在当前的问题188bet体育备用网址欧洲呼吸杂志,我eeet al。(1)所做的出色工作发展和验证事件肺动脉高血压的一个危险方程(PAH)患者在英国。此外,他们之间的差异和相似之处有非常有益的总结新开发的苏格兰总分(SCS)和其他当代PAH生存方程。最重要的一个方法的选择是决定只包括事故案例分析,这是一个问题值得进一步讨论,因为对注册表的设计和其他观察性研究多环芳烃。
普遍人群容易固有偏见。普遍军团在PAH,事实上对于任何疾病,受到一个幸存者偏见,因为病人死后不久,疾病发作不太可能被包含在一个普遍的群体。例如,考虑两个不同的子组,一个平均生存4年和另一个平均生存时间为8年。如果发病率不断随着时间的推移,患者从后者群体,更好的预后,将两倍前者出现在普遍的群体。因此后者将过多如果一个感兴趣的事件队列的分布。这种性质的幸存者偏见影响生存估计在两个不同的方面的发展。首先,分析组成的群体普遍患者将有一个不成比例的高数量低风险病人。在PAH普遍人群中,我们看到更多的女性,更少的功能第四类(FC)病人和更长的患者6分钟步行距离(6 mwd)。因为有更多的病人,他们获得更多的重量的发展方程。第二,未来这种低风险组的预后会更好,所以总估计整体人群的生存会比如果更有利的生存估计来自事件的病人。
Humbertet al。(2),McG咖啡匙和M伊勒河(3]表明,总体来说,普遍的患者有更好的预后比事件或新诊断的患者。然而,B全国et al。(4]表明,注册表来评估疾病早期和长期PAH管理(揭示)风险计算器,开发的一个主要流行人群,还是新诊断患者的有效的预测风险。新诊断的队列在揭示病人较少风险最低风险最高地层地层和更多的病人,所以幸存者偏差明显影响两个群体之间的病例组合,但对于风险评估它似乎完全占风险调整。换句话说,幸存者偏见可能是一个棘手的问题时,病人普遍被用来估计一个聚合曲线,但它可能不是一个重要的问题在风险评估。同样,在肺动脉高压的发展连接(PHC)方程(5),基线对心脏catheterisation (RHC)并不总是并发诊断,但公式能够成功地验证使用RHC日期从其他研究随着时间的零6]。
揭示预测方程,依据风险计算器,开发使用最近的评估在任何时间点在报名之前,评估风险(7]。这反映了一个感知到的临床需要持续的风险评估在病人的疾病。当然,有一个非常具体的需要的准确评估预后的诊断,因为这是最潜在的治疗方案时的时间点可能会考虑。
像SCS,法国注册方程是发达8使用诊断日期作为参考点;SCS,然而,与普遍的病人在3年的入学率都包括在分析中。包含普遍的患者,在使用诊断作为参考点,创建一个与左截断数据问题。因此延迟输入模型使用,这样患者登记例如每年确诊后没有使用的风险估计第一年的曲线。换句话说,幸存者只有利用估计后者曲线的一部分,估计只使用幸存者即使一个始于一个事件队列。McG咖啡匙和M伊勒河(3)演示如何使用所有的病人总曲线在延迟输入模型很好地反映了总曲线明确排除先前诊断病人。
可以占军团利用统计数据,允许偏差与普遍估计的风险。kaplan meier估计和Kalbfleisch-Prentice估计量,这是内核的Cox比例风险模型,随着时间的推移是瞬时危险的产品(9]。这意味着,一个纯粹的事件队列用于估计风险只有在第一次在最初的诊断。但是,有必要考虑生存在初步诊断和风险估计改变随着时间的流逝。在统计术语,任何时间点的风险估计t,大于零,条件是至少有存活时间t。因此,一个病人参加一项研究在时间x和随后通过x + c (c =附加研究随访时间)可以用来估计风险在时间t只要x < t < x + c。包含普遍的病人以这种方式避免了幸存者偏见,偏见,同样重要的是,避免了不朽的时间。不朽的时间偏差不同于生存偏差,它发生在患者分析,好像他们的风险事件,事实上他们并不是。不朽的时间的例子有诊断和治疗之间的时间间隔,或者在有缺陷的比较效益研究,招生和治疗之间的时间开始(10]。
应该注意的是,延迟输入模型和严格的入选标准地址与病人相关的幸存者偏见没有幸存的诊断。Grim和Schulz(11)注意Neyman偏见,incident-prevalent偏见的一种形式,尤其在“迅速致命…或亚临床疾病”。因为多环芳烃是一种罕见的疾病,经常长时间的推迟之间的非特异性症状和诊断(12],它尚不清楚有多少病人死亡没有RHC,因此没有任何归因死亡未确诊的多环芳烃。此外,由于不同的医疗系统,包括专家和相关的不同的诊断要求接受先进的治疗方法,确诊之前的幸存者偏见可能在不同的国家。因此,事件组从一个国家可能不容易generalisable到另一个国家。Generalisability是一个重要的观察性研究分析,主要是因为观察性研究提供良好的外部效度。外部有效性是简单地定义为“它容纳真在其他军团”。这是补充的弱generalisability随机临床试验,这是设计更加重视内部效度(13]。随机试验使用严格的入选标准来创建一个定义良好的病人队列和使用高度结构化的后续安排优化评价治疗效果。有大量的成本,以及潜在的伦理问题,与一个随机试验的患者治疗效果不太可能。内部和外部效度的平衡也可以适用于观察性研究。研究狭隘和单目标可能受益于更严格的入选标准,但普遍的患者纳入群体扩大的数量可能会回答的问题。
需要做更多的工作去理解如果流行的危险因素患者不同事件患者的危险因素。是似是而非的不太重要的事件,一些可变的危险因素患者,假设他们接收得到及时和有效的治疗,而这些患者危险因素可能预示着更糟糕的结果普遍已经在治疗。这是一个可测试的假设,如果一个病人队列包括事件和普遍。
在研究注册事件和流行的病人,风险预测和预后之间的相互作用可以通过正式的评估包含交互项的模型。乍一看这是一个简单的解决方案,一个常用的建模技术。然而,在研究只包括入射情况下,更长和更全面的post-enrolment后续将需要测试的交互。相互作用是很难测试,因为他们通常需要非常大的样本量,一种罕见的疾病是不容易获得。也很难选择一个可控的交互来评估,与池太大导致虚假的评估结果。因此,假设和测试交互可能的领域之一有最所获得的集体智慧与多个大型观察性研究在许多国家,在理想的情况下通过荟萃分析的使用。虽然一个研究可能是动力不足检测交互,跨多个研究一致的趋势将是一个更可靠的信号。此外,一项研究可能会被证明是假设生成的其他研究可用于复制和验证结果防范虚假的结果。
事实上,已经学会了通过集体经验不同的注册中心。预后今天显然是更好的比在美国国立卫生研究院的第一次主要PAH注册表(5,8,14]。PAH的悖论是一个以女性为主的诊断,但男性疾病的更糟糕的是,现在已经牢固确立。糟糕的预后相关的系统性硬化PAH是显而易见的,而混合信号仍然存在portopulmonary高血压和家族多环芳烃。6随钻测量和血液动力学是最一致的预测研究,但特殊的血液动力学的参数最重要的仍然是有争议的。其他变量,如脑利钠肽和肺的一氧化碳扩散能力,被确定为单变量预测在SCS的发展,但未达到统计学意义包含在最终的得分。这些变量可能候选人考虑可能的交互。也就是说,他们可能更强的预后好坏的标志在一个病人的疾病。
有趣的是,俱乐部只保留在多变量模型在揭示风险计算器,尽管这是一个强大的单变量预测在注册表SCS和法国的发展方程。leeet al。(1)需要注意的是正确的可变性FC评估(15)作为一个潜在的原因解释的缺失FC在最后方程。鉴于大量网站参与透露,可能存在可变性其他测试,6的一致的强度随钻测量作为一个预测相关的能力没有一个核心实验室跨站点获得一致的结果。
最后,多环芳烃研究团体正在迅速改善其不朽的时间偏差和生存偏差的理解。准确地报道高危患者在研究期间是最关键的步骤之一避免不朽的时间偏差。准确地报告时间零和澄清generalisability的目标人群是最重要的一个步骤在避免幸存者偏见。如果一个目标群体generalisability PAH患者在护理实践,目标群体是由幸存者和术语的幸存者偏见是毫无意义的。如果一个目标群体事件患者,患者普遍只能利用估计的晚年生存曲线。PH值社会需要共同努力,进一步我们对疾病的理解。事实上,这将是一个工作组的问题明确解决的流行病学和注册中心在即将召开的第五次世界研讨会(www.wsph2013.com)将在明年不错,法国(2013年2月26日至3月1日)16]。
脚注
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