文摘
本研究的目的是探讨是否口咽吞咽困难是社区获得性肺炎(CAP)的危险因素在老年人和评估吞咽的肺炎患者的生理机能。
在病例对照研究中,36个老年病人医院治疗肺炎(≥70岁)被年龄和性别匹配的两个独立生活的控制。所有受试者由于体积粘度吞下测试来确定口咽吞咽困难的迹象。在病理生理研究中,所有病例和10个健康的老年人使用videofluoroscopy检查。
流行的口咽吞咽困难病例和40.3%的病例对照研究是91.7%控制(p < 0.001)。调整功能和并发症,吞咽困难显示一个独立影响肺炎(或11.9,95%可信区间3.03 - -46.9)。在病理生理研究病例中,16.7%安全的吞咽,渗透高30.6%,36.1%严重渗透和16.7%在videofluoroscopy沉默的愿望,而在健康老年人这些百分比分别为80%、20%,分别为0%和0% (p < 0.001)。延迟关闭喉前庭(0.414±0.029 s与0.200±0.059 s, p < 0.01)气道保护受损的主要机制。
在老年人,口咽吞咽困难与限制密切相关,独立于功能和并发症。老年肺炎患者出现吞咽和呼吸道严重损伤的保护机制。我们建议普遍筛查吞咽困难的老年人肺炎。
社区获得性肺炎(CAP)是一种常见的疾病,老年人常见的住院和死亡原因(1]。根据以人群为基础的研究,成人帽的年发病率变化每1000居民,在2.6和13.4之间,在老年人的要稍高一些2,3]。研究发现老年是一个收购肺炎的相关危险因素(4]。其他相关因素,使老年人限制包括:病人的生活方式和特征,如吸烟、饮酒、功能和营养状况差,减肥和使用免疫抑制剂;并发症如心脏病、肾脏疾病和慢性阻塞性肺疾病(COPD);和环境因素如二手烟、气体,气体和化学品(5- - - - - -7]。
我们最近发现,口咽吞咽困难也是一个非常普遍的临床发现高达23%的独立生活老年人(> 70岁),其中0.74%表现愿望的迹象在吞下(8]。在这些口咽患者吞咽困难,减少吞咽的功效与发展有关的营养不良和降低安全与高发病率的呼吸道感染在随访中(9]。口咽吞咽困难已被确定为一个严重的危险因素发展中吸入性肺炎虚弱的老年人(10]。吸入性肺炎的发病机理免疫活性的成年人被归因于咽吸入呼吸道病原体的殖民化和随后的感染性粒子(11]。口咽吞咽困难也被建议作为一个独立的危险因素与老年人帽(6,12,13),但这尚未得到证实。此外,致病机制,导致口咽神经病人虚弱的老年人吞咽困难,近年来已被确定(14,15]。相比之下,吞咽反应受损的病理生理学的老年人肺炎尚未研究。
本研究有两个主要目的:1)提供进一步证据的口咽吞咽困难和盖之间的联系老人,和2)的病理生理学与帽口咽吞咽困难的老年人。
方法
病例对照研究
一种观察病例对照研究设计。研究伦理委员会批准的协议是Consorci Sanitari del Maresme (Mataro、西班牙)。病例定义为课题≥70岁与帽确认需要在医院住院的Mataro连续2008年2月到2010年2月,包括在这项研究中,只要videofluoroscopic考试。我们已经描述了帽之前的诊断标准2]。病人从养老院或那些出院≤7天在出现症状之前被排除在外。对于每一个案例,两个匹配(按性别和年龄)控制没有帽从列表中随机选择独立生活的老年人分配给Mataro Cirera-Molins初级保健中心(西班牙)。所有病例和控件被体积粘度吞下探索测试(在线补充材料)评估临床症状为口咽吞咽困难和吞咽障碍的疗效和安全性。并发症和入院前功能能力也注册所有的参与者。
病理生理研究
细节肺炎的临床特点和伴随的药物被收集在所有情况下。疫苗接种史、以前的肺炎,发烧,天的临床症状,叶受到影响,严重的限制(16),重症监护室招生和医院死亡记录。确定肺炎的病原学、血培养(n = 30)和尿抗原检测链球菌引起的肺炎(n = 30)嗜肺性军团菌(n = 33)进行。呼吸道样本也获得了只要有可能,痰(n = 9),气管吸入(n = 1)和胸膜液体(n = 2)。舌下涂片(n = 29)也获得评估口腔菌群。
10个健康老年人(≥70岁)和所有入学期间videofluoroscopy帽患者进行了研究。细节videofluorscopic程序在网上提供的补充材料。数字化和videofluoroscopic张照片都用软件分析吞咽观察者(图像和生理学SL,巴塞罗那,西班牙)。喉前庭穿透及气管支气管的愿望是分类根据验证范围内(17)(在线补充图S1),口咽残渣也确定了。口咽吞下响应的时间,舌骨运动和丸速度(m·s−1)也被测量(14]。
帽病人随访临床电子病历的医院Mataro 1年或1年出院后通过电话联系,以再入院登记死亡或下呼吸道感染引起的。如果电话无法联系,病人的家庭医生联系。
统计分析
分类变量被描述为百分比和相比由卡方测试或确切概率法在适当的时候。定量变量被描述为±扫描电镜和相比Mann-Whitney紫外线测试。作为衡量之间的联系的口咽吞咽困难,受损的燕子和肺炎的临床疗效和安全性,通过概率估计的相对风险率和95%置信区间计算。口咽的影响吞咽困难和吞咽受损的安全性和有效性的风险发展的上限是由并发症和入院前功能调整能力在多变量模型中使用逻辑回归。生存曲线,根据安全的吞咽,比较使用生存率较。统计学意义是如果p值< 0.05。使用SPSS 15.0统计分析(美国SPSS Inc .,芝加哥,IL)。
结果
病例对照研究
45例帽筛选排除在外,因为在研究期间和9例患者出院前videofluoroscopic考试。36例帽(81.22±0.77岁,男性24日)终于在72年研究与控制(81.21±0.53年,48岁男性)。流行的单变量分析表明,口咽的吞咽困难和障碍的疗效和安全性的临床体征吞下盖情况下高于在控件(表1)。盖情况下给出了功能能力低于控制,根据Barthel指数(67.1与97.4,p < 0.001),以及较高的慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病和慢性心力衰竭。多元逻辑回归分析显示一个独立效应相关的口咽吞咽困难的发展帽当调整理想Barthel指数评分(< 100)、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病和慢性心力衰竭(表2)。
病理生理研究
肺炎的一般特点和病因学
描述的肺炎患者的一般特性表3。大多数人接受皮质类固醇(n = 20, 55.6%)和β2受体激动剂(n = 20, 55.6%);15(41.7%)接受了服用ppi抑制剂;13(36.1%)接受利尿剂和12(33.3%)接受了血管紧张素转换酶抑制剂。药物作用在中枢神经系统的分布如下:苯二氮卓类(n = 10, 27.8%),抗抑郁药(n = 6 16.7%),精神安定剂(n = 3, 8.3%)和anti-parkinsons药物(n = 3, 8.3%)。肺炎的病原学的诊断是实现20例(55.6%)。肺炎链球菌被发现在17例(47.2%)患者中,其中9例(52.9%)呈现受损吞下的安全性和8(47.1%)提供安全的吞咽。铜绿假单胞菌(2.8%),克雷伯氏菌penumoniae(2.8%),合并感染铜绿假单胞菌和k . penumoniae(2.8%)也发现aetiologic代理受损患者吞下的安全。相比之下,正常口腔菌群被发现在69.0%的口腔涂片。白色念珠菌(8.3%),铜绿假单胞菌(8.3%),k . penumoniae(2.8%)和美国agalactiae(2.8%)的病原体分离从口腔龋齿患者。
Videofluoroscopic研究
有效的燕子没有任何残留在一系列videofluoroscopic研究观察到60%的健康老年人(75.80±0.97年,70%男性)和41.67%的老年患者帽(p = 0.066) (图1)。安全的燕子penetration-aspiration规模(1分)观察在80%的健康的老年人,和高渗透入喉前庭(分2)20%。相比之下,16.7%的老年患者帽显示安全吞咽(p < 0.001), 30.6%的高渗透,36.1%严重渗透入喉前庭(不是撵出航空公司和/或联系声带,得分3 - 5)和16.7%沉默的愿望(8分)(图1)。一般流行帽口咽吞咽困难的病人根据videofluoroscopic研究是75.0%。在健康老年人,总吞下响应时间(时间从glossopalatal结打开喉前庭开放)为5毫升甘露丸为0.888±0.042,口咽重新配置的间隔从呼吸消化途径(喉前庭关闭时间)为0.240±0.039年代和时机上食管括约肌开放为0.276±0.039。老年患者帽显示类似的燕子响应时间(1.00±0.042年代;p = 0.241)和时间上食管括约肌开放(0.333±0.025年代;p = 0.178),健康的老年人,但表现出显著延迟关闭喉前庭(0.414±0.029,p = 0.002)。当比较帽的老年患者,患者根据吞下的安全,安全的吞咽penetration-aspiration量表得分(1 - 2)显示显著短喉前庭关闭时间比受损患者安全的吞咽(分数3 - 8)(图2)。相比之下,没有发现差异的时机上食管括约肌开放(0.287±0.024、0.375±0.040年代,分别;p = 0.144)或吞下的总持续时间响应(0.948±0.039、1.05±0.071年代,分别;p = 0.437)。关于舌骨的运动,健康的老年人达到最大垂直扩展在0.314±0.041年代和最大前扩展在0.349±0.058年代。老年患者帽达到最大垂直和前显著扩展后(0.437±0.039、0.549±0.040年代,分别;p < 0.05)。帽受损患者安全的燕子也达到最大垂直扩展晚于帽患者安全吞下(图3)。最大垂直和舌骨前位移相似组间(数据没有显示)。最后,最大速度收购的丸上食管括约肌健康老年人之间是非常相似的(0.481±0.073 m·s−1)和老年患者帽(0.482±0.035 m·s−1;p = 0.946),在燕子的安全不受损害。
1年随访
帽受损患者吞咽安全显示患者存活率降低,并且安全的吞咽入院后1年(图4)。≤50%的CAP患者安全的吞咽和71.43%受损吞咽安全(p = 0.201)在随访期间重新下呼吸道感染。
讨论
我们研究的最引人注目的发现是,口咽吞咽困难与帽密切相关,应被视为一个独立的危险因素在老年人。口咽吞咽困难的临床评估显示,流行的吞咽困难和吞咽障碍的疗效和安全性在老年患者帽相比是非常高的匹配控制。这些临床研究结果证实了吞咽的黄金标准评估,videofluoroscopy。videofluoroscopic研究显示,52.8%的老年患者帽在吞下呈现严重的缝隙或愿望。我们还观察到一个盛行的口咽残留在这些病人。口咽残留也是一个重要的发现,因为它可以使口腔殖民化和post-swallow愿望18]。最后,口咽咽的反应严重在我们老年患者帽。严重推迟口咽重构从呼吸期消化阶段,由于慢喉前庭关闭和舌骨垂直运动,是燕子的关键参数与安全受损有关。病因学诊断肺炎在一半的情况下实现。所有患者帽和安全的吞咽肺炎链球菌aetiologic代理的肺炎。大多数患者吞咽安全受损肺炎链球菌aetiologic代理,紧随其后的是革兰氏阴性杆菌。综上所述,我们的数据表明,愿望患者帽比被认为更为常见,是老年肺炎患者的相关致病机制,以及那些有革兰氏阴性肺炎。
一些研究讨论了愿望和吞咽障碍的重要性在发展中帽(6,12)在老年病人,但是,据我们所知,目前的研究是第一次评估吞咽困难的特定角色作为帽的诱发和预后因素在老年人和评估机制的老年病人的吞咽反应受损帽。此外,吞咽困难是前瞻性的评估,在病例和控制。吞咽困难是一个相关点的前瞻性评估,因为吞咽困难往往是诊断和几个病例可能错过在临床记录。我们使用一个精确的和验证临床吞咽困难的临床评估方法,体积粘度吞下的测试,并发现不仅损害安全吞咽与帽,但受损的燕子的功效也是老年人帽的一个危险因素。在健康的人,最有效的清除病原体的口咽是由于有效吞咽唾液流和高效。因此,当吞下受损的功效,减少机械间隙发生导致口咽的残渣,和潜在的肺或口咽病原体可能殖民口咽和肺部感染的潜在来源19]。Teramoto等。(20.)报道,患者吸入性肺炎的流行帽子≥70岁为60.1%,使用各种各样的临床评价方法。我们找到了一个流行的口咽吞咽困难患者中91.7%的上限的75%的体积粘度吞下测试和在videofluoroscopic研究中,52.8%的病人有严重的缝隙或愿望在吞下。这是第一次,作者的知识,金本位制,videofluoroscopy,被用来评估愿望的患病率在老年病人吞咽承认帽。流行的沉默的愿望在我们的研究中是16.7%。先前的研究中,利用放射性示踪剂,发现在睡眠中发生的无声的愿望是限制患者的71%,而只有10%的年龄组的吸气(21]。少量的口咽分泌物的愿望在睡眠中是一种常见的发现在老年人22,23)和通常发生由于保存咳嗽反射没有后果,纤毛运输和低毒性的免疫系统和正常的咽部菌群。然而,大量的沉默的愿望在吞咽异常和严重发现,连同几个因素等老年人常见的进行性肺功能下降,下降的宿主防御,受损的咳嗽反射和口咽殖民增加呼吸道病原体会导致吸入性肺炎(19]。我们研究的重点是,我们阐明发病机理过程和受损的愿望通过videofluoroscopy患者气道保护帽。延迟气道保护引起的延迟关闭喉前庭和舌骨垂直运动导致了老人的愿望和渗透帽的病人。这种损伤吞咽反应类似于发现在虚弱的老年病人14和神经系统疾病患者15),必须治疗。
我们的结果表明,受损的安全吞咽是老年病人死亡率的预后因子帽。这些结果同意这一发现Riquelme等。(12)和我们的一个先前的研究急性老年肺炎患者承认单位(24]。再一次,使用videofluoroscopy确定患者倾向渴望提高吸入性肺炎的诊断和确认结果发现这些先前的研究使用临床记录或临床筛查的方法。
我们研究的局限性在于,吞咽能力不放电后重新评估这些患者是否有所改善后急性条件以及那些随着时间的推移恶化。因此,我们的设计不能排除帽的原因吞咽问题。另一个限制是小样本大小。足以确定吞咽困难是风险因素帽,帽患者的吞咽反应特点和评估吞咽障碍的反应作为一种预后因子。然而,小尺寸限制了微生物与临床对比帽和口咽患者吞咽困难。在这个领域还需要进一步的研究,包括口腔健康状况的评估和使用的分子策略来改善这些患者的口腔微生物群的评估。相反,尽管情况和控制是由年龄和性别匹配的,他们不可能严格可比在并发症方面,功能容量或弱点。然而,因素的多变量分析调整提到了一个独立的口咽吞咽困难的效果。
总之,我们已经证实,口咽吞咽困难是一个主要的风险和盖在老人的预后因素。建立了其高患病率的黄金标准,确定损伤的发病机理吞咽反应在这群患者气道保护帽误点。因此,我们建议普遍筛查与帽口咽在老年病人吞咽困难承认和采用战略评估和治疗口咽吞咽困难时愿望是可疑的。
确认
我们要感谢Goretti Sauca(微生物学、医院的部门de Mataro Mataro,西班牙)的微生物评估,泰国人Zaro和伊凡娜Anglada (ICU、医院de Mataro Mataro,西班牙)在样本收集他们的帮助,阿尔贝托·马丁对他的帮助videofluoroscopic研究和简·刘易斯(胃肠蠕动单位,医院de Mataro Mataro,西班牙)为她写的援助。
脚注
可以从本文的补充材料www.www.qdcxjkg.com
支持声明
这项工作是由支持西班牙Ministerio de Ciencia e Innovacion(PI080448 PS09/01012和INT 10/228)通讯社的记者de涉外d 'Ajuts Universitaris我德Recerca(708年2009 SGR)。
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到了2012年1月31日。
- 接受2012年7月2日。
- ©2013人队