抽象
用于治疗急性咳嗽欧洲指南/下呼吸道感染(LRTI)的目的是减少在处方基于nonevidence变化率,更好的目标,并增加使用的一线抗生素。然而,他们在初级保健应用是未知的。我们探讨这两种抗生素治疗和抗生素的选择与欧洲呼吸学会(ERS)/临床微生物学的欧洲社会和传染病(ESCMID),用于管理指引下呼吸道感染的一致性。188bet官网地址
本研究是前瞻性观察数据从患者呈现给初级保健急性咳嗽/ LRTI的分析。记录临床医生在演示文稿的症状,他们的检查和管理。患者具有自我了完整的日记随访。
1776(52.7%)患者被规定抗生素。考虑到患者的临床表现,临床医生可以根据ERS / ESCMID指南已经证实的抗生素处方为1915(71.2%)患者。那些谁被规定抗生素761(42.8%)接受第一选择抗生素(即四环素或阿莫西林)。环丙沙星是明为37(2.1%)和头孢菌素类为117(6.6%)。
缺乏在ERS定义特异性/ ESCMID准则可能会使得医生证明抗生素处方率较高。需要更多的研究来产生特定的临床定义和适应症进行治疗。首选抗生素处方给谁收到的抗生素处方的患者不在少数。
欧洲的准则已经制定和推广,以减少nonevidence为基础的和无益的变化照顾。管理怀疑感染应帮助医生更好地最有可能的目标抗生素处方到那些效益和提高,希望一线药物的处方的比例,这将导致更有效的护理指导,降低风险,病人和帮助遏制抗生素耐药性。
与欧洲社会临床微生物学和传染病(ESCMID),欧洲呼吸协会(ERS)上时,并且公布的指南协作抗生素应在患者下呼吸道感染(LRTI)在初级护理[呈递定188bet官网地址1]。该指南的开发人员面临的挑战来自于支持证据基础上的差距,因此,一些建议是基于共识和妥协,而不是经验证据。目前尚不清楚欧洲各地的实际处方实践在多大程度上符合初级保健的这类关键指南。
该前瞻性观察GRACE(基因组关于在社区获得性下呼吸道感染在欧洲抗日抗生素;www.grace-lrti.org)01研究展示,管理和初级保健急性咳嗽的结果确定了在欧洲急性咳嗽,可能不是由临床表现变化来解释抗生素处方相当大的变化,而这是不与恢复临床上重要的差异有关[2,3]。为什么这个研究主要集中在成人的一个重要原因是因为下呼吸道感染的抗生素处方的最大数量是这个年龄组[4]。
在这里,我们探索其抗生素处方与实际抗生素的首选治疗急性咳嗽的水平是一致的,在ERS / ESCMID准则中的建议的程度。
材料和方法
参与者
符合条件的患者年龄≥18岁;以急性或恶化的咳嗽为主要或主要症状的疾病,或临床表现提示LRTI,病程≤28天;第一次在疾病发作期间进行咨询;在正常谘询时间内见到;以前未曾参与研究;能够填写学习资料;提供书面知情同意;并被认为具有免疫能力。
在2006年10月至11月和2007年1月下旬至3月期间,参与的全科医生(GPs)被要求招募连续合格的患者。
设置
卓越的恩典网络招募14个初级保健研究网络(总部设在的城市:加的夫,英国;英国南安普敦;乌得勒支,荷兰,西班牙巴塞罗那,Mataro的,西班牙;罗滕贝格,德国,巴拉顿佛瑞,匈牙利,比利时安特卫普;波兰罗兹;意大利米兰;延雪平,瑞典,挪威特罗姆瑟;芬兰赫尔辛基;和布拉迪斯拉发,斯洛伐克),在13个国家(威尔士,英格兰,荷兰,西班牙(两路网),德国,匈牙利,比利时,波兰,意大利,瑞典,挪威,如前所述,芬兰和斯洛伐克)3]。
数据来源/测量
临床医生(全科医生和护士执业)患者的病史,症状,合并症(糖尿病,慢性肺病和心血管疾病)的记录方面,和临床表现和他们的管理,特别是抗生素处方,病例报告表(CRF)上。如果抗生素遵医嘱,医生随后要求记录抗生素的名称。抗生素随后被分为类,由英国国家处方集类别【通知7]。
记录临床医生的患病期间存在或不存在(等等)咳嗽,呼吸急促,痰生产和颜色,以及发热急促,然后额定的在四类别规模症状的严重性。
给病人一份症状日记。他们被要求每天对13种症状进行评分,直到康复(如果症状持续,则为28天),从“正常/未受影响”到“尽可能严重”。日记中还问他们有多少天不舒服,才看到他们的家庭医生或护士咳嗽。
变量
该ERS / ESCMID指南列出6个患者亚组,其中抗生素,应考虑:那些被怀疑或明确的肺炎;那些患有慢性阻塞性肺病(COPD)的选择的加重;那些年龄75岁与发热;那些具有心脏衰竭;那些与胰岛素依赖型糖尿病;和那些有严重的神经系统疾病。我们代理使用控释肥和日志数据这些亚组(补充材料表格1).
肺炎
ERS/ESCMID指南将疑似或明确的肺炎定义为急性咳嗽和下列症状之一:1)新的局灶性胸部征象;2)呼吸困难;3)呼吸急促;4)持续4天的发热。表现为急性咳嗽和下列症状之一:1)小泡呼吸减少、噼啪声或菱形音;2)呼吸短促;3)呼吸速率>20次/min模拟呼吸急促-1[8,9];4)等待≥4天才咨询全科医生或护士的患者出现发热(体温>37.8°C)。
慢性阻塞性肺病
该指南指出,选择使用抗生素的慢性阻塞性肺病急性加重期需要诊断为慢性阻塞性肺病,并且这三项都是:1)呼吸困难增加;2)痰量增加;3)痰脓性增加或诊断为重度慢性阻塞性肺病(即患者严重的急性加重,需要有创或无创机械通气)。我们通过选择我们的COPD患者和所有研究的患者代理这样的:1)呼吸急促;2)痰生产;3)痰颜色黄色,绿色或血污,或与氧饱和度由脉搏血氧测定(小号P,O2)<90%,因为这是在肺炎严重程度指数[使用的截止点1,10]。
发烧中老年人
(; 3M健康护理,拉夫,UK TempaDot)使用一次性温度计对患者的年龄和发热CRF数据(我们定义为体温> 37.8℃)被记录下来。
心脏衰竭
如果临床医生诊断为心力衰竭,则认为存在心力衰竭。
胰岛素依赖型糖尿病
如果临床医生诊断为糖尿病,且患者经常服用胰岛素,则认为存在胰岛素依赖型糖尿病。
严重的神经系统疾病
没有收集相关的信息严重的神经系统疾病。
抗生素
指南推荐四环素和阿莫西林作为“首选”抗生素。在过敏的情况下,大环内酯类被推荐为“替代”抗生素。当存在对所有首选药物的临床相关细菌耐药率时,左氧氟沙星和莫西沙星也被推荐为“替代品”。阿莫西林克拉维酸盐也是一种合适的“替代”抗生素。
首先,我们评估ERS / ESCMID准则关于决定是否要开抗生素,对急性咳嗽一致性/下呼吸道感染(抗生素处方分析)。我们以“全等处方”,“全等nonprescribing”,“noncongruent处方”和“noncongruent nonprescribing”区分。其次,我们评估准则一致性的关于谁是处方抗生素(抗生素选择分析)的患者抗生素的选择比例。
统计方法
描述性统计与比较的准则提出了抗生素处方抗生素类型。这些也可以通过网络提出探索在欧洲一致性的变化。
结果
参与者
387名医生招募了3402名患者。6个网络纳入≥270例患者,均纳入>100例。四名患者后来被发现不合格,因此被排除在进一步的分析。CRFs完成3368例(99%),纳入抗生素选择分析。日记数据来自2714名(80%)患者。2690人(79%)完成了CRF和日记,并被包括在抗生素处方分析中。未纳入后一项分析的患者较年轻,较少使用抗生素,但在性别、临床表现和共病方面与纳入患者相似。
描述性数据
参与者的中位年龄为48岁(四分位范围(IQR) 35-60岁)。36.2%为男性,5.8%为慢性阻塞性肺病,1.7%为心力衰竭,4.7%为糖尿病。至于ERS/ESCMID指南所使用的症状,99.8%有咳嗽,50.7%有呼吸短促,77.1%有痰,46.5%有脓痰。在咨询家庭医生之前,患者的不适平均持续5天(IQR 3-8天)。中位温度为36.8°C (IQR 36.4-37.2°C)。
主要结果
抗生素处方
3368例crf患者中1776例(52.7%)使用抗生素。在剩下的抗生素处方分析中,我们只能包括2690名患者,因为CRF和患者完成的日记问卷都需要获得所有的代理数据。在这2690名患者中,一半以上(n=1464;54.4%)被开了抗生素(表格1). 我们的探索性分析表明,临床医生可以通过对ERS/ESCMID指南的字面解读,在71.2%(n=1915)的范围内证明抗生素处方是合理的。
在1745(64.9%)患者,决定是否要与ERS / ESCMID指导有两道是一致的(表格1).图1显示在每个网络中观察到的抗生素类型的分布。我们观察到了45.2%的全等处方,19.6%的全等非处方,9.2%的全等非处方和25.9%的非全等非处方(表格1).表2提供每个类型规定由网络分割的比例的信息,并且这在图表图2。
患者估计有70.8%可以被认为根据我们的探索性分析已经怀疑或明确的肺炎;其他原因是较不频繁(COPD的2.9%选择加重; 0.4%年龄75岁与发热; 1.7%心力衰竭; 0.9%的胰岛素依赖型糖尿病;用于严重的神经系统疾病中没有数据)。然而,临床医生报告肺炎作为工作诊断中只有4.3%的情况下(其他工作诊断包括LRTI(44.8%),上呼吸道感染(25.9%),一般病毒感染(10.5%),非特异性呼吸道感染(3.4%),咳嗽(3.3%),哮喘(3.2%),慢性阻塞性肺病(3%),其他非特异性(0.6%)和高反应性(0.4%))。为了调查此进一步,进行灵敏度分析,使怀疑或明确的肺炎的准则定义是从急性咳嗽改性和1中的一个)新的重点胸部体征,2)呼吸困难,3)呼吸急促和4)发热持续4天,急性咳嗽和两个的上述症状。根据这些新的情况,怀疑或明确肺炎的比例降低到27.8%,总百分比,其中抗生素可以说得过去从71.2%下降到29.7%。增加的需要三种症状的人数减少了与疑似或确定肺炎的比例至3.1%这个比例被认为是抗生素处方减少到8.0%。
另外一个敏感性分析,对胸部体征进行,作为新的重点标志细节没有记录,按照指南的规定。剔除胸部体征的患者对他们来说,抗生素可能已经从71.2%调整到53.6%的比例完全还原。
抗生素的选择
这些规定的抗生素时,第一选择抗生素四环素或阿莫西林被规定为761(42.8%),773(43.5%)接受处方一种替代抗生素和242(13.6%)接受了抗生素未推荐的ERS /ESCMID准则(表3),包括37(2.1%)接收环丙沙星和117(6.6%)接受头孢菌素。多数病人在八段14个网络接收一个首选抗生素。在乌得勒支,那些规定的89.2%接到第一选择剂,具有米兰仅9.7%被规定阿莫西林或四环素比较。
在518(42.6%)在1,217例谁被规定与ERS / ESCMID指导方针一致的抗生素,抗生素的选择也全等的ERS / ESCMID准则(表4).在规定的抗生素(noncongruent处方)其他患者,这一比例是76(30.8%)总分247个例。
讨论
主要成果
总的来说,在这个13个国家的前瞻性观察性初级护理研究中,1776例(52.7%)急性咳嗽/LRTI患者使用了抗生素。我们从探索性的分析中估计,如果临床医生们愿意的话,他们可以通过对急性LRTI的ERS/ESCMID指南的文字解释,为更多的患者(>70%)开抗生素处方。Tromsø是最不全等开网络,55.4%的抗生素处方决策不是人/ ESCMID guideline-congruent。这在很大程度上是由于患者没有被处方抗生素,而指南本来可以证明抗生素处方是合理的。然而,这个网络处方抗生素的病人比例很低,而且通常使用的药物也很窄。这强调了在解释分析的这个方面时需要注意的地方。
761名(42.8%)患者使用了首选抗生素(根据ERS/ESCMID指南);773人(43.5%)服用了推荐的替代抗生素,242人(13.6%)服用了指南中没有推荐的抗生素。然而,环丙沙星(2.1%)和头孢菌素(6.6%)等药物并未得到广泛应用。
优点和局限性
广泛的纳入标准允许社区获得性LRTI患者提出一系列的症状进行分析。我们将收集到的数据用于指南中指定的代理标准。这增加了我们在处方分析中出错的几率。例如,我们没有收集新的局灶性胸部体征的数据,所以我们使用了会诊当天的听诊结果。我们不知道这些听诊异常中有多少是新的体征。然而,在实践中,许多病人是由临床医生看到的,他们不知道听诊异常是否新的。我们没有要求临床医生在听诊时区分局灶性和全身性异常。这可能会导致对那些本可以得到合理处方的患者的过高估计,因为ERS/ESCMID指南认为在局灶性异常情况下使用抗生素。敏感性分析表明,排除有胸部症状的患者,仍然意味着在大多数患者中使用抗生素是合理的(根据其他发现)。我们无法确定患者是否患有严重的神经系统疾病。 Moreover, some measures (respiratory rate and小号P,O2用于评估症状)并没有在研究的所有患者进行,因为这些检查是在临床医生的判断进行。糖尿病患者服用胰岛素被视为等同于患者的胰岛素依赖型糖尿病,但是这可能包括与谁用胰岛素治疗II型糖尿病的人。发热持续时间演示过程中没有记录,因此我们不得不做出的假设是疾病>咨询暗示发热> 4天,如果发烧出席了磋商前至4天的时间。我们认识到,个别国家可能会遵循自己的国家指导方针,并在某些情况下,一个欧洲范围的指导原则可能并不合适。
临床医生和患者的选择偏差都可能影响结果。考虑到研究网络很可能包括更“指南意识”的从业者,欧洲初级保健中遵循指南的真实比率可能比本研究中描述的要低。我们要求临床医生招募顺序患者加入研究,但由于他们无法保留合格患者的日志,我们不知道有多少比例的合格患者被招募。有可能在不那么繁忙的时候招募了更多的病人。那些倾向于临床医生的病人可能被高估了。
解释
在日常临床护理中采用指南仍然是一个挑战,最近的一项研究发现,一些临床医生认为抗生素耐药性一般不受他们的实践的影响,一些临床医生为一些LRTI患者开广谱抗生素,以便给他们的患者最好的康复机会防止住院[11]。进一步的研究应该产生的次优准则摄取更好地了解和确定干预的发展机遇。准则还可以允许临床医生在更多的情况下比预期的,尤其是当定义广泛,因为次优的证据基础的指定辩护抗生素处方。指南制定者面临着许多挑战,包括在证据不完善的背景下作出处理建议。必须承认的是,虽然指南建议医生考虑抗生素治疗时,一定体征或症状存在,他们不说,抗生素治疗,所有患者出现这些症状有道理的。此外,疑似肺炎的定义很广泛,从缺乏严谨的,从诊断研究的证据出现在这一领域[9,12,13]。
实践意义和研究
以往的研究发现,在初级保健中,常见感染的抗生素处方有多有少[14,15]。过量开药的风险不必要地使病人面临副作用的风险,而没有取得有意义的更迅速的康复[16]。上抗生素抗性生物体[运输这也影响17],耐生物体[感染的危险18],患者恢复和工作量在一般的做法[19],和成本[20]。
然而,在一般实践水平上处方的减少与局部抗生素耐药性的降低有关[21]。
在处方可能会导致肺炎的风险增加,如使用常规收集数据的回顾性研究中发现,形成一般的做法[22,23]。
我们的研究已经确定了一个机会,以尽量减少在欧洲抗生素处方基于nonevidence-变化,尽管欧洲相关准则的存在[1]。理解不理想的遵循准则的原因是干预开发的一个紧迫前提,目的是改进实践。抗生素的选择通常与指南建议不同,在目前的形式下,ERS/ESCMID指南可以用来证明增加抗生素处方的合理性。较窄的疑似肺炎的定义可能加强该指南的未来版本。需要在初级保健方面开展更多的诊断研究以实现这一目标。
致谢
我们承认整个GRACE团队的勤奋,专业和热情。格雷斯团队:Z. Arvai(DRC有限公司,巴拉顿佛瑞,匈牙利),Z. Bielicka(临床研究协会和顾问,布拉迪斯拉发,斯洛伐克),A博拉斯(CAPSE,巴塞罗那,西班牙),C。布鲁格曼(大学医学中心乌得勒支,朱利叶斯·健康科学中心和初级保健,荷兰乌得勒支),J.海岸(英国伯明翰大学,英国伯明翰),M·戴维斯(伊利大桥外科,加的夫,英国),K. Dirven(安特卫普大学-Campus Drie Eiken, Antwerp, Belgium), I. Hering (Zentrum für Pneumologie Diakoniekrankenhaus, Rotenburg, Germany), J. Holczerné (DRC Ltd, Balatonfured), K.A. Jakobsen (University of Tromsø, Tromsø, Norway), B. Kovacs (DRC Ltd, Balatonfured), C. Lannering (University of Linköping, Jönköping, Sweden), F. Leus (University Medical Center Utrecht, Julius Center for Health Sciences and Primary Care), K. Loens (University of Antwerp, Antwerp, Belgium), M. Moore (WreN, Southampton, UK), M. Muras (Medical University of Lodz, Lodz, Poland), C. Pascoe (University of Tromsø), R. Smith (University of Birmingham), J. Swain (Cardiff University, Cardiff, UK), P. Tarsia (University of Milan, Milan, Italy), K. Valve (Stakes/Finohta, Tampere, Finland), R. Veen (University Medical Centre Utrecht, Utrecht) and T. Worby (Aldermoor Health Centre, Southampton, UK). We thank all the clinicians and patients who consented to be part of GRACE, without whom this study would not have been possible. We would also like to acknowledge the help of V. McNulty (Cardiff University) in finalising this manuscript.
脚注
对于编辑评论见第9页。
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支持声明
这项研究由欧洲联盟委员会第六个框架方案(LSHM-CT-2005-518226)资助。东南威尔士试验股由威尔士研究和发展办公室资助。资助者在研究的设计和进行、数据的收集、管理、分析或解释、或在本手稿的准备、审查和批准方面没有任何作用。C、 巴特勒可以完全访问研究中的所有数据,并对数据的完整性和数据分析的准确性负责。
利益声明
有关T.Verheij、A.Torres和T.Schaberg的利益声明,请访问www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml
- 收到了2010年9月14日。
- 公认2010年12月20日。
- ©2011人队