直径比)和不良事件的风险。
结果
病人
共有592个连续的患者纳入研究2006年1月至2007年5月。41名患者被排除在外,因为在包容心原性休克。22 haemodynamically稳定的患者被排除在外,因为他们接受纤溶治疗。这些血压正常的患者经历了30天的不良事件。因此,最后研究人口由529例血压正常的患者PE (表1)。在包容,528名患者(99%)接受抗凝治疗。纤溶治疗管理8例(1.5%),因为二次心原性休克。腔静脉滤器是插入22名患者(4%)。
结果
30天的前瞻性随访完成所有的病人。在随访中,25例(4.7%,95%置信区间3.2 - -6.9%)遭受不良事件:死亡15例(2.8%,95%置信区间1.7 - -4.6%),二级心原性休克在15 8个病人(2.8%)和复发性静脉血栓栓塞(1.5%)。一个病人可能有几个有资格参加复杂的事件的结果。
PESI
所有529名患者的PESI进行了计算;其中,329名(62%)低风险(PESI I或II类),179名患者(34%)在中间风险(PESI类III或IV)和21高危患者(4%)(PESI类V)死亡率和不良结果,包括死亡率、二次心原性休克和经常性的体育,从0.6%和2.1%显著增加9.5%和14.3%的低风险类别的高风险类别,分别为(表2)。
生物标志物和超声心动图
血浆BNP浓度和cTnI,右心室/左心室率显著增加PESI (表2)。
预测的不良结果
图1显示不良结果的数量和比例的患者在30天内定义的六大类PESI风险类的交叉表(低,中间或高度风险)和右心室功能障碍标记类别(正常或升高生物标志物;正常或不正常的右心室/左心室率)。所有生物标志物和超声心动图结果使患者属于低风险类别(PESI类I或II),需要进一步分层分成两个子组,有一个非常低的不良结果的风险(≤1%)和一个30天的不利结果的风险,6%的显著差异事件率之间的子组与正常和异常的生物标志物和右心室/左心室率值(p = 0.03法国巴黎;cTnI p < 0.001, p < 0.001为右心室/左心室率)(图1)。中间风险组患者(PESI类iii iv),生物标志物升高和右心室扩张对超声心动图与较高的不良结果相关,但不同的病人只拥有正常的有显著cTnI值(cTnI p = 0.02;p = 0.42为法国巴黎和超声心动图)(p = 0.9图1)。在高危人群(PESI类V),事件之间的利率差异患者正常的和异常的生物标志物的价值观和超声心动图不太明显,而不是重要的,但病人人口很小(图1)。
单变量逻辑回归分析的结果表明,PESI,法国巴黎银行和右心室/左心室率与不良结果的发生显著相关(表3)。多变量分析表明,除了PESI风险类,超声心动图但不是生物标记保持独立的预测因素不良结果在研究人口(30天表4)。模型中的变量包括约占10%的变异个体30天的结果;比例的方差解释每个右心室功能障碍标志(以及部分PEV)被PESI类似解释风险类。最后,多元归责分析估计一致提供了完整的案例分析(表4)。PESI与温和的预后有关敏感性(72%)和高(98%),阴性预测值(表5)。有趣的是,PESI的组合与右心室/左心室率有较高的敏感性和阴性预测价值预测30天的复杂结果(表5)。
讨论
这项研究表明,血压正常的患者PE、右心室功能障碍在超声心动图提供预后信息独立于临床发现PESI总结。在低风险的病人考虑根据PESI,超声心动图和生物标志物识别两个子组与不同的不良事件的风险。患者属于PESI I或II类,那些正常超声心动图结果和正常的生物标志物水平有一个非常低的不良事件的风险,这是远远低于率异常患者的超声心动图观察或高浓度的生物标志物。
五组不同患者的死亡风险描述PESI原始报告中描述。随后,I和II类患者合并在一个低风险组和被选中的候选人门诊治疗(13V)和病人在第三类被认为是“高风险”患者(5,6]。在目前的研究中,三组被认为是:“低风险”一组对应于通常的低风险组(定义为PESI类I或II),一群“中度风险”定义为PESI类III或IV的病人,和一群“高风险”定义为PESI类V的病人。这样做是为了遵守欧洲心脏病学协会的建议,其中三组被认为是(2]。集群使用简化的高风险和中级组或PESI没有改变结果(数据未显示)。先前的研究已经比较了基于PESI和生物标志物或超声心动图的临床方法的危险分层PE有不同的结果。肌钙蛋白i和原始的实验组中各自的价值观PESI 30天死亡率的预测进行评估monocentric群567患者临床稳定的PE (14]。在这项研究中,肌钙蛋白i与临床的实验组中变量的组合没有改善的负面预测值的PESI 30天死亡率的风险,但是其他重大不良事件,如经常性体育或心原性休克,没有评估(14]。新的高灵敏度的预后价值肌钙蛋白T (hsTnT)分析和简化PESI评价是一个多中心的研究包括526 PE患者血压正常的人15]。hsTnT试验与高预后敏感性和阴性预测价值简化PESI可比的。hsTnT和简化PESI确定为30天的复杂结果的独立预测指标定义为全因死亡或二次冲击或心肺复苏术15]。有趣的是,高架的组合与高风险hsTnT简化PESI敏感性和阴性预测值为100% (15]。相比之下,没有一个简化PESI低风险和低水平的患者hsTnT经历了不良的结果,但是作者没有报告低风险患者是否简化PESI和高架hsTnT较高的不良结果(15]。最近,简化PESI危险分层方法相比,基于超声心动图和生物标志物最近的欧洲心脏病学会提出的建议(12]。全因死亡率的端点相结合,客观证实非致命的症状复发性静脉血栓或非致命的低风险的主要出血较低组被简化PESI比低风险组的正常超声心动图结果和生物标志物检测(12]。方法结合临床表现、超声心动图和生物标记物并没有测试在这个研究。monocentric的另一项研究,结果表明,右心室功能障碍和/或高肌钙蛋白i水平增加的死亡风险的实验组中患者分为中间根据PESI风险,而这不是低风险患者的观察(16]。超声心动图的附加作用和生物标志物在预测其他主要并发症并没有测试在这个研究。
最近,一位ujeskyet al。(13)在一项多中心随机试验证明门诊治疗不是不如住院护理的选择低风险患者的疗效和安全性(PESI类I或II)。在这项研究中,超声心动图和生物标志物用于危险分层,但超过三分之二的病人在非常低的风险包括PESI类我13]。我们的研究结果表明,患者属于PESI I或II类,那些有高浓度的生物标志物或异常的超声心动图结果可能需要住院治疗,而不是门诊医疗。然而,我们的结果必须在大独立的队列研究证实之前被用于制造一个治疗的决定。
本研究有几个优势;这是多中心,使更大的结果,概括和患者连续,并预先招募,限制主要偏差的可能性。所有的结果都是由一个独立的中央委员会成员评估都不知道最初的超声心动图和生物标志物的临床数据和结果。测量生物标志物的研究结束的和负责任的医生也不知道生物标志物检测的结果和这些结果不影响最初的治疗。相反,参与医生意识到超声心动图结果和最初的治疗选择,即。抗凝单独或抗凝和溶栓可能受到超声心动图结果的影响;这就是为什么血压正常的患者接受了溶栓治疗被排除在分析之外。这项研究也受到低数量的事件和中间的患者和高危类别。这或许可以解释为什么不同的比例患者中度风险的结果有异常的超声心动图结果或生物标志物升高与正常相比的结果,无统计学意义。
总之,如果在独立的队列研究证实,目前的研究结果表明,心脏生物标记物和/或超声心动图将使患者PESI i ii需要进一步分层分成两个子组,有一个非常低水平的不利结果,可以安全地作为门诊病人和一个稍高的风险,需要住院治疗。生物标记物的作用,超声心动图在中间或高风险的病人根据PESI更可疑,应该在更大的群组研究中进行评估。
确认
作者要感谢所有准备研究的调查人员在法国、比利时和瑞士的人导致了招聘的病人在研究。
脚注
支持声明:这项研究是由一个批准的Chancellerie des的大学(腿Poix)。
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2012年6月20日。
- 接受2012年10月31日。
- ©2013人队