病毒性呼吸道感染是哮喘加剧的主要原因[1],而哮喘受试者在感染时更可能遭受显着的发病率[2].呼吸损伤的严重程度和持续时间取决于复杂的病毒-宿主相互作用。先天和适应性免疫反应的异常已在人类和动物哮喘模型中得到证实[3.].这些现象可以解释哮喘患者更易受到病毒性呼吸道感染的原因。
尽管不如鼻病毒常见(鼻病毒占儿童和成人哮喘发作的33-55%),但季节性流感感染是公认的哮喘发作的原因(3-23%)[1].D木et al。[4]报道了美国儿童的流感相关住院的系统监督计划。季节性流感哮喘的比例从2003年到2009年患者32%,而44%的儿童2009年与H1N1住院治疗哮喘。或者iordanet al。[5]在基于儿科医院的系列中,在2009年H1N1流感流行病中也发现哮喘更频繁频繁,比往年季节性流感(22%)与6%)。与季节性流感A和鼻病毒相比,哮喘发育性H1N1的哮喘患者的哮喘患者的风险显着增加,可以通过缺乏对许多年轻哮喘患者的H1N1病毒缺乏适应性免疫来解释。哮喘的儿童在大流行期间也更有可能需要重症监护单元,而不是季节性流感A(22%)与16%) (4].在2009年秋季的前瞻性研究中,kLoEpfer.et al。[6]每周收集鼻拭子进行病毒鉴定。他们发现,患有哮喘的儿童比不患有哮喘的儿童更容易感染H1N1,而其他常见呼吸道病毒却不是这样。此外,与鼻病毒相比,H1N1感染更容易导致哮喘失控。与B型流感相比,A型流感无论是季节性的还是大流行的哮喘发作风险的增加似乎更明显[4].
虽然流感感染,包括H1N1 2009大流行,与哮喘患者相比,患者与普通人患者的发病率和死亡率有关[7,8],在那些因大流行性流感住院的患者中,哮喘的存在与较轻的后果相关[9].例如,这与肥胖形成了鲜明对比,肥胖与包括死亡在内的严重后果的显著增加有关。9].在解释的解释中,与其他为流感病人的患者相比,提出哮喘患者的更好预后,年龄较小,较低的入学门槛较低,呼吸性介绍和呼吸功能障碍程度较小程度。
在本期杂志中,M叶子et al。[10该报告报告了在英国住院的1520名2009年甲型H1N1流感确诊患者。临床信息在入院时由经过专门训练的数据收集者前瞻性地收集。哮喘是最常见的共病(25.3%)。哮喘患者出现需要强化支持或死亡的严重结果的可能性几乎为一半(or 0.51, 95% CI 0.36-0.72)。哮喘患者的低发病率不能用较轻的呼吸功能障碍来解释;哮喘患者更有可能在就诊时出现严重的呼吸功能障碍。校正患有和不患有哮喘的患者之间年龄分布的差异并不会改变与哮喘诊断相关的更好的预后。
当占入院前吸入型皮质类固醇激素的影响,进入医院的4天内出现症状,以及其他协变量包括多个分类标准,严重哮喘的保护作用结果有所减少,不再是统计学意义(或0.62,95%可信区间0.36 - -1.05)。作者的结论是,使用吸入糖皮质激素和早期入院解释了大部分哮喘的保护作用。然而,值得注意的是,即使在对所有协变量(包括吸入糖皮质激素的使用和早期入院)进行调整后,哮喘的保护作用不再具有统计学意义(95%置信区间包括1),0.62的优势比表明,我们的最佳估计是与被贴上患有哮喘的标签有关的严重结果减少了38%。
M的研究叶子et al。[10]有几个优势,最重要的是对明确界定的2009年甲型H1N1流感确诊患者队列的前瞻性评估。这项研究是有效和有力地使用数据的一个极好的例子,大部分收集在常规临床实践的背景下。但也有不足之处:哮喘的诊断尚未得到证实。此外,我们无法可靠地区分2009年A/H1N1感染并发的急性支气管痉挛和既往哮喘加重。这种新发作的哮喘或病毒引起的支气管痉挛在流感中并不少见,至少在儿童中是这样[11].与流感感染有关这种情况的预后可能是不同的。此外,吸入皮质类固醇的表观保护作用和哮喘在吸入皮质类固醇的使用时的减少效果可能导致至少部分地产生哮喘诊断而不是吸入皮质类固醇的直接益处。最后,数据分析的后勤回归方法仅考虑了严重结果的发生或不发生,但不是这些结果的时间。即使医院住院的长度在哮喘和非发脂学之间没有变化,每人日期和比例危险模型也可以提供更准确的哮喘影响对严重结果的影响。
人们不再需要争论吸入糖皮质激素对哮喘的好处。它们在控制症状和预防病情恶化方面的疗效是无可争议的[12].他们预防传染性加剧,通常是病毒的能力不太清楚。有人可能认为通过吸入的皮质类固醇减少支气管高反应性和改善哮喘控制应在发生病毒感染时减少严重攻击的可能性。这是通过糟糕的控制和哮喘严重程度来支持的证据来支持,这是对恶化的预测性[2,12].然而,病毒恶化更可能与糖皮质激素难治的中性粒细胞性炎症相关。特应性反应和病毒感染的相互作用可能对导致病情加重尤为重要[2,12].A型流感感染与嗜酸性炎症有关,特别是在特应性个体中[13),可能使其更有可能通过定期使用吸入糖皮质激素而减弱。
系统性糖皮质激素在包括甲型H1N1流感在内的病毒感染相关急性肺损伤中的作用是有争议的[14,15].M的报告叶子et al。[10]发现,在哮喘患者中,全身糖皮质激素对严重预后有保护作用(OR 0.36),而在非哮喘患者中,它们与更糟糕的预后相关(OR 3.53)。不幸的是,这些估计仅针对入院前吸入糖皮质激素和症状出现后4天内入院进行了调整,并可能随着对所有协变量进行更全面的调整而发生变化。然而,这表明两组之间在呼吸功能障碍的基础病理生理学上存在差异。虽然入院时的肺炎发生率相似,但有人怀疑,哮喘患者中,肺浸润导致肺炎的诊断可能更多是由于肺不张和黏液堵塞,这些可接受皮质类固醇治疗。
2009年秋季儿童病毒感染的前瞻性研究LoEpfer.et al。[6]估计23%的哮喘发作是由H1N1引起的。2009年甲型H1N1流感的有效疫苗现已问世[16]提供了预防这些恶化的机会。季节性流感疫苗预防哮喘发作的效果尚不确定[2].ASTHMA作为A / H1N1 2009中的哮喘状况的重要性表明,所有持久性哮喘患者的更新疫苗接种可能在大流行流感期间提供更大的利益。
总之,哮喘患者和非哮喘患者感染H1N1流感,严重到需要住院治疗,呼吸损伤的潜在发病机制可能不同。哮喘患者往往会由于其基础哮喘的加重而出现呼吸困难,因此,他们的预后可能会因既往使用吸入糖皮质激素而受到积极影响,他们可能会在住院期间受益于系统性糖皮质激素。相比之下,在呼吸困难时无哮喘的患者可能患有不受控制的肺部和全身炎症[17),不太可能对皮质类固醇有反应,因此预后更差。对哮喘患者和非哮喘患者来说,早期转介住院治疗的益处,使早期抗病毒治疗成为一个有利的预后因素。两组人都可能从疫苗接种中受益。
脚注
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