文摘
血流导引肺动脉闭塞血管阻力的提出使分区为小型和大型船只。因此它可能有一个角色在评估肺部动脉内膜切除术。
测试从大容器如果闭塞技术杰出的小疾病我们研究59受试者患有慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)、特发性肺动脉高压(IPAH),和结缔组织病(CTD)相关的多环芳烃。右心catheterisation,阻塞压力记录。压力衰减曲线的拟合、肺血管阻力被分割成上游下游(小血管)和(大型船只,R向上)。
47例患者完成了研究;14个可操作的CTEPH 15 CTEPH操作,13特发性或术后CTEPH CTD-PAH和5。有显著差异的意思是R向上近端可操作的CTEPH组87.3 (95% CI 84.1 - -90.5);不实用的CTEPH平均75.8 (95% CI 66.76 - -84.73), p = 0.048;和IPAH /仪,平均77.1 (95% CI 71.86 - -82.33), p = 0.003。接受者操作特性曲线区分可操作的和不实用的CTEPH显示的曲线下面积0.75,p = 0.0001。截止79.3给100%敏感性57.1% (95% CI 73.5 - -100%),但特异性(95% CI 28.9 - -82.3%)。亚组分析的多叶的抽样有明显的异质性。
R向上相比显著增加在可操作的近端CTEPH non-operable远CTEPH和IPAH / CTD-PAH。R向上可变性CTEPH和PAH患者病理生理异质性的暗示。
肺动脉闭塞技术已成为可能的分区方式在肺血管床血管阻力。这是特别相关的慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)。在CTEPH歧视的能力的贡献小血管血管病变组织血栓的大型船只是治疗决策的关键。黄金标准的治疗选择是肺部动脉内膜切除术(豌豆)手术。远端疾病,是否vasculopathic或小血管血栓性,是贫困的一个主要危险因素的结果1- - - - - -3]。然而,表明患者高肺血管阻力(PVR)仍然可以潜在的受益于手术干预。Thistlethwaiteet al。(4]报道更大的降低收缩期肺动脉压力和PVR的患者非常高的意思是PVR 1299达因·s·厘米−5一群相比,更温和PVR(832.5达因·s·厘米−5),尽管高PVR组较低(89.2%生存与96.5%)。额外的鉴别器识别那些有风险的可怜的结果是可取的。在这种背景下,K即时通讯et al。(5)之前报道的结果从一个队列的患者接受豌豆显示闭塞技术能够有效地抵抗分割成大大小小的船隔间。强烈抵抗相关的派生闭塞分区立即手术后的结果,此外证明承诺在识别那些在高不管PVR的手术风险。
有相关问题的有效性技术在这种情况下。有疑问分区将容器的大小,它是可能的,它不正确评估临床相关的贡献小血管血管病变。有额外的关注,单一度量值将不会产生一个准确的反应是一种异构的疾病。
来测试假设闭塞技术能够区分大血管血栓从远端血管病变组织,我们执行阻塞压力可操作的患者CTEPH,远不能动手术的CTEPH和post-PEA CTEPH残留。此外,我们还进行了测量的特发性或结缔组织疾病有关的肺动脉高血压患者(IPAH或CTD-PAH)作为额外的控制,远端血管病变通常被认为是主要的地方。选择CTEPH病人我们执行多个测量在不同肺部分是否有差异部分在同一病人。
方法
主题
59岁的受试者给这些研究完整的书面知情同意。这项研究是由当地研究伦理委员会批准(英国亨廷顿)和符合赫尔辛基宣言中概述的原则。被诊断出患有CTEPH IPAH或CTD-PAH根据标准分类(6,7]。诊断和决定可操作性是由一个多学科小组的豌豆外科医生、内科医生和放射科医生盲法研究结果使用,此外,至少两个的成像模式;传统肺通气/灌注扫描、血管造影、ct肺动脉造影(CTPA)和磁共振成像肺血管造影术。病人被认为成功地操作技术上如果有一个良好的近端间隙疾病和减少了术中平均肺动脉压(肺动脉平均)。受试者经常catheterised据当地协议在3个月post-PEA因此中期随访血液动力学进行分析。
右心catheterisation
右心catheterisation采取与患者仰卧和呼吸室内空气。肺血液动力学的测量肺动脉平均和肺动脉阻塞压力(PAOP)记录使用7-Fr Swan-Ganz导管(爱德华兹Lifesciences,纽伯里,英国)插入通过右颈内静脉。心输出量(Q)使用热稀释法测定方法。全身动脉压力和氧饱和度(年代啊,一个2)每隔5分钟测量是非侵入性得到整个过程。PVR是使用标准的血液动力学的计算公式。
阻塞压力技术和分析
导管使用荧光镜的定位监测远侧地的肺动脉。wire-directed方法涉及电线被传递到另一个节段动脉,随后被提出到远端动脉以同样的方式作为标准测量血流导引。因此,尽管wire-directed这些仍然还在专利血管血流导引测量相同的口径。血管压力信号采样在200 Hz analogue-to-digital转换器的使用(DAQCard-AI-16XE-50;国家仪器,纽伯里,英国)并显示和存储数据加密的个人电脑。肺动脉导管单一通货膨胀后,阻塞过程中波形记录end-expiration 8秒。测量进行了一式三份。与CTEPH子群的七个学科,多个站点被流向和额外的采样导管线定向方法。蒙蔽了双眼,一个独立的研究者进行了biexponential之间的压力衰减曲线拟合的闭塞和PAOP与肺动脉平均正常化。这是前所述,这里使用派生阻塞压力(Poccl) [5,8]。R向上(上游压力)计算如下:R向上% = 100×(肺动脉平均-Poccl) /(肺动脉平均- PAOP)。
统计数据
变量和R之间的关系向上值分析了使用线性回归和皮尔逊相关系数的计算。坚持一个高斯分布是决定使用Kolmogorov-Smirnov方法和组之间的差异是决定使用一个单向方差分析测试。结果意味着±sd,除非另有说明。接受者操作特征(ROC)曲线生成建立区分可操作的截止值和操作CTEPH。所有统计测试假定值< 0.05被认为是显著的。
结果
主题
59例患者样本,47名患者完成完整的协议。在三个科目是不可能获得一个阻塞压力,三不能屏息所需时间和六个受试者呼吸基线阻塞压力和文物,因此,它是不可能准确地计算其压力衰减。这12个主题,八头30测试,剩下的四个在过去的29日和,因此,有一个明确的操作学习曲线。尽管这只失明的观察者确保足够的轮廓描绘质量进行分析。
47岁的患者可被分解的轮廓,14个可操作的CTEPH, 15 (CTEPH, 13 IPAH或CTP-PAH和五个受试者残余远端术后CTEPH (表1)。可操作的病人,两个死亡,因此并不包括在成功可操作的疾病组。都有显著的远端疾病术前评估。剩下的操作组手术分类操作的时候(使用Thistlethwaiteet al。(9]分类)为主要类型II / III疾病和判定,有良好的技术许可(表1)。
血流导引R向上近端CTEPH显著增加
有显著的差异向上可操作的对象和两个主要远vasculopathic组:可操作的CTEPH意味着87.3% (95% CI 84.1 - -90.5%);不实用的CTEPH意味着75.8% (95% CI 66.76 -84.73%) p = 0.048;IPAH / CTD-PAH意味着77.1% (95% CI 71.86 -82.33%) (p = 0.003图1)。看着R的敏感性和特异性向上在区分可操作的和不实用的疾病,ROC曲线表明,R向上能够区分可操作的和不实用的疾病具有显著的曲线下面积(p = 0.001) (图1 c)。如果我们因此假设测试的目的是确定不实用的疾病,79.3的分界点有100%的敏感性(95% CI 73.5 - -100%)和特异性为57.1% (95% CI 28.9 - -82.3%)。ROC曲线上的最佳点为提高特异性83.8%使灵敏度为83.3% (95% CI 51.6 - -97.9%)和特异性为71.4% (95% CI 41.9 - -91.6%)。如果我们采用更严格的定义成功的手术干预减少PVR的< 300达因·s·厘米−5结果没有改变(图1)。操作组病人死了都不包括在分析它们显然不是可以归类为成功可操作的疾病,而是这两个科目的上游压力最低的人群(68%和73%)。一个病人有显著的术后肺动脉高压在3个月尽管手术后下降,PVR 1040达因·s·厘米−5。有趣的是这个病人血流导引R向上96%,但也在子群与多个测量和wire-directed额外的测量是49%(最低的整个操作队列)。术后肺动脉平均不与R向上(图2)。血液动力学的变量在3个月还演示了R没有相关性向上使用测量血流导引或包括多个采样组(数据不包括),但是我们的数据没有统计学上驱动。感兴趣的,向上做适度与PVR IPAH / CTD-PAH集团相关(r = 0.59, p = 0.03) (图2)。
讨论
有许多的观察,从这个工作。从技术的角度来看,我们已经表明,R向上测量是可靠地重复的,虽然有很大一部分的主题在他们没有获得。运营商很可能有一个学习曲线,证明的对研究结束的成功率更高。有显著的异质性,对侧肺多个wire-directed站点相比,取样和血流导引测量。可能这是血流导引测量之间的技术差异和wire-directed测量,哪一个可能期望在少well-perfused段结束。这确实很适合我们理解之间的差异CTEPH IPAH,特别是异质性疾病的分布。或许更令人惊讶的是虽然有统计学意义的示范分区小血管抵抗疾病类别之间的差异,出现一系列的抵抗疾病的所有组。这可能在理解病理生理学和对治疗的反应的重要性。
血流导引R向上s是在可操作的主要近端CTEPH高于不实用的CTEPH和IPAH / CTD。单一的测量技术,ROC曲线展示良好的敏感性却降低特异性疾病区分可操作的和不实用的。一个原因这是疾病的异构特性,这意味着远端血管病变可以错过了一个测量。另一种解释是,船的技术分区大小,错过重要下游阻力。在血管闭塞技术建议估计压力高于100 - 150年μm(与其他船只低于150μm组成,毛细血管和静脉)(10]。解剖研究表明在人类肌小动脉血管中发现超过100μm [11]。这些小动脉肌长期以来一直被认为是多环芳烃的主要贡献者电阻(12]。因此可能阻塞技术不询问正确的血管口径范围,或者换句话说是沃尔玛的很大一部分的抵抗这些小型船舶为上游。如果是这种情况,它可能通过改变衰减曲线的分析我们可以捕获更多的临床相关的阻力血管大于100 - 150年μm。贴电阻假说是支持的事实IPAH / CTD-PAH和远端CTEPH军团有一个更高的R向上比预期的阻力已经准确地划分为临床相关的小型和大型船只。尽管有一个温和的R之间的相关性向上并在IPAH / CTD-PAH肺动脉平均。换句话说,正如所预期的那样在远端主要病理学、远端组件的阻力增加肺动脉压力。因此,尽管R向上分区可能会错过下游抗性的一个组成部分,它仍然会增加相对传统的血流动力学参数。阻塞压力技术是目前唯一技术能够compartmentalise阻力在活的有机体内。
在我们研究低血流导引R向上手术死亡率的危险因素。以前一个血流导引R向上< 60%的被证明是一个重要的危险因素的死亡率(5]。两人死在我们的群有比这更高的阈值(68%和73%)。血流导引R向上没有显著的术后肺动脉高压患者。虽然并非在所有的多个取样CTEPH主题,包括如果多个wire-directed值最高的主题术后PVR也最低的R向上在可操作的群体(49%)。这个话题已经被确认为高风险手术可能混合近端/远端PVR之前靶向治疗疾病和1040达因·s·厘米−5。术后下降P¯巴勒斯坦权力机构PVR和CTPA在3个月确认间隙,但与一些残余疾病远端。尽管如此,手术后3个月,靶向治疗后必须重新启动的重大残余肺动脉高压应用波生坦撤军后增加了。除了其他主体在多个采样组PVR > 300达因·s·厘米−5在3个月(424达因·s·厘米−5)有一个wire-directed R向上的71.5%。因为多个采样只获得小组我们不能评论它的比较研究中受益。当多个站点不同叶内取样有异质性。疾病异质性的疾病可能意味着有可能错过重要的远端测量,但低的R向上再次确认是远端血管病变的一个指标。
一个潜在的批评这项工作是可操作的CTEPH的定义。这是一个困难的地区没有黄金标准定义的成功。此外,手术可操作性全世界不同的阈值,主要依靠手术经验。在我们的研究中受试者仔细诊断与三个或四个多学科会议成像模式。我们在分析所有患者经受了这次手术尽管六个科目PVR > 300达因·s·厘米−5。所有这些病人被判定有很好的技术间隙由主治医生和后续成像,立即减少术后PVR和改善6分钟步行。无论如何,如果采用更严格的标准(术后PVR < 300达因·s·厘米−5产生相同的结果。此外,可能远不实用的疾病被误诊。为了解决这个问题我们进行了事后分析案件审查排除任何人与任何疑问的明确性的诊断CTEPH操作与不实用的(参见图S1在线补充),但这并未明显改变我们的结果。仍然存在的可能性,在受试者诊断操作,有近端病变导致血管阻力。令人安心的在这方面,我们目前的筛选标准是证实了R向上分析选择出患者重要的远端阻力。为了减轻这种批评我们与IPAH包括主题,术后CTEPH CTD-PAH和残余。在这些科目,远端病理学,我们看到同样的统计上的显著差异意味着R向上但随着上游比例高于预期的阻力。
总之,我们发现R向上以可操作的主要近端闭塞技术是增加CTEPH相比不可手术CTEPH和IPAH / CTD-PAH。这种技术被确认为可靠的和可重复的和右心catheterisation可以在执行标准。鉴于所有患者接受评估豌豆有权利心脏导管检查的一部分,它不会存在技术困难或昂贵的执行分析,虽然有一个显而易见的运营商学习曲线。到目前为止我们的数据不支持该技术的临床应用常规评估。如果进一步的工作是要做,需要考虑衰变曲线的分析,和wire-directed测量可以提供额外的信息在CTEPH疾病异质性。
脚注
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支持声明
这项研究得到了美国国家卫生研究所(NIHR)剑桥大学生物医学研究中心。
感兴趣的语句
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- 收到了2011年8月5日。
- 接受2012年1月17日。
- ©2012人队