抽象的
嗜酸性嗜酸性支气管炎的活组织检查证明案例仅被孤立地报告,所有这些都来自日本。
我们报告了6例嗜高嗜酸性闭塞性毛细支气管炎(HOB)患者,其定义标准如下:1)血嗜酸性细胞计数>1 G·L-1和/或支气管肺泡灌洗嗜酸性粒细胞计数>25%;2)大剂量吸入支气管扩张剂和糖皮质激素后仍持续气流阻塞;3)肺活检显示嗜酸性毛细支气管炎(n=1)和/或ct显示毛细支气管炎的直接征象(小叶中心结节和分支混浊)(n=6)。
慢性呼吸困难和咳嗽通常严重,没有哮喘的特征,是主要的临床表现。Atopy和哮喘分别存在于三位和两名患者的历史中。一名患者达到特发性低渗综合征淋巴样变异的生物学标准。平均血液粒细胞计数为2.7 g·l-1支气管肺泡灌洗液中嗜酸性粒细胞的平均差异百分比为63%。在1秒内平均初始用力呼气量/用力肺活量比值为50%,所有患者经口服皮质类固醇治疗后恢复正常。口服强的松10-20 mg·d后,HOB症状复发-1,但更高的剂量控制了这种疾病。
HOB是嗜酸性呼吸系统疾病中值得个体化的特征实体。需要进行彻底的分析,以确定未被识别和/或闷烧的HOB是否可能进一步成为慢性嗜酸性呼吸道疾病中不可逆气流阻塞的原因。
嗜酸性支气管间疾病的光谱[1,包括原发性和继发性,包括实质疾病(急性和慢性嗜酸性肺炎)和嗜酸性气道疾病,包括嗜酸性支气管炎和嗜酸性哮喘表型。一些嗜酸性粒细胞性疾病,如过敏性支气管肺曲霉病(ABPA)和Churg-Strauss综合征(CSS),可能涉及实质和气道结构[2].
嗜酸性核细胞炎在非高血液中的患者中据报道,具有3年的弥漫性泛支气管炎的3年历史,他们开发了血液(6.9 g·l-1)和肺泡嗜酸性粒细胞增多(支气管肺泡灌洗(BAL)中有91%的嗜酸性粒细胞),以及气流阻塞[3.].高分辨率计算机断层扫描(HRCT)显示弥漫性、边界不清的小叶中央结节,支气管和细支气管壁增厚,轻度支气管扩张;肺活检显示嗜酸性毛细支气管炎。使用糖皮质激素后气流阻塞改善,但逐渐减弱后复发。另一份报告也描述了一些其他的孤立病例,全部来自日本[4.].然而,嗜酸性毛细支气管炎是否与一种特定的情况相对应尚未确定。
在这篇文章中,我们报告了六名相关的临床、放射和功能综合征的患者,他们不能被划分为任何可识别的疾病,并且特别表现出与嗜酸性哮喘截然不同的特征。我们提出高嗜酸性闭塞性毛细支气管炎(HOB)这一术语,并建议临时的工作诊断标准来描述这种情况。
材料和方法
案件的定义
滚刀诊断包括以下三个标准。1)血液嗜酸性粒细胞池计数> 1g·l-1(和/或BAL嗜酸性粒细胞差异细胞计数>25%)。2)肺功能测试显示持续性气流阻塞,定义为支气管扩张剂后1秒用力呼气量(FEV)1/ /强制生命能力(FVC)比率<70%和FEV1<80%,吸入皮质类固醇治疗4-6周(2000 μg·d)未改善-1倍氯米松或同等物质)。闭塞性毛细支气管炎的其他功能特征可能包括在肺活量的25-75%时强迫呼气流量减少和残余容积与总肺活量之比增加。3)肺活检显示炎性毛细支气管炎,嗜酸性粒细胞在细支气管壁有明显浸润(与嗜酸性粒细胞浸润肺泡和/或血管有关或无关),并且/或具有毛细支气管炎的HRCT特征,定义如下。肺功能检查按照欧洲呼吸学会的建议进行。188bet官网地址
成像
所有患者在法国里昂路易斯普拉德尔大学医院(Louis Pradel University Hospital, Lyon, France)影像科接受多探测器计算机断层扫描(CT)系统(Philips B64;菲利普斯,埃因霍温,荷兰)。三位作者(D. Revel, J-F。Cordier and V. Cottin);另一位放射科医生(C. Proust)对HRCT数据的独立审查显示,88%的直接毛细支气管炎特征项目一致。最大强度投影后处理[5.进行以改善甲状腺结节的检测。根据Fleischner社会指导方针描述了成像功能[6.].支气管炎的直接特征如下:定义了不良的内心结核结节,分支不断的渗透性和芽芽模式。间接支气管炎的间接迹象是对吸气CT和空气捕获图案的终止CT上的CT和空气捕获模式组成,包括不同衰减的区域和支气管壁增厚。
研究设计
数据被回顾性获取。根据法国立法,对应于当前实践的回顾性数据收集不需要知情同意。然而,数据库是匿名的,遵守委员会De L'Informatique et desLibertés的要求,该组织致力于法国的隐私,信息技术和公民权利。
结果
个人案件
本文报告6例患者的临床特点,既往病史及检查、肺功能检查及HRCT表现见下文表1那2和3., 分别。
患者1
一名46岁男性于2011年8月呈现,持续,慢性,疲惫不堪。肺活量测定是正常的。他在几周内给予口服皮质类固醇(OCS)治疗,导致咳嗽消失。停止OCS疗法后不久,严重咳嗽复发了进一步的呼吸困难和气流阻塞对肺功能测试。血液嗜酸性粒细胞计数为1.9 g·l-1, BAL分化细胞计数50%为嗜酸性粒细胞。血液分析显示,7.8%的淋巴细胞具有CD3+CD4+CD7-表面免疫表型,t细胞受体-γ VG9J1J2重排进一步减少(175-183-193 bp)。HRCT显示直接毛细支气管炎(图1).恢复口服强的松,并逐渐从40毫克·天减少到10毫克·天-1.此后患者与正常肺功能无症状。
患者2
41岁女性,于2007年6月出现鼻塞,严重,永久性咳嗽伴黏性痰和偶有喘息。2008年3月,尽管间歇性OCS治疗,她的症状仍然持续。肺活量、HRCT正常。纤维支气管镜检查显示小的、白色的粘膜颗粒散布在气管和主支气管的粘膜上(图2).血液嗜酸血粒细胞计数为1.5 g·l-1并且Bal差异计数为15%嗜酸性粒细胞。吸入的蛋白质(每日三次400μg)导致临床改善。考虑了嗜酸性支气管炎的诊断。除了OCS治疗外,她还丢失了随访,并接受了各种治疗,包括甲氨蝶呤;然而,一旦泼尼松减少到20毫克·天后,一旦泼尼松减少了复发的临床表现-1.2010年5月,患者表现出严重的气流梗阻和低氧血症,以及支气管炎的直接HRCT特征。血液嗜酸性粒细胞计数为1.4 g·l-1, BAL分化细胞计数60%为嗜酸性粒细胞。她接受强的松40 mg·天-1进行性,主要临床和功能改善。治疗逐渐减少,但在25 mg·d剂量时再次出现呼吸困难和气流阻塞-1强的松。患者开始奥玛珠单抗超适应症治疗(总免疫球蛋白(Ig)E水平为150 mg·L)-1),可以更好地控制症状,允许逐渐减少强的松,每天交替服用10毫克和15毫克·天-1.再次,肺功能恶化,FEV1从3.1 (111% pred)降至2.3 L (83% pred),嗜酸性粒细胞增加至0.8 G·L-1.Azathioprine(150 mg·日-1),强的松增加至15 mg·d-1,导致FEV1在3个月内更正(2.9 L)。在最近的测量中,2012年6月,FEV1尽管17.5 mg·日,但·日期为2.43升(89%)-1强的松。
患者3.
自1994年5月(由吸入的皮质类固醇和支气管扩张剂控制)患有越来越严重的咳嗽和迁移肺不透明度,胸腺成像和嗜酸性血细胞血细胞升高的肺炎血管炎和迁移肺不透明度,患有与运动相关哮喘的历史,患有运动相关的哮喘历史。计数(2.7 g·l-1).2009年10月,呼吸困难加剧,气流受阻(表2.).HRCT展示了直接支气管炎,具有进一步的支气管扩张和粘液堵塞(图3).纤维支气管镜下可见气管及大部分支气管黏膜多发白色结节;活检显示溃疡黏膜坏死区域和明显的嗜酸性炎症。外周血嗜酸性粒细胞计数为2.2 G·L-1并且Bal差异细胞计数为69%的嗜酸性粒细胞。直接检查或培养方面没有细菌,真菌或霉菌。每天一次治疗每天40毫克口服泼尼松,快速临床和功能性改进。泼尼松剂量的逐渐减少剂量为10和15 mg·日-1每隔一天提供次优临床控制,用FEV1血液嗜酸性细胞计数为0.8 G·L-1.病人告诉我们他已经停止吸入皮质类固醇好几个月了。恢复吸入治疗(泼尼松剂量不变)使FEV恢复正常1(4.5 L,118%pred)。
患者4.
一位44岁的非疯狂女性在2005年在另一个机构呈现,持续,生产咳嗽。在右中叶上看到肺泡固结在成像中。外周血嗜酸性粒细胞计数为2.9 g·l-1,嗜酸性粒细胞在BAL分化细胞计数中占78%。回顾性发现,她有长期的血液嗜酸性粒细胞增多史,0.9 G·L-1嗜酸性粒细胞在1998年。当她被提到评估时,外周嗜酸性粒细胞2g·l-1和气流被阻塞(表2.).HRCT显示出直接支气管炎特征。患者在OCS疗法上迅速改善,长期稳定肺功能,同时服用<10毫克·日-1强的松。2012年4月,服药5毫克·天-1口服强的松,FEV1略有损害,嗜酸性粒细胞计数为1.04 g·l-1.
患者5.
尽管吸入支气管扩张剂和高剂量吸入皮质类固醇,但是在前6个月内,在2007年9月介绍了一名46岁的女性。发现气流对肺功能试验严重阻塞,6分钟的步行试验距离仅为278米。外周血嗜酸性粒细胞计数为2.4 g·l-1, BAL分化细胞计数为35%嗜酸性粒细胞。HRCT显示直接毛细支气管炎特征。OCS治疗可迅速改善症状和肺功能(表2.).然而,随着OCS治疗的逐渐减少,气流阻塞复发。
患者6.
1991年11月的一名40岁的男性介绍了间歇性咳嗽,进步性呼吸困难和气流障碍(表2.).1992年2月,症状和气流阻塞恶化。外周血嗜酸性粒细胞计数为5.4g·l-1BAL分化细胞计数85%为嗜酸性粒细胞。胸部x光片可见浸润性混浊。1992年3月肺活检报告为“弥漫性嗜酸性细支气管肺泡炎”。OCS疗法,起始剂量为60毫克·天-1口服泼尼松龙,1个月后标准化肺功能。但是,OCS治疗不能降低15毫克·日-1由于复发支气管式表现和气流梗阻。除了在其他机构中的OCS治疗外,患者还接受了各种治疗,包括羟基氨基甲酰胺,伊马氨基吡啶和α-干扰素。
2006年2月,当患者接受17.5 mg·d治疗时,血液中嗜酸性粒细胞计数为18%-1口服强的松。2010年2月,严重气流阻塞持续15 mg·d-1在泼尼松龙,吸入氟酮500μg,每天两次,500 mg·日两次-1羟基氨基甲酰胺。肺活检评论的结论是:弥漫性嗜酸性肺病与嗜酸性粒细胞血管炎,涉及小动脉和毛细血管,嗜酸性支气管炎严重损害支气管壁与腔内嗜酸性粒细胞瘤(图4)和嗜酸性肺泡炎伴嗜酸性脓肿,符合“肺局限性CSS”的诊断。尽管OCS治疗>15 mg·d,但气流阻塞仍进行性加重-1强的松。OCS治疗的瞬态增加(50毫克·日-13周,然后40毫克·日-13周)导致最后一次访问的主要功能改进(表2.).
组分析
临床表现与肺功能
所见的呼吸表现明显不同于哮喘,患者没有特别具有呼吸困难和喘息(哮喘发作)的复发性帕罗尼症状。咳嗽,通常严重和急性或慢性呼吸困难或慢性呼吸困难(在短期OCS疗法下的瞬态控制)是主要症状。所有患者都阻碍了气流(表2.).对吸入的短代核偶联剂的反应在六名患者中有两种患者显着,但肺功能在任何延长治疗的患者中没有正常化,涉及吸入的长效支气管扩张剂和高剂量吸入的皮质类固醇。相比之下,OCS治疗导致所有情况下的气流障碍矫正。
无患者出现呼吸外、嗜酸性粒细胞相关的全身表现。没有临床标准的肺,特别是病毒,感染是明显的诊断。没有患者服用可能导致医源性嗜酸性粒细胞结局的药物。
生物学发现
平均嗜酸性粒细胞计数为2.6 G·L-1(范围1.4-5.4 g·l-1), BAL嗜酸性粒细胞鉴别细胞计数为63%(范围35-85%)。只有1例患者c反应蛋白水平升高。所有患者的粪便分析和寄生虫感染血清学均为阴性。系统免疫检测包括抗核抗体(均阴性)、抗中性粒细胞胞浆抗体(均阴性)、类风湿因子(6例患者中3例阳性)和抗瓜氨酸肽抗体(1例患者滴度低且阳性)。没有患者符合结缔组织疾病或系统性血管炎的诊断标准。6例患者中有5例总IgE升高。IgE特定于来自烟曲霉属真菌除了患者6,患者6的所有案件中都是否定的,谁没有达到ABPA的诊断标准。皮肤测试曲霉属真菌5个病人中有5个呈阴性。每六名患者中就有一名是t细胞克隆(患者1,见上文)。FIP1L1-PDGFRα (fip1 -like1 - platelet derived growth factor receptor-α)、Bcr-abl融合转录本和Jak2 (Janus kinase-2)突变分别在6例、3例和3例中均不存在。六分之一的患者血清白细胞介素-5水平升高。胰蛋白酶和维生素B12的血清水平分别在6 / 6和5 / 5的病例中正常。
成像
胸部x线摄影通常不能诊断HOB,但在病人3的右上叶显示手套指征。毛细支气管炎的直接征象是HRCT上的主要异常特征,包括界限不清的毛玻璃衰减小叶中央结节(6 / 6)、分支混浊(v形或y形)(6 / 6)和树芽型(5 / 6)(表3).2例患者吸气CT上可见马赛克衰减,2例患者呼气末CT上观察到陷气。2例患者出现有限的磨玻璃样变或实变,5例患者出现支气管异常,特别是支气管壁增厚。患者3 HRCT示手套指征,黏液密度42 ~ 63 HU,黏液塞密度与骨骼肌相似。所有患者均出现轻度纵隔淋巴结肿大(>10 mm)。没有病人有胸膜或心包积液。所有患者鼻窦造影均显示泛鼻窦炎2例,副鼻窦炎和额鼻窦炎2例。
跟进
OCS治疗,初始中位剂量为0.7 mg·kg-1·天-1泼尼松(范围0.5-1.1 mg·kg-1·天-1),导致所有患者的临床表现迅速提高,血液嗜酸性粒细胞细胞的剧烈落入正常值。在所有情况下,功能性改进是巨大的癌症治疗。FEV.1/FVC比值在所有皮质类固醇治疗后恢复正常,中位FEV1在所有患者中获得了1.7升的1.7升1.7升的直接HRCT符号的直接HRCT符号。在所有患者中获得了58个月(范围10-247个月)的患者。气流梗阻在患者2中重复了五次,同时接受12.5 mg·日-1在中断OCS治疗后,第4和第5例患者分别服用强的松5次和4次。末次随访时,所有患者仍在接受OCS治疗,中位剂量为10mg·d-1(范围2.5 - -12.5毫克·天-1),所有患者均使用吸入性皮质激素和支气管扩张剂。尽管吸入性治疗,但只有6例患者出现气流阻塞,且治疗依从性差。在1例患者中,尽管每日强的松剂量>20 mg·day,但由于反复出现气流阻塞,开始使用硫唑嘌呤和超说明书适应症的奥玛珠单抗-1.
讨论
上述病例具有共同的特征,共同描绘出一个值得承认为原始综合征的独特实体。我们提出了术语HOB来描述这个实体,定义为:1)血液高嗜酸性粒细胞>1 G·L-1和/或bal嗜酸性粒细胞> 25%;2)气流阻塞未经吸入的支气管扩张剂和皮质类固醇的延长疗程没有改善;3)HRCT成像和/或肺活组织检查的支气管炎的特征直接迹象。注意,外周血嗜酸性粒细胞超过1.5 g·l-1并且Bal嗜酸杆菌在六种情况下有40%,表明摇滚乐的特征是标记的嗜酸性粒细胞症(“过稳态粒细胞”),并且这些阈值可能是适当的未来诊断标准。
细支气管炎在病理学上定义为细支气管细胞炎症过程,并可能进一步发生细支气管纤维化[7.].本研究的一个局限性是,如果HRCT上存在气流阻塞和毛细支气管炎的特征性直接征象,则肺活检并不是诊断毛细支气管炎的强制要求[6.那8.那9.].虽然细支气管炎的明确诊断依赖于活检,但目前在这种情况下很少进行浸润性检查。闭塞性细支气管炎和闭塞性细支气管炎被认为是同义的;然而,我们通常用闭塞性毛细支气管炎来描述由毛细支气管炎引起的气流阻塞为特征的临床功能状态[10.],虽然病理状况通常被指定为支气管炎梗阻。支气管炎的特征计算断层扫描直接特征已得到很好的成熟[8.,表现为:1)病理上与细支气管周围炎症相对应的界限不清的磨玻璃样衰减结节(在亚急性超敏性肺炎和CSS中观察到);2)小叶中央结节,树芽样,支气管壁增厚(如图分枝杆菌感染和ABPA),病理上对应于小气道堵塞或扩张的细支气管。HOB的成像模式符合后者的特征特征。吸入性计算机断层扫描(毛细支气管炎的一种间接特征)上的马赛克图案并不常见[6.那7.那11.].
我们认为上面报告的案件支持滚刀是综合症的意见,IE。一组症状和迹象,构成了不同的临床个性,没有任何单一的原因。滚刀可能是特发性,哮喘相关的,或未知的既定条件的一部分(例如CSS或克隆性嗜酸性粒细胞增多综合征)或确定的原因(例如ABPA或药物反应)。
滚刀包括在哮喘中通常未观察到的独特特征,包括支气管炎的成像和不响应吸入治疗的延长的过程。然而,嗜酸性胃肠杆菌和炉灶可能属于相同的条件,并且可能先前可能被认为是严重,持久的哮喘,特别是具有特别高的嗜酸性粒细胞症并且需要延长的OCS治疗。在某些情况下,哮喘可能先于腰带,如患者2.在50例哮喘患者中的21%的哮喘患者中报告了内含物不透明度,更常见的哮喘患者[12.].鼻息肉病,嗜酸性哮喘的标志[13.,在两名患者中明显且严重(需要手术治疗)。我们之前曾提出,通过哮喘与血液嗜酸性粒细胞计数>1 G·L的关联来定义嗜酸性粒细胞增多性哮喘-1(特别是> 1.5 G·L-1)和/或嗜酸性粒细胞>25%(特别是>40%)在BAL差异细胞计数[14.].高嗜酸性粒细胞性哮喘可能是孤立的或与确定的原因(医源性、寄生虫感染和ABPA)或未知的病因(特发性慢性嗜酸性粒细胞性肺炎和CSS)有关[2那14.],并可能导致固定气流[15.].识别滚刀并将其区分为哮喘是值得的,因为OCS治疗获得了戏剧性改善,这可能需要长期继续控制气流阻塞。显然,将来应在未来支付更多的关注,以寻找如上所定义的过稳定性哮喘患者的滚刀特征。有趣的是,患者最近报道的哮喘肉芽肿病的病症不适合滚刀的标准,血液嗜酸性粒细胞> 1 g·l-1在10名患者中只有两个,在10名患者中有六个患者的六个患者梗死,只有10名患者中只有一个患者[16].
在日本的嗜酸性毛细支气管炎病例中,6例患者中有5例出现明显的支气管壁增厚[3.那4.].有两名患者存在白纹的气管和支气管颗粒,在嗜酸性肺障碍中报告的一个很少的发现[17那18],在一名患者的支气管活检下具有溃疡性病变和突出的嗜酸性粒细胞症。
滚刀在六种病例中的五种情况下是发作性,并在一个案例中与淋巴管综合征的淋巴样变体相结合[1那19],提示HOB可能是一种出现在不同情况下的综合征。HOB与ABPA也有一些相似之处,73-93%的患者报告小叶中心结节[20.那21[通常,支气管壁厚和粘液用“手指内手套”图案堵塞[22].支气管扩张仅存在于恩乳患者3中,但它可能发生在ABPA过程中[20.].患者3中的支气管HRCT特征是ABPA的暗示,上叶中央支气管扩张具有粘液剥夺(手指手套图案)。但是,皮肤刺破测试曲霉属真菌是阴性的,IgE水平<500 IU·L.-1,因此理论上排除了ABPA,尽管IgG和IgE是特异性的曲霉属真菌略积极。在其他HOB患者中,ABPA的免疫学诊断特征不明显曲霉属真菌在Bal,痰或肺活检中未检测到。
类似地,可以想到,可以在CSS患者中发现滚刀综合征。CSS中的HRCT异常包括中心结节,支气管壁增厚和支气管扩张[2那23-25],具有两种不同的成像模式的个性化:气道模式(由小型内心结节和树木芽的树状花序,支气管扩张,支气管壁增厚和马赛克灌注组成),以及空域模式(磨玻璃不断,固结和定义的结节差)[24].HOB异常与CSS报告的气道HRCT模式非常相似,均与气流阻塞有关[24].患者6中存在CSS的经典病理特征,包括嗜酸性浸润,肉芽肿性炎症和血管炎的组合,表明诊断“肺部限制CSS”。气流梗阻在38%的CSS患者中持续存在> 3年的后续行动[26].这些观察表明,与HOB兼容的特征在CSS患者中很常见。
我们以前指出的是一个28岁的男性在服用米诺霉素时开发出咳嗽,呼吸困难,发烧和气流梗阻的案例[27, CT显示毛玻璃样混浊、支气管血管周围增厚、细结节,与细支气管炎相符。血细胞计数1.6 G·L-1并且Bal差异细胞计数为39%的嗜酸性粒细胞。回顾性地,我们认为这位患者可能有来自原子能性滚刀。
所有患者都需要OCS治疗,因为持续的气流阻塞。临床和功能性改善对OCS治疗的壮观,完全缓解气流阻塞,而受吸入的支气管扩张剂和皮质类固醇的延长过程并没有防止疾病的逐渐恶化。因此,OCS治疗需要在长期内继续继续,因为在减少泼尼松10-20毫克的日常剂量时复发(通常是渐进和阴险的),这表明慢性滚刀可能是慢性,持续气流阻塞的原因嗜酸性肺病。持续气流阻塞可能会随着患者6的ocs治疗剂量增加,如患者6所示,我们的滚刀治疗方法包括OCS治疗(除了吸入支气管扩张剂和皮质类固醇),在启动剂量的〜0.75 mg·公斤-1·天-1为了迅速正常化肺功能,然后在几周内逐渐减少,严重监测肺活量测定和血液疗养化细胞计数,最终将剂量调节到最低的足够水平,类似于类风湿性关节炎的“紧密控制”降压策略[28].
目前尚不清楚未经处理或处理不足的阴燃HOB是否会导致不可逆的气流阻塞。需要更大规模的研究来解决这个问题,并进一步确定是否存在不可逆的气流阻塞,在一些疾病(如ABPA)患者中观察到[20.],CSS [26]、特发性慢性嗜酸性粒细胞性肺炎[29]及嗜酸性支气管炎[30.可能来自慢性和/或闷烧的炉灶。
致谢
我们感谢M.L.Brud(Bourg-en-Bresse医院,Bourg-en-Bresse,法国),L. Chalabreysse(病理学部,Louis Pradel医院,Lyon,法国),B.Hohn(Chambéry医院,Chambéry,法国),C. Masot(大学医院,Grenoble,法国),D. Rigaud(Grenoble),S. Turquier(Lung生理学部门,Louis Pradel医院)和L.Vassort(Niort)参考患者,按要求沟通适当的信息,并参与患者诊断和管理。
脚注
对于编辑评论,见1012页.
兴趣表
没有宣布。
- 已收到2012年6月27日。
- 公认2012年8月20日。
- ©2013人队