文摘
阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是中风的一个危险因素,但对阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的影响和持续气道正压(CPAP)的发病率长期、非致死性心血管事件(CVE)的中风患者。
前瞻性观察研究了223例连续承认中风。睡眠研究的166人。31日有呼吸暂停事件/ hypopnoea指数(AHI) < 10·h−1;39有AHI 10至19事件·h−1和96有你好≥20事件·h−1。CPAP治疗时提供AHI≥20事件·h−1。随访7年和事件CVE数据记录。
均值±sd受试者的年龄是73.3±11岁;意思是你好26±16.7事件·h−1。是严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者不能容忍CPAP(你好≥20事件·h−1;n = 68)显示调整的非致命的CVE发生率增加,特别是新的缺血性中风(危险比为2.87,95%可信区间1.11 - -7.71;p = 0.03),与之相比,甚至是严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者容忍CPAP (n = 28),轻度疾病患者(你好10 - 19事件·h−1;n = 36)和病人无阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(AHI < 10事件·h−1;n = 31)。
我们的研究结果表明,存在严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的发病率是增加长期非致命的CVE中风患者,CPAP降低发病率的过剩出现在这些病人。
在西方国家,缺血性中风的主要原因是长期残疾,死亡,第二,在缺血性心脏病(1]。与先前的中风患者,复发第一年8 - 15%之间变化;加息后30 - 40%的5年的随访中,这是一种发病率增加的主要来源,死亡率,生活质量恶化和医疗成本2]。在过去的几年里,一直尽最大努力确定新的预防和治疗中风的危险因素。早期识别这些因素似乎基本优化治疗程序,特别是那些与一个已知的有效的治疗(3]。
阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)综合症是一种常见的条件是影响估计有4%的成年男性和2%的成年女性的中年人口和> 20%的老年人口4,5]。鼻持续气道正压(CPAP)是最受认可、最划算的治疗严重或症状性阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(6]。大规模研究建立了严重治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症是一个独立的可改变的危险因素对中风和其他心血管事件(CVE) [7- - - - - -9]。其他研究也得出结论,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者中风有过早死亡的风险增加10- - - - - -12]。与此同时,一些作者已经证明,CPAP减少致命的和非致命的CVE的风险严重的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(9]。此外,我们以前发表的时间埋葬随访研究表明,CPAP治疗中风患者死亡的发生率降低了阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(11]。然而,据我们所知,没有研究,分析治疗的长期影响严重的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症和CPAP治疗新非致命的CVE中风患者的发病率。因为这些问题可能对公共卫生具有重要的社会和经济影响,我们进行了一个7-yr前瞻性随访研究使用系列,我们从2002年开始跟踪11,13),目的是分析阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的长期影响和CPAP治疗复发性非致命的CVE的发病率在缺血性中风的患者生存。
方法
病人
我们跟着一群病人连续住院(Requena总医院,瓦伦西亚,西班牙)与急性缺血性中风的诊断(从2002年1月至2003年6月),仔细记录新的心血管事件的发生率和全因死亡。的急性期患者通过神经系统事件(活着≥2个月后开始中风)有资格加入,进行睡眠研究。病人以前用CPAP治疗和终端阶段的疾病时的评估(格拉斯哥昏迷评分分数< 8)被排除在外。病人被诊断患有心脏或呼吸衰竭,或中央呼吸事件的优势(> 50%记录时间)也被排除在外。研究协议是我们当地伦理委员会批准,所有患者知情同意了夹杂物的研究。
基线评估中风和血管性危险因素
急性缺血性卒中的诊断和位置确定按照国际准则(2),根据评估现有的大脑神经系统缺陷和计算机断层扫描在数小时内进行患者的住院和几天后。功能障碍和神经损伤进行评估使用广泛验证神经尺度:Barthel指数(14(放电)和格拉斯哥昏迷评分(入院)15]。Barthel指数评估日常活动在0到100(100分对应完整的病人自主权)。中风后,患者接受抗血小板治疗在所有情况下,在例心房颤动抗凝治疗,如果没有禁忌症。
人口统计数据收集所有的病人,临床,睡眠历史和过去的埃普沃思嗜睡量表(ESS) [16];过去和人体测量和其他血管危险因素,包括动脉高血压(根据国际准则定义(17)或通过当前使用抗高血压药物);吸烟状态(当前·天(> 10支烟−1)或——/ never-smoker);心房颤动;糖尿病;外围mg·dL的纤维蛋白原水平−1;鸡蛋(> 250 mg·dL−1在外周血或当前使用的治疗);以前的心血管疾病,包括中风、短暂性缺血性发作和缺血性心脏病有或没有心肌梗塞;和颈动脉狭窄。重要的颈内动脉狭窄> 50%的血管腔时被认为是影响,作为评估通过经颅多普勒flowmetry和磁共振血管造影证实,在适当的地方。在中风的稳定阶段,心电图和血液样本测试进行了重新评估当前或新血管危险因素,以及控制和优化他们的治疗。非致死性事件被定义为非致死性心肌梗死的发生中风,或急性冠状动脉功能不全需要冠状动脉搭桥手术或经皮穿冠状动脉造影,或两者兼而有之。CVE从我们的计算机数据库记录的数据在住院,初级保健访问和急诊室。
睡眠研究和CPAP治疗
所有的患者纳入研究进行了多种波动描记评价器呼吸在中风的稳定阶段(2个月后急性发作)。CPAP治疗是提供给所有的病人有呼吸暂停/ hypopnoea指数(AHI)≥20事件·h−1。鼻通气测量使用鼻插管。通过分析确定呼吸事件鼻流以及胸腹的乐队和氧饱和度的记录。呼吸暂停症被认为是如果有一个通气信号下降75%或更多< 10年代。Hypopnoea被定义为通气的信号下降25 - 50%,动脉氧饱和度下降< 3%。你好被定义为呼吸事件的数量记录每小时的录音。所有呼吸事件被手动分类分析和所有变量计算每小时的学习时间。经过一段时间的适应,自动滴定,执行程序后,由我们组(18]。所有测试在我们医院进行房间准备为此由训练有素的人员。测试的病人声称已经睡了至少4 h被认为是有效的。重复测试涉及一些技术故障。患者训练在医院和家里都由训练有素的人员来达到最好的坚持CPAP。在整个研究中,保持联络病人解决任何可能出现的问题,尤其是对不利影响或调整面具。诊断和多种波动描记研究执行器autotitration使用验证便携式系统(AutoSet便携式+ 2;ResMed,悉尼,澳大利亚)如前所述19]。
后续
图1显示了研究设计。诊断睡眠研究后,建立了四组和受到追问:1)患者没有睡眠呼吸暂停事件(AHI < 10·h−1);2)轻度睡眠呼吸暂停症患者(AHI 10 - 19事件·h−1);3)严重患者睡眠呼吸暂停事件(你好≥20·h−1谁能容忍CPAP治疗;和4)严重患者睡眠呼吸暂停事件(你好≥20·h−1),他们不能容忍或缺乏CPAP治疗。CPAP治疗被认为是足够的,当系统计数器注册> 4 h每晚天的(> 70%)。中的所有患者在门诊随访研究1、3和6个月,之后每6个月7年(最后随访日期:2010年6月31日)的标准化问卷用于我们的中心,监控坚持治疗,并审查他们的地位和新的血管事件的发生和日期。随访结束时,任何新的心血管事件,随着日期和原因,小心翼翼地从我们的计算机数据库记录在住院,去急诊室或初级护理。在可疑的情况下信息,我们联系了病人的亲戚通过电话和额外的医疗访问安排,如果必要的。
统计分析
基线数据列表,意味着±sd为绝对定量变量和值(百分比)定性或dicochomic变量。比较组间基线变量评估用单向方差分析Bonferroni调整成对比较组。我们研究的主要终点事件的发生非致死性CVE。未经调整的生存被kaplan meier计算方法,用数据审查的时候后续的结束。生存率较被用来评估团体之间的区别。Cox比例风险回归(逐步向前)被用来评估的独立影响几个截止AHI和CPAP治疗时间的影响开始的第一个非致命的CVE中风,调整后的混杂变量后(完整的调整模型):年龄、性别、中风的严重程度(Barthel指数),以前的中风或短暂性缺血性发作,先前的缺血性心脏病,以前的心房纤颤,动脉高血压,糖尿病,高胆甾醇血纤维蛋白原水平(mg·dL−1)、体重指数(BMI)(公斤·m−2),目前的吸烟和显著的存在颈动脉狭窄(> 50%)。风险率和95%置信区间被用来评估调整,调整研究变量之间的关系和主要结果。数量需要治疗以防止非致命的CVE CPAP治疗也被计算。作为一个额外的分析,致命的CVE的风险估计的研究团体,使用相同的调整变量分析的非致命的CVE风险。所有变量都是双面的,假定值0.05被认为是显著的。所有的统计分析与商业统计软件包(SPSS 14.0;美国SPSS Inc .,芝加哥,IL)。
结果
图1表明,连续的223个患者承认我们中心诊断为缺血性中风,189幸存> 2个月后缺血性脑血管事件。排除标准进行了评估之后,睡眠研究从这组166例58±神经事件后12天。31例(18.7%)患者显示AHI < 10事件·h−1;39例(23.5%)患者有AHI 10至19事件·h−1和96名(57.8%)患者有AHI≥20事件·h−1。整个团队的平均年龄为73.3±11日范围38 - 97岁(59%的男性)。意思是你好26±16.7事件·h−1只有2.1±3.3事件·h−1中心事件,ESS的平均值为9.1±3.4。主要的基线特征的四个后续团体所示表1。组之间没有显著差异,除了年龄。在随访期间有89人死亡(53.6%),研究群体分布如下:你好·h < 10事件−1(12 31日死亡;七个心血管起源(六新致命的中风和心肌梗塞));你好10 - 19事件·h−1(17 39人死亡;9心血管起源(五个新的致命的中风和心脏的三个来源));你好≥20事件·h−1没有CPAP治疗:(46 68人死亡;31从心血管疾病(21新的致命的中风和心脏原产地八)),最后,IAH≥20 CPAP治疗(14的28人死亡;七个心血管死亡(5从新的中风和两个心肌梗塞))。五个病人在睡眠研究未能保持联系但没有病人在随访期间失去了联系。没有一个中央呼吸事件的患者提供了一个优势。四组之间的体重指数没有显著改变在后续研究。
新CVE阻塞性睡眠呼吸暂停患者的发病率
44事件非致命的CVE观察随访中(26.5%)(表2)。为了调查,建立了两组没有CPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的严重程度(你好≥20事件·h−1与你好< 20事件·h−1)。患者的风险非致命的CVE你好≥20事件·h−1没有CPAP治疗(n = 68;26 cf)患者高于AHI < 20 (n = 70;13 cf)(未经人力资源2.45,95%可信区间1.28 - -4.7;p = 0.007),特别是对于一个新的缺血性中风(19与7)。调整后13混杂变量(见统计分析;全面调整模型),风险没有显著变化调整人力资源2.15,95%可信区间1.11 - -4.13;p = 0.022)。当患者一个AHI < 20事件·h−1进一步细分为那些没有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(AHI < 10·h事件−1;n = 31)和轻度疾病(你好从0到19事件·h−1;n = 39),他们之间的差异调整非致命的CVE风险没有显著变化(6与7非致命的CVE) (表3)。以下患者不坚持抗凝治疗:五与心房颤动,两个AHI < 10事件·h−1组,两个AHI 11-29事件·h−1和一个在AHI > 20国集团事件·h−1用CPAP组。7-yr致命的心血管疾病的风险的研究团体所示表4。
CPAP宽容和对非致命的CVE发病率的影响
CPAP治疗了96个病人(你好≥20事件·h−1)。43(44.8%)不坚持治疗,放弃了在前6个月。在随访25更多的病人离开了治疗或CPAP缺乏尊重。治疗不合规组的平均持续时间为1.4±1.2岁。在随访结束,只有28例(29.2%)患者视为有良好的长期坚持CPAP治疗(平均6.1±2.4 h)而AHI降低了滴定从26日晚4.1事件·h−1。
图2显示了生存自由的曲线的非致命的cf未经调整的kaplan meier模型的基础上研究的四个组。非致命的CVE严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者的发病率曾抱怨CPAP治疗(n = 28;5 (17.9%)cf)类似于记录无阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的病人或有轻微疾病。相比之下,严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的病人不容忍CPAP治疗(n = 68;26 (38.2%)cf)充分调整的几率要大得多非致命的CVE随访期间,与其他研究组织(HR 2.87, 95%可信区间1.11 - -7.71;p = 0.03) (表3)。组患者中容忍CPAP,之间没有显著相关性的小时数的CPAP使用和新的非致命的CVE的风险。缺血性中风的CVE起源的比例明显高于组中的严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合症不容忍CPAP治疗比其他研究组织(p = 0.021) (表2)。数量需要治疗以防止一个新的CVE CPAP治疗患者是4.9 (95% CI三分之一)。
讨论
从我们的研究两个重要的观察结果出现。首先,我们提供了第一个证据,幸存者与参与缺血性中风严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合症显示非致命的CVE长期发病率增加,尤其是另一个缺血性中风,独立于初始神经事件的严重性和其他心血管疾病的风险因素,年龄和性别。其次,我们提供了第一个证据表明长期CPAP治疗提供保护的出现一个新的非致命的CVE,实现一个类似于无阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者发病率或轻微疾病。
在保持与其他横向和纵向研究(6,7),最近睡眠心脏健康研究的新数据(8)确认调整大社区卒中发病率增加样本的男性与AHI > 19事件·h−1(人力资源:2.86)和女性与AHI > 25事件·h−1。此外,年代ahlinet al。(10]报道中风患者的长期死亡率的风险更高阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(你好> 15事件·h−1;1.76人力资源),类似的结果我们组的(你好> 20事件·h−1;人力资源(2.91)11]。
然而,很少有长期数据发表在非致命的CVE的发病率在中风病人,一组患者高心血管风险和高医疗成本。只有我们组发表的一项研究报告短期(18个月的随访)CVE的发病率增加中风患者AHI > 20事件·h−1没有CPAP治疗(13]。目前的研究中,使用相同的系列具有更高的患者数量和后续非常长(7岁),显示稳定的中风患者参与AHI≥20事件·h−1有超过两倍的累积发病率增加非致命的CVE,尤其是另一个缺血性中风,7-yr一段,与之相比,中风病人与AHI < 20事件·h−1中风的,独立于其他已知的危险因素,如高血压、心房颤动和前一个脑血管事件。米unozet al。(20.]表明,中风的概率事件老年人(年龄)在70年和100年之间增加了只有当你好> 20事件·h−1。根据这些结果,我们选择这个你好截止电平的CPAP治疗最初规定。
对CPAP治疗中风阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者的影响。我们组发表的数据显示,CPAP治疗是有效减少过剩的新CVE经过18个月的随访(19)和全因死亡率过多后5年的随访(11]。然而,这种短期随访期间(只有18个月)不允许我们获得稳健的结论。
使用相同的队列从这两项最新的研究11,197-yr后续],但是,目前的研究表明,CPAP治疗提供了防止过度的非致命的CVE发病率阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者患有中风,尤其是另一个缺血性中风,相比与阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者不容忍这种治疗。在这些结果的基础上,我们计算出五个病人必须用CPAP治疗,以避免反暴力极端主义。可能一些其他机制可能参与这个CPAP的积极影响,超过对血压水平产生积极的影响。一些作者表明,CPAP治疗减少其他已知的心血管风险因素在中风患者,包括颈动脉狭窄、纤维蛋白原水平和动脉粥样化病和炎症标记物(21),但在目前的研究中,我们没有直接分析CPAP对这些心血管因素的影响。从本研究的附加信息,也可以得出结论,致命的CVE的风险事件与AHI > 20国集团·h−1没有CPAP治疗后7-yr后续高与对照组相比,组与轻度到中度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症组与足够的坚持CPAP。
然而,目前的研究确实有一系列的限制,要求发表评论。第一个限制来源于引入选择性偏差相比那些容忍CPAP疗法的病人和那些没有宽容,因为宽容的病人可能坚持其他的治疗方法,不同的概要文件,因此,他们的心血管风险的增加。虽然可能是这种情况,我们使用多元统计分析来考虑所有混杂参数(完整的模型),被认为是相关的解释在CVE的发生率的差异。此外,最近出版得出结论CPAP治疗没有影响坚持心血管治疗阻塞性睡眠呼吸暂停患者(22),虽然这种现象不能排除患者中风。我们还认为7-yr随访研究的性能使用一个随机安慰剂的设计可能产生伦理影响由于长期随访。此外,non-CPAP用户总体心血管风险较高而CPAP用户在我们的研究中。虽然调整多变量分析在整个模型试图排除这种影响,它不能排除阻塞性睡眠呼吸暂停患者组差异处理和未经处理的可能解释,至少部分由发病率的差异因素。
第二个限制来源于低比例的坚持CPAP治疗患者(近30%)。这个限制是一个常数在所有在这个领域的研究,由于很难用CPAP治疗中风患者(特别是慢性后遗症),在大多数情况下缺乏嗜睡。在这方面,一个专门的团队训练的患者和他们的家庭成员有效地使用CPAP,都在康复医院,在家里,为了达到最大可能坚持CPAP。最后,我们没有控制心血管危险因素的变化从基底值或群体之间的差异在规定数量的药物(或坚持这些药物),尽管这些因素可能会影响结果。然而,我们保持严格控制摄入量口服抗凝药的中心。五个病人并没有遵循这一治疗或不得不撤回,因为副作用,但没有显著差异被发现之间的学习小组。
之后,总之,我们的研究结果表明,7年的随访期间,非致命的CVE的发病率大于预期中风患者严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合症不是用CPAP治疗,独立于任何已知的混杂因素。即使CPAP遵从性很低,这种治疗已被证明可有效避免复发性非致命的CVE和可能发挥重要作用的二级预防中风。经过进一步考虑的高患病率在一般人群缺血性中风和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,以及与睡眠呼吸紊乱(重大比例的中风患者23),它可以看到神经事件的数量,可以避免CPAP治疗是实质性的,所有的积极的影响,这意味着发病率、死亡率、生活质量和医疗成本的损失。遵守这种治疗不太理想,然而,意味着需要更多的研究来调查公式提高粘附CPAP治疗缺血性中风患者。针对这个主题的重要性和本研究的观察大自然,还需要进一步的临床试验来证实了我们的结论。
脚注
支持声明
本研究从皇家社会获得了公共拨款Valenciana de Neumologia。
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到了2011年1月21日。
- 接受2011年7月22日。
- ©2012人队