给编辑们:
在过去几年中,耐药结核病(TB)已成为工业化国家公共卫生的一个重要威胁。意大利报告了1998-2001年期间对一线药物链霉素(S)、异烟肼(H)、利福平(R)和乙胺丁醇(E)耐药性的最新数据[1]这些研究确定了新病例和先前治疗病例中的耐药率,但没有关于移民对低发病率国家结核病流行病学起重要作用的信息[2].
在过去十年中,尽管意大利通报的结核病发病率稳定在每年每10万人约7例,但在外国出生的人(FBPs)患结核病的比例从1999年的22%增加到2008年的46% [3.].在同一时期,非洲出生的结核病患者比例从51%下降到30%,而欧洲病例比例从16%上升到33%,其中大多数出生在东欧,包括前苏联国家。
东欧国家是由耐多药(MDR)引起的结核病发病率最高的国家之一结核分枝杆菌紧张(即。至少对H和R)和广泛耐药(XDR)菌株耐药(即。耐任何氟喹诺酮类药物和至少一种可注射二线药物(SLD)的耐多药菌株:卡那霉素(KM)、卷曲霉素(CM)、阿米卡星(AK) [4].
可靠的药敏试验对诊断耐药菌株引起的结核病至关重要。在意大利,由世界卫生组织(世卫组织)设在罗马的超国家参考实验室(SRL)协调的一个实验室网络开展了S、H、R、E(1997年至2010年5轮)和SLD (KM、AK、CM和氧氟沙星(OFL))的药敏熟练度检测(2010年1轮)[5].
为了了解移民对意大利耐药结核病的影响,我们在2008-2010年期间进行了一项回顾性研究,调查了意大利人的耐药比例和耐药情况结核分枝杆菌在FBP和意大利出生的人(IBP)之间传播的菌株。
我们的实验室网络(意大利抗结核药物耐药多中心研究(SMIRA))由位于意大利20个地区中的19个的30个医院分枝杆菌实验室组成,选择的基础是:1)DST的技术技能,定期通过能力测试进行评估[5];2)每年进行第一线DSTs的数量(2008年、2009年和2010年每个实验室平均进行72、88和78次DSTs);3)方便的地理位置反映了不同结核病的具体设置。2010年,SMIRA覆盖了全国通报病例的59%,使编写全国耐药年度报告成为可能[3.].
结核病阳性病例结核分枝杆菌DST程序包括固体介质(Löwenstein-Jensen (LJ)介质中的比例法)和液体介质(BACTEC 460 TB (BACTEC)和MGIT 960 (MGIT)系统;Becton Dickinson, Sparks, MD, USA)。2008年,LJ、BACTEC和MGIT程序分别被14%、10%和76%的实验室使用。2009年,MGIT使用量增加,2010年达到100%。将耐多药结核分离株送到SRL重新测试对fld和对sld的敏感性。采用浓度为1.0、0.1、1.0、5.0、5.0、1.0、2.5、2.0、0.25、5.0和1.0 μg·mL的MGIT体系测定对S、H、R、E、KM、AK、CM、OFL、莫西沙星(MX)、乙硫酰胺(ETH)、利奈唑胺(LZ)的敏感性−1分别为(5,6].
2008-2010年从IBPs和FBPs分离的菌株对FLDs和SLDs的耐药性数据见表1.FBP集团的主要贡献者是罗马尼亚(28.7%)、摩洛哥(9.9%)、秘鲁(5.8%)、巴基斯坦(5.8%)和印度(5.6%)。从耐多药结核病高负担的FSU国家移民的FBP比例较低[4],包括乌克兰(2.5%)、摩尔多瓦(2.2%)和其他国家(俄罗斯、格鲁吉亚、拉脱维亚、亚美尼亚和白俄罗斯(<1%))。我们将FBP数据分为三组:罗马尼亚(最大结核病组)、FSU(最高耐多药结核病流行组)和所有其他国家。
在已知出生国的5267例结核病病例中(表1), fbp明显年轻于ibp(平均±0.35)sd35±14对分别为58±22岁;p<0.0001),从84个国家抵达意大利。40%来自欧洲(29%来自罗马尼亚,6%来自FSU国家,5%来自其他欧洲国家),27%来自非洲,21%来自亚洲,12%来自美洲。61%的IBP和63%的FBP为男性(p=0.14)。81%的IBP和78%的FBP为新病例(p=0.007)值得注意的是,来自FSU的病例比从IBP、罗马尼亚出生的人和其他FBP分离的病例(分别为27.0%(p<0.0001)、29.8%(p<0.0001)和35.3%(p=0.003)更容易携带对一种或多种FLD具有耐药性的菌株(47.6%).总体而言,S和H的单药耐药率最高,而R和E的单药耐药率较低(<1%)。FSU患者对H的单药耐药率(6.9%)显著高于IBP患者(3.2%;p=0.02)。任何形式的S和H耐药率均高于R和E患者。
耐多药结核总体患病率为3.8%,组间差异很大。IBPs的MDR率较低(1.4%),但来自FSU、罗马尼亚和所有其他国家的移民的MDR率较高(分别为30.3% (p<0.0001)、5.9% (p<0.0001)和4.1% (p<0.0001)。在来自FSU的44名耐多药结核病患者中,大多数来自乌克兰(47.8%)和摩尔多瓦(34%),少数来自俄罗斯、亚美尼亚和白俄罗斯。所有这些国家都被列入世卫组织耐多药结核病高负担国家名单,占全球耐多药结核病负担的85% [4].耐多药结核病患者的fbp比IBPs年轻(平均±0.05)sd33±12对分别为53±21岁;p<0.0001),其中大多数为新发病例(55%),而大多数IBPs是以前治疗过的病例(62%)。在药物组合方面,MDR菌株对HR和HRE的耐药程度较低,但对SHRE和SHR的耐药频率较高。几乎90%的耐多药结核病例(198例中175例)对至少三种fld有耐药性。从来自FSU的患者收集的菌株中发现SHRE耐药模式的频率最高(20.7%),从IBPs收集的菌株中发现SHRE耐药模式的频率最低(0.5%)(p<0.0001)。其他H和R + S或E的抗性是罕见的。
在80株耐多药菌株中(68株来自FBPs,12株来自IBPs),对ETH的总耐药率最高(47.5%),其次是KM、AK和CM(≥总的来说,临床使用的潜在活性药物为OFL、MX和LZ(分别为18.8%、16.2%和12.5%的耐药性)。六株耐多药结核分离株为广泛耐药菌株(两株来自乌克兰,一株来自摩尔多瓦、罗马尼亚、秘鲁和孟加拉),其中LZ是唯一对所有这些菌株有效的药物。
关于FBP中FLD和SLD抗性的全国性数据报道很少[7].在意大利,fbp患者的耐多药结核患病率与他们本国的患病率一致(例如2009年:罗马尼亚,11.2%;乌克兰,19%;摩尔多瓦,44.3%)4,8]研究结果首次从国家角度表明:1)IBP对耐多药结核病的贡献率较低;2)从FBP(特别是FSU)分离的耐多药结核菌株对FLD高度耐药。因此,快速识别和治疗FBP中耐多药结核病病例的有效策略势在必行。SLD数据显示,对LZ的耐药性似乎仍然很低,这表明其用于难治病例。事实上,在意大利和其他国家,含LZ的组合被用于MDR/XDR-TB的标示外治疗[9,10].然而,需要新的药物来治疗这些危及生命的病例。
致谢
SMIRA小组的成员有:C. Piersimoni(意大利安科纳的Ospedali Riuniti);P. Lorenzetti (Ospedale di Aosta,奥斯塔,意大利);D. Costa(意大利巴里Policlinico di Bari);A. Grimaldi (Ospedale Fallacara, Triggiano, Bari,意大利);M. Arosio和A. Goglio(意大利贝加莫Ospedali Riuniti);C. Mazza和L. Squintani(意大利博洛尼亚Ospedale Maggiore);C. Larcher和E. Frizzera (Azienda Sanitaria dell 'Alto Adige,意大利博尔扎诺);G. Pinsi(意大利布雷西亚Spedali Civili);R. Caddeu和A.G. Farris(意大利卡利亚里Ospedale Binaghi);C. Di Naso (Policlinico Ospedaliero Garibaldi Centro,意大利卡塔尼亚); P. Cavalcanti (Ospedale Annunziata, Cosenza, Italy); G. Tomei and G. Mantini (Ospedale di Chieti, Chieti, Italy); E. Tortoli and M. T. Simonetti (Azienda Ospedaliera-Universitaria di Careggi, Florence, Italy); A. di Taranto (Ospedale di Foggia, Foggia, Italy); E. Senno (Ospedale S. Martino, Genoa, Italy); S. Nisticò (Ospedale di Lamezia Terme, Catanzaro, Italy); C. Colonna and L. Buono (Ospedale Contrada Ambulante, Matera, Italy); E. Mazzola and G. Gesu (Azienda Ospedaliera Niguarda Ca Granda, Milan, Italy); P. Cichero (Ospedale S. Raffaele, Milan); A. Lombardi (Ospedale L. Sacco, Milan); A. Fabio, (Policlinico di Modena, Modena, Italy); G. Santoro (Azienda Ospedaliera dei Colli, Ospedale V. Monaldi, Naples, Italy); G.L. Molinari and A. Camaggi (Azienda Ospedaliero-Universitaria Maggiore della Carità, Novara, Italy); M.G. Chirillo (Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Luigi Gonzaga, Orbassano, Turin, Italy); M. Peracchi and L. Fallico (Azienda Ospedaliera-Università di Padova, Padua, Italy); P. Marone and L. Bono (IRCCS S. Matteo, Pavia, Italy); R. Mazzolla and C. Tiecco (Azienda Ospedaliera S. Maria della Misericordia, Perugia, Italy); P. Chiaradonna, M. Tronci and A. M. Altieri (Azienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini, Rome, Italy); E. Bordi, P. De Mori and A. Di Caro (INMI, Ospedale L. Spallanzani, Rome); E. Libanori and S. De Lorenzo (Azienda Ospedaliera Valtellina e Valchiavenna, Sondalo, Italy); R. Milano and A. Mondo (Ospedale A. Di Savoia, Turin); A. Barbui (Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Giovanni Battista, Turin); R. Centis, L. D’Ambrosio and A. Spanevello (Fondazione S. Maugeri, Tradate, Italy); I. Caola (Ospedale di Trento, Trent, Italy); C. Fabris (Azienda Ospedaliero-Universitaria, Ospedali Riuniti, Trieste, Italy); and M.C. Screm and C. Scarparo (Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Maria della Misericordia, Udine, Italy).
脚注
支持声明
这项工作由意大利卫生部和欧盟委员会的CCM项目通过FP7 PAN-NET项目提供支持。
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