文摘
食管裂孔疝(HH)与gastro-oesophageal回流(工资)和/或倾心于疾病,可能导致特发性肺纤维化(IPF)。我们提出,HH评价计算机断层扫描IPF的更为普遍比哮喘或慢性阻塞性肺疾病(COPD),和与异常气油比测量pH值探测器的测试。
的HH比较三个军团,IPF (n = 100),慢性阻塞性肺病(n = 60)和哮喘(n = 24),和评估inter-observer协议。在IPF,症状和抗反流药物与一氧化碳(肺的扩散能力DL,有限公司)和综合生理指数(CPI)。HH pH值与探针测试在IPF患者(n = 14)。
HH在IPF(39%)高于慢性阻塞性肺病(13.3%,p = 0.00009)或哮喘(16.67%,p = 0.0139)。在IPF的HH inter-observerκ协议实质性(κ= 0.78)和哮喘(κ= 0.86),在慢性阻塞性肺病(κ= 0.42)和温和。在IPF, HH没有与肺功能,除了那些抗反流治疗,一个更好的DL,有限公司(p < 0.03)和CPI (p < 0.04)。HH与倾心于以DeMeester得分(p < 0.04)。
HH IPF比COPD和哮喘更常见。IPF队列,HH DeMeester与更高的分数,确认异常的酸气油比。单独的HH并不与肺功能下降有关。
特发性肺纤维化(IPF)是最常见的间质性肺炎1和没有有效的治疗2]。IPF包括复发性上皮损伤的病理生理学和随后的异常纤维母细胞增生(3]。异常gastro-oesophageal回流(工资)和倾心于疾病(GORD)已经被认定为危险因素IPF (4),可能有一个角色重复上皮损伤和疾病进展(5]。虽然酸愿望与IPF发病机理的一些作者(5,6),异常的机制和关系倾心于/ GORD因果关系,或治疗进展的IPF没有充分解决。报告引用了一个异常的发生率87%的气油比当pH值动态监测评估7),而使用anti-GOR疗法与一个稳定的课程在另一份报告8]。然而,问题检测和治疗气油比/ GORD IPF患者更大的人口问题仍然存在。
大多数的IPF患者病理回流(9,10];不过,目前尚不清楚什么是足够的/回流异常导致肺损伤。此外,不区分那些症状的存在,没有回流。一般来说,回流与食管裂孔疝的存在(HH) [11),这是众所周知的,改变的完整性降低食管括约肌(洛杉矶)。因此,HH一直弱关联集micro-aspiration(酸性和非酸性的)以及减少美国压力和腐蚀性食管炎的风险增加12]。系列在一个案例中,使用fundoplication IPF倾心于/ GORD和HH异常患者药物治疗失败导致稳定的氧气需求(13]。
HH的存在是经典决定使用一个钡oesophagram识别洛杉矶的位置关系隔膜的小腿。现代计算机断层扫描(CT)使用持续高分辨率螺旋收购提供了一种替代方法和认可的方法评价食道的解剖关系的隔膜,从而确定HH的存在(14]。尽管HH通常在胸CT扫描诊断,精确度和放射科医生之间的协议还没有正式评估这一任务。
鉴于HH和倾心于/ GORD之间的关系,我们提出,HH比另外两个更常见的IPF患者肺部疾病已知与HH和异常气油比/ GORD:哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD) (15,16]。哮喘与高气油比异常/ GORD和HH率≥50%17),这两个远高于一般人群中。HH患病率的增加与年龄和阻塞性生理、和在一项研究中,被认为在≤56% 7日和8日在≤84%的几十年的生命和肺气肿(18]。我们认为评估HH在肺部疾病患者作为对照组比一般人更有价值,因为这些人群有较高的异常气油比/ GORD和更好的匹配年龄和并发症。
我们还提出,高分辨率多探测器CT (MDCT)可以合理地诊断HH,根据inter-observer协议。我们进一步提出抗反流的使用药物,如质子泵抑制剂(ppi)和histamine-2受体拮抗剂(H2RAs),在IPF患者和HH,可以减少肺损伤的肺功能和综合生理指数(CPI),指示异常气油比的作用/ GORD IPF引起肺损伤。
像之前在其他疾病,HH与酸接触(增加有关11,12],我们试图解释我们的发现是否存在HH多层螺旋ct与一个改变酸性曝光,与pH值表明探针测试IPF患者。
以前的一些研究结果报道以抽象的形式在美国胸科学会(ATS) 2009年5月会议19]。
方法
研究人群
进行回顾性分析芝加哥大学(美国芝加哥,IL)。机构审查委员会批准的这项研究是芝加哥大学的。
IPF组包括180名患者的间质性肺病诊所芝加哥大学的,2005年9月至2008年7月,他们同意和前瞻性纵向数据库和选择一个调查员(i .诺斯)。只有一个可用的患者CT扫描(n = 123)和验证诊断(即主机Strek)诺斯和IPF根据at /欧洲呼吸学会(ERS)诊断标准(188bet官网地址4包括,留下最后一共有100例。37个受试者确认通常的间质性肺炎(摘要)手术活检组织病理学模式。剩下的科目都有一个典型的摘要蜂窝IPF的模式在CT诊断;全面评估后,没有替代诊断(20.]。
哮喘组由24个病人遇到at严重哮喘的诊断标准(21];病人同意和前瞻性的到一个单独的纵向数据库,并经历了多层螺旋ct作为临床评价的一部分。
COPD组包括240名患者的国际疾病分类(ICD)为慢性阻塞性肺病9代码。患者一般肺诊所和经历了最近的多层螺旋ct扫描。60例随机选择的群组研究。
IPF食管功能测试(OFT)队列由14个病人吞咽中心在芝加哥大学的,在治疗的自由裁量权,在10月1日2008年10月1日,2010年。所有14个病人有一个验证诊断(诺斯,克里高桥和S.B. Patel)的IPF诊断标准根据at /人(4]。七个摘要确诊的14个受试者在手术活检组织病理学和/或肺外植体。剩下的七个受试者蜂窝模式在CT觉得IPF的权威,也没有替代诊断。
测定HH
所有飞利浦CT扫描仪进行扫描(美国飞利浦医疗保健、十分WA)与64 -切片机用于多数,和其他情况下进行256 -片和16-slice单位。所有患者使用螺旋扫描采集在单一的屏息120千伏(或140 kV异常大的患者),和马·s−1根据病人不同尺寸和重量。过期和容易扫描获得与10毫米的间隔1.00毫米准直。图像重建在3毫米轴向片厚度与B(标准)和D(细节)过滤器,和在1毫米切片厚度D过滤器。轴向最大强度投影重建在10毫米厚度5毫米重叠。冠状板和最小强度投影图像也被审查。倾向和过期扫描重建与D 1毫米厚的过滤器。源图像存档在所有情况下(0.9毫米)。
多层螺旋ct扫描被随机命令和审查由两个独立的胸部放射学家(克里Zangan和h . mcmahon),没有诊断的先验知识,利用轴向和日冕图像与纵隔窗设置。HH的存在是由评估食管与隔膜,使用认可的解剖学定义(图1)。每个HH列为I-IV类型,如前所述[22]。我们认识到,这些类型是由食管钡的研究建立或内窥镜检查,所以我们进一步划分类型我HH变成“可能”,“可能”和“定”的成绩,建立李克特量表的信心水平的解释。在所有人群,“现在”HH被定义为I型与“可能”或“明确”的成绩,和类型II-IV,放射科医生同意。“缺席”HH被定义为缺失或类型我和“可能”的成绩。例放射学家之间不和谐的阅读标签“不定”,并从进一步分析。使用这种评分制度,HH的患病率和κ统计计算的协议。
HH之间的关系,肺部严重程度、症状和抗反流治疗IPF队列
研究对象接受肺功能测试根据at指南(23]。肺严重程度评估的用力肺活量(FVC) %预测,一氧化碳(肺的扩散能力DL,有限公司)% pred和CPI,曾被证明与死亡率有关(24]。
反流的症状和质子泵抑制剂的使用和H2RAs确定通过问卷调查,完成初始时病人的访问。受试者在两肺功能测试和问卷调查的数据,使用抗反流治疗和患者的严重程度与水平或没有HH评估。
HH多层螺旋ct和OFT之间的关系
食管测压法
药物干预到食管的能动性是前48小时程序停止。一夜之后快,食管测压法进行使用固态导管与五周向压力传感器(沙丘鹤科学、高原牧场有限公司,美国)。洛杉矶的压力和长度确定利用车站度过难关技术,与电台之间的0.5厘米的增量。食管蠕动测量10燕子5毫升的水在30年代间隔。蠕动波振幅、持续时间和速度记录3、8、13和18厘米以上manometrically洛决定。蠕动波振幅是独立计算的远端食管(3和8厘米以上《,远端食管波振幅)和近端食管(以上《13 - 18厘米,近端食管波振幅)。最后测压的报告进行使用pechler和C阿斯苔来说标准(25]。
统计分析
数据报告为±sd、中值(范围)和比例。对比的临床和放射学结果使用卡方测试和费舍尔的确切的测试,是适当的。经常,症状,治疗,FVC % pred,DL,有限公司% pred使用未配对和CPI进行分析,双尾t。使用κ级别的协议进行分析统计(28]。
结果
IPF的人口,COPD和哮喘组
184高分辨率(人力资源)综述了CTs病人在芝加哥大学;100与IPF 60与COPD的肺诊所和24的哮喘耐火阻塞性肺疾病诊所。人口统计学和临床特点的研究对象所示表1。IPF群体男性受试者的百分比是70%,53%的慢性阻塞性肺病组和25%哮喘组。均值±sd年龄时每个队列的多层螺旋ct IPF集合分别为67.5±9.0岁,68.5±8.6年COPD和哮喘52.8±17.4岁。
IPF OFT队列由14个病人,其中九个是男性。平均年龄为60.4±10.8岁(表2)。
患病率在IPF HH, COPD和哮喘组
HH的速度所定义的协议都在IPF放射科医生在统计学上显著提高,达到39% (95% CI 30.98 - -47.02%),比慢性阻塞性肺病或哮喘组、13.3%(95%可信区间6.11 - -20.55%;p < 0.00009)和16.67%(95%可信区间4.15 - -29.19%;(分别p < 0.0139),表1)。的inter-observerκ统计的决心HH的HRCT表现出实质性的协议在IPF(κ= 0.78),温和的协议(κ= 0.42)在慢性阻塞性肺病和实质性的协议(κ= 0.86)在哮喘。
水平的评估疾病严重程度和HH IPF队列
HH和IPF之间的关系分析,我们检查的情况有两种协议之间的放射学家评论和肺功能的可用性数据进行分析。的100例IPF 11被排除在外,因为他们被不确定的HH的存在与否;15例肺功能不完整的数据。其余74例IPF群构成。症状和使用数据的抗反流治疗的74例。
没有在不同年龄、种族、性、抗反流的症状或使用药物IPF患者之间有或没有HH (表3)。意味着FVC % pred,DL,有限公司% pred和CPI组之间没有显著差异(表4)。当IPF患者HH进一步检查抗反流的使用或停用药物,显著差异被发现DL,有限公司% pred 40.9±15.0没有治疗的病人与55.7±19.9治疗患者(p < 0.03)。同样,CPI显示不同疗法:56.0±13.5没有治疗与与治疗44.8±15.0 (p < 0.04;图2)。
有33个课题小组的IPF患者HH和肺功能测试结果。的14不是抗反流治疗和HH, 11是高加索人,两个是拉美裔和非洲裔美国人。这些14指出倒流症状的患者中只有一个在我们的摄入量评估问卷。四的14强的松治疗的评估。19 HH患者的抗反流治疗,16个白人,一个是亚洲和两个非裔美国人。八19指出积极投诉的回流摄入量评估问卷。四的19强的松治疗的评估。18 19的质子泵抑制剂和一个是H2RA。
HH和IPF OFT队列
提出了这一人群的人口数据表2。测压法分析了缩短总长度在那些HH多层螺旋ct,在2.39厘米,与IPF患者没有HH指出多层螺旋ct相比,在3.42厘米(p < 0.02)。远端pH值调查显示出明显高于DeMeester HH组中得分22.79与10.20的non-HH组(p < 0.04)。趋势有利于增加酸暴露在HH组指出的百分比事件在直立位置和事件> 5分钟时间。
讨论
IPF是一种复杂的疾病原因不明。当前的因果关系假设的核心是一个肺泡上皮损伤修复模型包括串行肺损伤和异常修复。与损伤过程因素包括遗传易感性和环境因素,如烟草烟雾(4,29日]。Micro-aspiration也可能诱发或在一些病人疾病修饰的作用。我们试图研究:是否HH,通常由放射科医师评估,多层螺旋ct可以可靠地确定;是否有增加患病率HH IPF患者与其他常见的肺部疾病与已知的异常率气油比增加/ GORD和HH,如哮喘和慢性阻塞性肺病;以及治疗的异常是否倾心于/ GORD HH和IPF患者与疾病严重程度的肺功能。然后,我们试图确定是否存在HH多层螺旋ct和酸暴露之间的关系。
我们的方法演示了一个方法来确定存在的HH HRCT上使用识别的解剖结构。传统上,使用对比oesophagram钡HH已经证明。这已经被测量食管胃酸倒流通过24小时酸性pH值探测器监视和测量和使用食管阻抗non-acidic回流。即使对比oesophagrams钡,没有共识等重要解剖结构的分化膈肝,生理,HH,这是病态的。有协议,降低食管环必须≥1 - 2厘米以上的水平诊断膈裂孔的HH [30.]。因此重要的信心水平解释。保持严谨的解释,放射科医生阅读CTs在纵隔窗口设置最小化肺实质的解释;他们也没有先验知识的临床诊断。此外,我们只接受情况下对HH放射科医生之间的完整协议在所有三个军团。我们的结果展示了IPF患者HH的两倍,在哮喘、疾病与异常气油比/ GORD和HH已知高于人群(16- - - - - -18]。我们还比较了HH IPF患者的患病率在慢性阻塞性肺病患者。作为HH随着年龄的增加(31日)和慢性阻塞性肺病(18),这群提供了一个有用的比较器,优于普通民众。HH IPF的队列的患病率显著高于两组。哮喘和慢性阻塞性肺病,阻塞性肺疾病,可能增加intra-thoracic压力可能使隔膜偏袒HH病理生理变化。当然合理的限制性疾病可能提供改变使HH或HH是限制发展的原因。无论哪种方式,HH IPF受试者在目前的研究中是最高的。因此,类似于之前发布的数据异常气油比/ GORD [7,9],HH有更高的患病率IPF相比其他常见的肺部疾病。
有人建议,气油比异常/ GORD在IPF的发病机制中发挥作用(32]。Raghuet al。(7)还演示了一个异常患病率高气油比/ GORD IPF组而哮喘组。在前瞻性研究中,没有与疾病严重程度相关。实际上,限制的研究目前尚不清楚什么类型和多少回流可能是有害的。在另一项研究调查18个受试者有严重的晚期IPF,倾心于/ GORD pH监测异常的患病率为66%;这不是与与低血压患者相关症状,但洛语气和食管蠕动异常(33]。到目前为止,没有研究证明异常气油比的存在/ GORD与IPF的主题,通过症状或pH值24小时监控,已经证明了任何与疾病严重程度。由于这个原因,有辩论是否胃酸反流疾病或non-acidic颗粒回流micro-aspiration造成的损害负责。
在我们的研究中,16岁的活动记录患者症状,15抗反流治疗。25名受试者在治疗无症状的评估。没有肺部疾病的严重程度的差异,只有使用抗反流治疗评估。33的主题与HH症状,而没有HH七44的科目。这些数据没有统计上的不同。八的19个学科与HH组的抗反流治疗症状,相比之下,只有一个的14分,HH组而不是抗反流治疗。因此,症状似乎驱动治疗,症状和治疗仅差与疾病严重程度相关,或与HH的存在与否。
我们想要测试是否存在HH与IPF的疾病严重程度的差异。气油比的病理生理学和micro-aspiration单一性,任何病人组内变量表示。一个不称职的洛杉矶和HH都与返流性疾病(11]。经典,胃酸反流是由时间决定的,远端食管酸暴露的频率和程度DeMeester分数(26),而non-acid检测法是一种固有的pH值研究的局限性。多通道管腔内的阻抗测试检查回流事件独立于pH 34。
到目前为止,还没有研究证明IPF的疾病严重程度之间的相关性和异常/ GORD。的确,在我们的群体中,HH孤单不是与任何程度的差异有关。我们假定频繁使用的抗反流治疗社区可能缓和或减轻refluxate所造成的伤害,并防止肺功能的下降。当我们分析了HH,如果不治疗,患者的差异的DL,有限公司% pred和CPI(作为衡量总体严重性)明显更好的治疗病人。我们探讨了CPI包含调整合并阻塞性肺疾病的用力呼气量在1 s, FVC和DL,有限公司。没有差异治疗组在IPF患者没有HH(数据未显示)。也有可能异常气油比/ GORD症状患者更早诊断,因此,没有严重的疾病。我们的数据表明,在疾病的水平没有区别与任何测量评估当患者根据症状的存在与否进行分析。此外,没有差别的严重性团体或没有使用的抗反流的药物,在那些没有症状或HH。这些数据表明,治疗可以减轻IPF患者肺功能的下降和HH只。
我们的研究没有回答几个问题,比如是否使用抗反流治疗就足够了。事实上,IPF受试者HH接受抗反流治疗那些没有HH类似的肺功能。然而,肺功能降低和HH科目未接受抗反流治疗。我们承认,而胃酸倒流可能比non-acid回流,non-acid回流可能仍然是重要的从疾病发病机理和发展的角度来看。这是支持的高患病率non-acid回流在研究[10]。我们也承认micro-aspiration的可能性并不是唯一的肺泡损伤机制。吸烟的流行,一个因素显然与IPF联系在一起,是非常高的IPF学科(29日]。其他环境因素也可能贡献者(29日,我们没有检查这些。
我们认识到,一个精确的相关性不应预期。然而,什么是重要的回流是不清楚在肺(29日]和胃肠病学文献[35]。几项研究在non-IPF情况下证明HH可能导致洛杉矶妥协,导致refluxate患病率较高,这可能是酸性或non-acidic和有症状或无症状15,36,37]。non-acidic无症状refluxate是否有临床意义尚不清楚。
我们IPF OFT队列证实了先前的知识HH和增加酸暴露之间的联系。洛杉矶的公认的机制是改变。我们的发现表明IPF患者可以通过CT,认定有HH,这一发现与临床相关的存在高DeMeester分数和洛杉矶长度短。
另一个问题是IPF HH是否是一个贡献者还是HH是肺的结果限制,导致隔膜的位移,进而导致HH。如果后者是真的,可以预见,疾病严重程度会更高HH病例。然而,在我们的研究中,只有主题与未经处理的HH更严重的肺病。可能的症状在HH组的抗反流治疗导致早发现疾病,但这也适用当整个队列是返流症状评估。
限制
我们的研究是观察性的,收集的数据。这不是瞎了,随机试验的抗反流治疗IPF随着时间的推移,没有评估患者。具体地说,我们不知道什么时候,如果病人发起的抗反流治疗或如果病人没有接受抗反流治疗的条目,在稍后的时间点开始治疗。没有控制治疗,我们也没有任何结果数据。因此,我们没有探索或证明长期结果,如肺功能测试纵向变化,生存或急性发作。当我们观察到HH多层螺旋ct与更大酸暴露以DeMeester分数pH值探测器在一个小群体,异常胃酸倒流的强度、频率和程度没有评估的群体。因此,我们不能确定的纵向效应的抗反流治疗作为IPF的疗法,对这样的解释,我们会谨慎。
我们只能推测抗反流治疗针对异常酸气油比/ GORD有助于病人的子集,在患者接受药理干预抑制异常的酸气油比与改善相关测量肺功能(DL,有限公司和CPI)。然而,必须指出的是,这种猜测是基于假设HH患者异常胃酸倒流和药物干预纠正这种回流如果存在。
结论
可以决定我们的研究表明,HH多层螺旋ct在IPF患者很好的协议,并且在IPF HH的患病率高于其他常见的肺部疾病。我们的研究进一步表明,在多层螺旋ct IPF患者和HH,抗反流治疗针对异常气油比/ GORD需要进一步研究,以确定IPF患者的抗反流治疗的有效性。
确认
我们要感谢共和国白色(美国芝加哥大学、芝加哥、IL)审查的手稿和l . Sardin(芝加哥大学)为了维护数据库。
脚注
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支持声明
支持由:肺纤维化基金会卓越中心;肺纤维化的联盟;国立卫生研究所/国家心脏,肺和血液研究所(U10 HL080513)。
感兴趣的语句
感兴趣的语句。诺斯和主机Strek可以找到www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml
- 收到了2010年6月29日。
- 接受2011年6月1日。
- ©2012人队