摘要
肥胖是美国越来越多的问题,研究肥胖与肺炎之间的关联产生了相互矛盾的结果。
2002 - 2006年财政年度的退伍军人事务部门行政数据,我们审查了住院患者的患者患者诊断肺炎。体重指数被归类为不重要(<18.5千克·m-2),正常(18.5-24.9 kg·m-2体重过重(25-29.9 kg·m)-2)、肥胖(30-39.9 kg·m-2)和病态肥胖(≥40 kg·m-2).我们的主要分析是多层回归模型,结果为90天死亡率,重症监护室(ICU)入场,需要机械通气和血管加压器使用。
该队列包括18 746名受试者:3%体重不足,30%正常,36%超重,27%肥胖,4%病态肥胖。在回归模型中,校正潜在混杂因素后,病态肥胖与死亡率无关(OR 0.96, 95% CI 0.72-1.28),但肥胖与死亡率降低相关(OR 0.86, 95% CI 0.74-0.99)。肥胖或病态肥胖与入ICU、使用机械通气或血管加压素无关。体重不足患者90天死亡率增加(OR 1.40, 95% CI 1.14-1.73)。
虽然肥胖是一种不断增长的健康流行病,但它似乎对临床结果产生影响不大,并且可能减少与肺炎住院的退伍军人死亡率。
在美国,肺炎每年影响大约400万人[1],并与流感一起成为第八大死亡原因和传染性死亡的主要原因[2].尽管肺炎对死亡率有重大影响,但很少有人关注导致肺炎相关死亡的潜在因素[3.].
肥胖在美国和全球都是一个日益严重的问题。2005年,世界卫生组织报告称,全球有16亿成年人超重,4亿成年人肥胖。随着肥胖症的流行,估计将有23亿成年人超重;到2015年将有7亿成年人肥胖[4.].肥胖被证明是全因死亡率的独立危险因素[5.-8.],而且已经确定,肥胖的人死于缺血性心脏病、中风、糖尿病、肾病和肝病的比率较高[9.].
肥胖已被确定为多种感染发展的危险因素。肥胖和感染之间的正相关已经得到了很好的描述[10-13,而且众所周知,肥胖的人表现出肺功能的改变[14].当这些肺功能的潜在改变与该患者人群感染风险的增加结合考虑时,可以假设肥胖患者更有可能发展为肺炎,发病率和死亡率的风险增加。令人惊讶的是,关于肥胖对肺炎影响的临床数据缺乏,迄今已发表的研究显示了相互矛盾的结果[15-20.].
一些研究表明,肥胖患者患肺炎的风险增加[16,而其他人则不支持这种联系[15那18].此外,肥胖与肺炎继发死亡率之间的关系尚不确定,因为肥胖似乎对肺炎结局的临床影响不大[19,并且在一些研究中发现与降低死亡率有关[17那20.].
肥胖在美国日益盛行,再加上不确定性,肥胖患者是否处于不利肺炎相关结果的风险增加,使得这一话题的区域值得进一步研究的。因此,本研究的目的是研究肥胖对临床结果调整潜在混杂因素后与肺炎住院的退伍军人的效果。我们的先天的假设是肥胖与肺炎住院患者的患者较差的临床结果有关。
方法
我们使用的数据来自退伍军人事务部医疗保健系统(VA)的管理数据库[21].在圣安东尼奥得克萨斯大学健康科学中心大学的机构审查委员会(圣安东尼奥,TX,USA)批准了这项研究。
包含和排除标准
在2002财政年度至少有一次门诊就诊,在2002财政年度至2009财政年度上半年期间住院,此前确诊为肺炎出院的患者(国际疾病分类,第九版(ICD-9)代码480.0-483.99或485-487.0)或二次出院诊断为肺炎并初步诊断为呼吸衰竭(ICD-9代码518.81)或败血症(ICD-9代码038.xx) [22,并在入院48小时内接受至少一剂抗生素治疗的患者均被纳入本研究。
数据来源和人群
这项回顾性研究利用了社会人口学、诊断、人体测量学、死亡率、利用和药学数据。社会人口统计数据包括年龄、性别、种族和婚姻状况。我们还收集了退伍军人事务部的优先地位,其中包括与残疾和收入有关的9个类别。我们将患者划分为体重过轻(身体质量指数(BMI) <18.5 kg·m)-2)、正常(BMI 18.5 ~ 24.9 kg·m-2),超重(BMI 25-29.9千克·米-2)、肥胖(BMI 30 ~ 39.9 kg·m-2)和病态肥胖(BMI≥40千克·m-2(根据他们2002年的基线BMI的说法,我们通过使用Charlson-Deyo系统审查来自住院和门诊行政记录的数据来评估先前合并条件的存在[23-25].
结果
结果是90天死亡率,重症监护病房(ICU)入场,使用机械通气和使用升压药的。死亡率使用VA重要地位文件[评估26].
统计分析
使用CHI方向测试分析分类变量,并使用T检验分析连续变量。我们使用双尾P <0.01定义统计学意义。
对于我们的初步分析,我们使用广义线性混合效应模型与患者的医院作为随机效应。我们会为每个感兴趣结局的独立的模型,与患者的BMI类别(正常体重为参照组)和潜在混杂因素作为独立变量。我们包括变量作为协变量的模型,如果我们假设先天的它们与肥胖或其结果有关。模型中包括的协变量是年龄、性别、婚姻状况、种族/民族、当前药物数量、医疗和精神疾病、酗酒、吸烟和药物滥用。此外,对于90天死亡率的结果,我们将ICU住院、使用机械通气和使用血管加压药作为协变量。我们研究了年龄和个体BMI等级之间的交互项;然而,由于它们在统计上不显著,我们将它们排除在最终模型之外。为了根据体重等级分析患者的死亡时间,我们使用Kaplan-Meier图来显示幸存者函数。
所有分析都是使用Stata 10(Statacorp,College Station,TX,USA)和SAS 9.2(SAS Institute,Cary,NC,USA)进行的。
结果
病人的特点
有18 746名患者符合纳入/排除标准。均值±sd年龄67.5±11.9岁,97%为男性,54%为已婚。按种族划分,65%是白种人,22%是非洲裔美国人,11%是西班牙裔,2%是其他种族。以BMI衡量,3%为体重不足,30%为正常体重,36%为超重,27%为肥胖,4%为病态肥胖。
表1显示按BMI分类划分的基线患者特征。肥胖和病态肥胖患者与体重过轻患者之间的慢性疾病差异有统计学意义。糖尿病的患病率随着BMI的增加而增加,79%的病态肥胖患者和63%的肥胖患者被诊断为糖尿病,而体重正常的患者和体重过轻的患者分别为26%和12% (p<0.0001)。同样重要的是充血性心力衰竭(CHF)的历史,58%的病态肥胖和47%的肥胖患者诊断为CHF相对正常体重的患者的29%和体重不足的患者(P <0.0001)的19%。肥胖和病态肥胖患者更可能有既往心肌梗死,慢性肾脏疾病。
在正常体重和体重不足人群中,慢性疾病也有统计学上的显著差异。值得注意的是,34%的体重不足和37%的正常体重的患者之前有恶性肿瘤的诊断相对32%的肥胖患者和24%的病态肥胖患者(p<0.0001)。痴呆症的患病率也很显著,体重不足的比例为10%,正常体重的比例为9%相对4%的肥胖患者和2%的病态肥胖患者被诊断为痴呆症。
单变量成果
90天的总死亡率为18%。肥胖和病态肥胖患者90天死亡率低于体重不足和正常体重患者(30%体重不足,22%正常体重,13%肥胖和11%病态肥胖;p < 0.0001) (表2).总体而言,19%的患者需要进入ICU, BMI分类差异无统计学意义。总体而言,有2%的患者使用了机械通气,但按BMI分类时,差异无统计学意义。5%的患者使用了血管加压药,按BMI分类时,血管加压药的使用没有统计学差异。
多层次回归模型
在回归模型中(表3),在校正潜在混杂因素后,与肥胖患者死亡率降低有统计学意义的相关性(OR 0.86, 95% CI 0.74-0.99),与病态肥胖患者无相关性(OR 0.96, 95% CI 0.72-1.28),与体重不足患者死亡率增加有统计学意义的相关性(OR 1.4, 95% CI 1.14-1.73)。这与肥胖患者(OR 0.98, 95% CI 0.84-1.13)或病态肥胖患者(OR 1.00, 95% CI 0.76-1.28)进入ICU没有关联。
在机械通气方面,肥胖与机械通气患者的病态肥胖无显著相关性(肥胖OR 0.92, 95% CI 0.63-1.25;病态肥胖OR 1.15, 95% CI 0.62-2.16)。此外,这与血管加压素的使用没有显著关联(肥胖OR 1.19, 95% CI 0.91-1.56;病态肥胖OR 0.94, 95% CI 0.59-1.52)。由于肥胖和病态肥胖患者的CHF、糖尿病和肾脏疾病患病率增加,以及正常和体重过轻患者的痴呆患病率增加,我们检验了BMI分类与上述变量之间的交互项。没有发现显著的交互作用,所以我们没有在最终的模型中包含这些交互项。
讨论
最近,肥胖和肺炎之间的关系成为了研究的重点,但关于肥胖对肺炎的发展和预后的影响,目前还缺乏共识。尽管我们假设因肺炎住院的肥胖患者的临床结局更糟,但我们发现,在调整潜在混杂因素后,肥胖患者实际上有更低的90天死亡率。此外,病态肥胖患者的死亡率没有增加或降低,而体重过轻患者的90天死亡率增加。在肥胖或病态肥胖患者中,我们没有发现任何与ICU住院、机械通气和血管加压素使用的显著相关性。
与有关肥胖和肺炎的相互矛盾的结果不同,肥胖和感染风险增加之间的明确关系已经得到了很好的描述[10].肥胖者面临各种感染的风险,包括菌血症、导管相关感染[11、手术部位感染[12]、伤口愈合不良及院内感染[13].最近的研究探讨关于近期爆发的甲型H1N1流感流行病学数据也表明肥胖与增加了感染的发生率[27,死亡率增加[28]、感染H1N1病毒的严重程度及需要进入重症监护室的可能性增加[29].肥胖个体的免疫功能也发生了变化,淋巴细胞和单核细胞功能的改变导致了相对的免疫缺陷状态,从而增加了对细菌和病毒感染的易感性[30.].
肥胖与慢性呼吸系统疾病(如阻塞性睡眠呼吸暂停和肥胖低通气综合征)之间的关系也得到了很好的描述[31].肥胖个体表现出肺功能改变,包括肺部量减少,呼吸顺应性降低,降低气体交换,呼吸肌功能受损,气道阻力增加[14].鉴于这种情况表明,对细菌和病毒病原体的感染风险增加以及肺功能的潜在改变,它是令人逻辑的,即肥胖患者患有肺炎的发育的风险增加以及较差的临床结果。然而,肥胖与肺炎之间的关系尚未明确定义。关于肥胖,肺炎和死亡率之间关系的几项研究结果产生了有趣的结果。假设肥胖患者更有可能具有不利的临床结果和增加肺炎的死亡率是直观的;但是,目前可用的临床数据并不支持这一假设。第一个由l执行的研究Acroix.等等。[19是一项前瞻性研究,探讨慢性疾病、营养状况和健康行为对肺炎死亡率的影响。他们发现,与bmi高的患者相比,bmi低的患者肺炎死亡率更高。
更多关于肥胖和肺炎死亡率之间关系的最新数据支持我们关于肥胖和死亡率降低之间关系的发现。一世什么等等。[20.]进行了一项系统的综述,以确定肥胖对肺炎死亡的风险和保护因素。在我们的研究中,他们发现,与正常体重的患者相比,肥胖患者的肺炎死亡率降低(OR 0.7, 95% CI 0.5-0.8),在调整了年龄和糖尿病的存在后,这一结果仍保持不变。Corrales -m埃迪娜等等。[17]对应于该数据,表明,在经过验证的细菌性肺炎患者中,肥胖与30天死亡率下降有关,其再次维持在多变量分析(或0.88,95%CI 0.81-0.96)中。我们的研究增加了这种日益增长的证据,并朝着肥胖患者的潜在因素指出,这为他们提供了对肺炎的不良结果的保护。
这种可能对肺炎可能的保护作用的原因之一可能是由于肥胖患者的肺组织中发生了改变的炎症反应。先前的研究表明,炎症性细胞因子水平越来越升高,急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的死亡率增加有关[32-35].还表明,基线炎性细胞因子水平与BMI的比例增加,特别是白细胞介素(IL)-6和IL-8 [36-38].S.tapleton等。[39]审查的1409名参加国家心脏,肺和血液研究所ARDS试验的回顾性研究这种关系。IL-6,IL-8的血浆水平,肿瘤坏死因子α受体1,表面活性蛋白(SP)-D可溶性细胞内粘附分子,血管性血友病因子(vWF),蛋白C和纤溶酶原激活物抑制剂-1均在测定基线和住院3天,然后将这些水平与BMI。据发现,IL-6,IL-8和SP-d呈负相关BMI,而的vWF与BMI比例地增大。该负相关IL-6,IL-8和SP-d的水平表明,肥胖患者可有弱化的响应炎症和感染过程中少肺泡上皮损伤,这将有助于防止进一步的肺损伤保护,增加了死亡率和使用机械通气。此外,考虑到该患者群体具有基线炎症标志物已经升高的水平,在炎症相对涨幅会高于BMI正常的患者,也可以减少肺泡损伤,并可能帮助解释我们的发现更小。
另一种可能的解释可能与肥胖患者的免疫功能差异有关。研究表明,肥胖个体的血清瘦素水平升高,瘦素是脂肪细胞产生的一种蛋白质激素,参与先天免疫和适应性免疫的功能[40].瘦素已经被证明可以增加巨噬细胞的活性,中性粒细胞的趋化性,自然杀伤细胞的细胞毒性以及t细胞和b细胞的淋巴细胞生成,所有这些都有助于促进细菌清除[41].因此,可以推测,增加瘦素水平可以帮助增强肥胖个体的免疫反应,并可能起到预防感染的作用。炎症的作用和肥胖的免疫效应都是有趣的研究领域,值得进一步研究,以充分了解它们的临床影响。
而这项研究的目的是检查肥胖和肺炎预后之间的关系,与之前的研究一致[19那20.那42那43],我们的研究还发现,体重过轻患者90天死亡率、ICU死亡率和入院后住院死亡率均增加。这可能是继潜在疾病(恶性肿瘤、痴呆和艾滋病)以外的未被解释的影响,这些疾病在体重不足患者人群中更为普遍。这些影响可能包括营养不良或免疫功能低下,这将增加他们感染或患病后死亡的风险。
还有我们的研究存在一些局限性。这项研究包括了在VA医疗中心住院的患者,因此结果可能不直接适用于其他患者人群。另一个限制是,由于在VA医疗系统男性的高患病率,的97%的患者包括在本研究中是男性;因此,目前还不清楚是否,如果我们的研究人群男性对女性的比例比较有代表性的普通人群相同的结果将被获得。另外,我们的研究纳入标准依赖于使用肺炎的伯或仲放电诊断的和很可能是X线获得最诊断。这就提出了由于体型和肺野,这也可以解释为什么肥胖患者似乎有更好的临床结果的可视化差,肥胖和病态肥胖患者肺炎误诊的可能性。最后,由于数据源,我们无法检测病原体或调整在呈现疾病的严重程度。这可能是肥胖患者因“呼吸困难”早去医院介绍,这是为我们的研究结果的原因。
总之,尽管肥胖是一种快速增长的医疗危机,肥胖患者给医疗团队带来了独特的挑战,但他们在因肺炎住院后出现不良临床结局的风险似乎并不增加。尽管肥胖会带来负面影响,但我们的研究表明,它实际上可能对增加的肺炎死亡率起到保护作用。这些结果背后的原因尚不清楚,进一步研究肺炎和肥胖之间的确切关系及其保护作用背后的可能机制,有助于充分理解和认识肥胖如何影响肺炎患者的严重程度和死亡率。
脚注
支持声明
该项目由退伍军人事务卫生服务研究和发展服务基金IIR 05-121资助。这些材料是得到南德克萨斯退伍军人医疗保健系统资源和设施支持的工作成果。本文所表达的观点只是作者的观点,并不一定反映退伍军人事务部或美国政府的立场或政策。
兴趣表
没有宣布。
- 收到了2011年10月22日。
- 公认2012年6月22日。
- ©2013人队