文摘
我们调查是否变色痰和感觉不适与抗生素处方和受益于抗生素治疗急性咳嗽/下呼吸道感染(LTRI)前瞻性研究13个国家的3402名成年人。
两级模型研究之间的关系产生变色痰或总体感觉不好和抗生素处方。三级模型研究了抗生素处方和症状之间的联系解决。
病人产生变色痰是抗生素比那些不经常生产痰(或3.2,95%可信区间2.1 - -5.0),与生产清晰,白色痰液(或0.95,95%可信区间0.61 - -1.48)。抗生素处方没有关联到一个更大的速度或症状分数级分辨率(以13项问卷完成病人每天)在那些:产生黄色(系数0.00;p = 0.68)和绿色(系数-0.01;p = 0.11)痰;报告任何感觉不适的三类;或产生变色痰和普遍感到不适(系数-0.01;p = 0.19)。
成人急性咳嗽/下呼吸道感染呈现在初级保健设置与变色痰抗生素相比,那些不经常产生痰。痰液颜色,单独或连同总体感觉不好、没有与恢复或受益于抗生素治疗。
急性咳嗽是最常见的一种原因开出抗生素处方的咨询和初级保健(1- - - - - -3]。可行的临床策略需要更有效的针对抗生素治疗那些将获得有意义的好处为控制抗菌素耐药性,降低成本,促进自我保健,减少不必要的副作用风险(4,5]。一般医生问病人痰液的颜色,他们是多么不舒服感觉,告知他们的决定是否开抗生素对急性咳嗽,基于假设脓更可能反映了细菌的原因和预测改进结果从抗生素6- - - - - -8]。临床医生认为病人感觉系统不适和也产生变色痰更高优先级的抗生素处方(9- - - - - -11]。指导方针确定脓性痰是一组临床特征之一,应该提醒临床医生可能严重肺部感染(12]。病人也更有可能把脓和需要抗生素治疗(13,14]。
然而,目前尚不清楚这症状和临床体征预测从抗生素治疗改善的结果,和痰液颜色的有用性在预测中受益于抗生素治疗急性咳嗽患者是有争议的* -15,16]。增加诊断的不确定性与增加不必要的抗生素处方(17]。因此,使用数据从我们的大型前瞻性观察性研究的演讲中,管理和结果急性咳嗽的3),我们探讨是否成年患者产生变色惯例与急性咳嗽痰和/或总体感觉不好的人更容易被抗生素。我们也检查是否症状得分之间的分辨率不同患者和那些没有产生变色痰和/或总体感觉不好,以及是否与抗生素治疗。
材料和方法
研究对象
资格年龄≥18岁患者,并呈现一种疾病,急性恶化咳嗽是主要的或主要症状,或有临床表现的建议下呼吸道感染(下呼吸道感染),持续时间≤)的28天。我们问医生尝试连续报名符合条件的患者从10月到2006年11月和2007年3月1月下旬。然而,网络无法问医生完成日志的所有符合条件的患者。在每个网络伦理批准了。
研究设计
这是一个从一个前瞻性研究进一步分析13个欧洲国家在14个初级保健网络与临床医生记录症状表现和管理。更多的细节在这观察恩典(基因组学在欧洲在社区获得性下呼吸道感染的战斗抵抗抗生素;www.grace-lrti.org)研究急性咳嗽已报告的其他地方3]。这项研究的目的是调查是否变色痰和感觉不适与抗生素处方和预测相关受益于抗生素治疗急性咳嗽。研究样本大小是基于估计的某些事件的概率为50%,如治疗决定(50%是最保守的估计的概率统计条件;更多常见或罕见的事件会给更多的权力)。这需要每个网络总样本量270例患者给予95%置信区间的44 - 56%检测,50%概率在每个网络。本研究使用所有可用的数据。因此,这项研究并不是专门为这个动力分析:我们使用所有可用的数据并提供解释的置信区间估计的精度。
方法
临床医生记录方面的病人的历史、症状、并发症(糖尿病、慢性肺部疾病包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)、心血管疾病和哮喘)的存在,临床发现和管理,包括抗生素处方病例报告形式(CRF)。的一个症状,临床医生通常记录病人是否感到不适。临床医生认为这种症状是否构成“没有问题”,一个“温和的问题”,“温和的问题”或“严重的问题”病人。临床医生表示13个其他症状的存在与否以同样的方式(咳嗽,吐痰,气短、气喘,鼻炎,发烧生病期间,胸痛、肌肉疼痛、头痛、失眠,干扰正常的活动,混乱/定向障碍和腹泻)。他们还要求记录病人的痰液的颜色(如果存在)清晰,白色、黄色或绿色。明确的或白色痰表示正常,黄色和绿色的痰是表示变色。临床医生不经常被要求检查病人的痰液颜色本身,我们想要的数据最好代表日常实践。临床医生记录的管理,包括抗生素处方决定为每一个病人。
患者有症状的日记。他们每天被要求评价13症状直到恢复(或如果症状在28天)7分制由以下反应:“正常/不受影响”,“非常小问题”,“小问题”,“适度坏”,“坏”,“很坏”,“坏就可以”。这种结果测量方法被用于急性咳嗽/下呼吸道感染和其他研究已经发现要及时改变和歧视18]。病人认为相同的症状临床医生除了混乱/定向障碍和腹泻。他们,此外,问及干扰社会活动。患者自我评分总症状严重程度得分被求和计算每个症状的评分和扩展它,以便它可以被解释为一个百分比的症状严重程度评分。
CRF和患者日记翻译成当地语言,然后back-translated成英语准确性检查由中央研究小组。最后是用练习双语医生面对面的有效性检查。
分析
我们使用两级(嵌套在患者临床医生)与抗生素处方逻辑回归结果调查是否变色患者痰(黄色、绿色或黄色/绿色)或普通痰更有可能比那些生产抗生素没有痰,以及是否患者总体感觉不好(包括那些报告感觉轻微、中等或严重不适)更有可能比那些没有抗生素一般感觉不适。
三级(每日症状评分嵌套在患者嵌套在临床医生)分层ARMA(自回归和移动平均线部分)(1,1)模型(19)是安装在对数尺度(改善模型适合)日常症状评分调查病人症状组有显著不同严重程度是否在基线和症状评分决议。一个ARMA(1,1)模型表示每个观察两者的结合:
在哪里Xt症状严重程度评分在时间吗t,ϵt误差项。这允许为每个单独的症状严重程度得分和相关误差项与前一天。子组是那些:报告黄色痰;报道绿色痰;感到轻微的不适;他们觉得中度不适;感到严重不适;谁有变色痰(黄色或绿色)和一般感觉不适。这些分析的参考类别是不产生痰和那些没有报告总体感觉不好。交互条款适合每个子组调查是否规定一种抗生素与分辨率不同的症状。 This was investigated using a three-way interaction term between belonging to one of these subgroups, being prescribed an antibiotic and time measured in days.
这些分析控制的临床表现包括患者信息的12日14 clinician-recorded症状(咳嗽被排除在外,因为它出现在99.8%的情况下,总体感觉不好的症状之一利息),温度、年龄、并发症(心血管、呼吸道包括慢性阻塞性肺病、慢性阻塞性肺病,糖尿病和哮喘),等待的天数在演讲之前,吸烟状况和网络。我们没有和临床症状评分量表。并发症,包括COPD和哮喘,被治疗的临床医生确定病人从他们的知识和临床记录。额外的诊断测试没有进行本研究的目的。没有执行归罪patient-reported症状评分。
为了说明症状分辨率子组之间的差异和抗生素之间的子组内,估计patient-reported 7天症状评分给出了为每个子组,是否他们抗生素分割了。我们做了敏感性分析,以调查patient-reported症状评分分辨率差异这些规定和那些没有在三组患者的抗生素变色痰也总体感觉不好(即。那些也有慢性阻塞性肺病,也有哮喘和那些年龄> 65岁)。
结果
共有3402名患者被387从业人员。6网络包括≥270名患者,包括> 100。四患者后发现不合格的,因此排除在进一步分析。crf建成3368年(99%)和日记获得的数据来自2714名(80%)患者(图1)。在线补充表1显示了网络包括病人的特点。
病人返回的日记数据通常是老年人(平均年龄47岁与36岁)和更频繁的抗生素(54与46%),但类似的(表1)。
我们分析数据从2419年两个可用的CRF患者和患者日记数据。以下变量有一些缺失值:痰生产(n = 75)、气短(n = 4),喘息(n = 6),鼻炎(n = 11),发热(n = 18)、胸痛(n = 7)、肌肉疼痛(n = 11),头痛(n = 8)、失眠(n = 18),总体感觉不好(n = 13),干扰正常活动(n = 13),混乱(n = 4),腹泻(n = 5)、温度(n = 20)、吸烟状态(n = 3)和痰液颜色(n = 57)。其中,638生产黄痰(26.4%)和451(18.6%)生产绿色的痰,1940(80.2%)总体感觉不好,897(37.1%)生产黄色或绿色的痰和总体感觉不好。137例(5.7%)有慢性阻塞性肺病。那些临床医生认为总体感觉不好(轻度n = 734, 30.3%;温和的n = 947, 39.1%;严重的n = 259, 10.7%)也有更高的自我报告症状严重程度得分的第一天self-competed日记与临床医生为谁记录,总体感觉不好是“不是问题”。这表明,临床医生与患者的疾病严重程度的评级是相等的症状的严重程度的评估。
那些生产正常痰没有抗生素比那些不经常生产痰(或0.95,95%可信区间0.61 - -1.48)。那些褪色的痰液更容易被抗生素相比,那些没有产生痰液(或3.2,95%可信区间2.1 - -5.0)。总体感觉不好(任何种类)是没有抗生素不同于那些没有总体感觉不好(整体p = 0.24)。
在线补充表2显示症状的严重程度在基线和症状解决各子组随着时间的推移,这是否与抗生素治疗的调整(调整clinician-recorded症状、温度、年龄、并发症、天数等表示和吸烟前状态)和未经调整的模型。总体感觉不好的三个子组(轻微、中等和严重之分)观察到有更高的症状严重程度在基线和恢复略高于那些被记录为不一般感觉不适。然而,在这些子组那些使用抗生素治疗是没有症状的严重程度不同或分辨率相比不使用抗生素治疗(补充表2)。
痰液颜色(黄色或绿色)与症状严重程度无关,基线或与分辨率随时间调整模型。此外,生产变色痰同时总体感觉不好不与症状严重程度随着时间的推移在基线或决议。所有这些信息提出了补充材料。
表2提供的估计差异%症状严重程度得分基于系数提出了补充材料。这些差异在症状分辨率小(表2),估计7天症状严重程度得分介于3.9%(绿色的痰液组)和5.1%(黄/绿、感到严重不适组),对于那些没有抗生素,和3.9%之间(黄/绿色的痰和感觉温和一般不适)和5%(黄/绿色和感到严重不适集团)的人。人之间的差别,没有抗生素未达到统计上的显著水平。估计分辨率为每个子群中说明了症状图2。
抗生素被规定为67.4% (n = 124)的COPD患者,57.9% (n = 195)患者的哮喘,和54.5% (n = 265)的病人年龄> 65岁。在这些子组的患者,患者症状决议变色痰也总体感觉不好不与抗生素治疗(最后三个条目在补充表2)。
讨论
主要结果的总结
这是唯一的大型前瞻性研究在初级保健设置检查痰颜色之间的关系和/或总体感觉不好和症状分辨率,以及是否与抗生素治疗。我们发现,成年人在初级保健产生变色与急性咳嗽和痰更容易被抗生素。然而,我们也没有发现有临床意义之间的联系痰颜色与症状和/或总体感觉不好解决。此外,决议没有与抗生素治疗症状患者的变色痰也总体感觉不好和那些属于这两个子组。人最大的区别,不使用抗生素治疗还不到一半的百分之一症状严重程度量表(表2)。
我们曾考虑之间的关系一般的抗生素处方,处方抗生素类所有患者的治疗结果,并没有发现有临床意义与病人的结果在这一组3,20.]。
的优点和缺点
这个观察性研究设计的一个优势是治疗决定留给治疗临床医生,不像在一项随机研究中,使我们的结果更适用于实际应用。不需要附加nonroutine调查也使本研究更适用于日常实践。随机试验变色患者痰接受或不接受抗生素治疗可能增加内部效度,但一些患者可能不希望参与特定治疗或如果他们可能被随机安慰剂的时候感觉特别不舒服。此外,有证据表明,老年患者可能获得受益于抗生素治疗(21]。
从这些数据我们没有试图推断出因果关系。我们的分析是为了确定关联。
我们包括大量的病人从欧洲各种初级保健设置接近完成确定基线特征的临床医生和回报率80%患者self-completed后续症状日记数据。我们能够控制几个已知的可能的混杂因素(疾病严重程度的指标咨询、标准化测量体温,病人年龄、生病天数指数前咨询、糖尿病、心血管或呼吸系统(包括COPD和哮喘)并发症和吸烟状况)。广泛的physician-assessed单独症状和体征都包含在我们的模型中。然而,这种观测设计不能占未知的混杂因素。病人在这项研究代表了更大,但温和,年底急性咳嗽患者的临床表现和结果不能地应用于更严重的肺部疾病,患者,例如,可能有明确的慢性阻塞性肺病急性加重。然而,我们对COPD患者敏感性分析,那些与哮喘和年龄> 60岁显示痰的颜色虽然总体感觉不好没有受益于抗生素治疗。因此,在这些子组的患者抗生素治疗没有症状与更大的利率或大小相关决议,甚至在那些褪色的痰和总体感觉不好(最后三个条目在补充表2)。我们没有记录数据痰一致性。痰液颜色决定,是常见的日常实践,通过询问病人使用图表而不是确认颜色,增加了适用性的发现每天的初级保健。我们没有监测痰液颜色的变化随着时间的推移,我们的目标是探索痰液颜色的预后作用时表示。临床医师招募病人也记录数据。理想情况下,严重性评估是分开管理的决定,但不可能每个参与实践,研究人员通常情况最初级保健研究这种性质的。然而,病人结果不是招聘评估的临床医生,这不是一项随机研究,确定偏差是不可能的。临床医生没有记录的所有符合条件的患者,那些接近和结果,因为这被认为是过于繁重的务实的研究中。我们只考虑抗生素治疗在最初的咨询我们的分析。作为我们的主要研究问题相关的症状之间有关联,抗生素处方和结果,病人坚持抗生素处方也没有包含在分析。
与现有文献相比
我们发现患者在初级护理急性咳嗽痰变色的人更有可能比那些没有抗生素生产痰或生产白痰。这证实了先前的调查结果,医生更有可能开抗生素来推测患者呼吸道感染(rti)产生脓性痰。Coenenet al。(22]分析数据从72年佛兰德全科医生(GPs)管理的1448例急性咳嗽。痰的存在与风险增加有关抗生素处方的病人与医师独立的特征(或2.5,95%可信区间1.62 - -3.92)。费舍尔et al。(10)直接观察30 GPs在德国与rti管理237名患者。脓性痰是增加机会的抗生素处方(或2.1,95%可信区间1.1 - -4.1)。在另一项研究来自德国,Hummers-Pradieret al。(7)发现增加抗生素处方rti当病人有黄色或绿色的痰液(或4.4,95%可信区间1.84 - -10.69)。在荷兰,变色痰是抗生素治疗和下呼吸道感染(开抗生素的原因之一23]。在美国,冈萨雷斯et al。(24]发现抗生素处方上RTI增加当病人产生绿色的痰液(或4.8,95%可信区间2.4 - -11.1)和钱et al。(25)发现抗生素处方增加与吸烟者咳绿色或黄色痰(或2.5,95%可信区间1.7 - -3.8)。Altineret al。(26)获得的痰样本241例急性咳嗽在初级保健和发现136个彩色黄色或绿色。只有28个样本病原体文化。黄色或绿色的敏感性细菌感染痰作为测试为0.79 (95% CI 0.63 - -0.94)和特异性0.46 (95% CI 0.038 - -0.53)。
我们知道抗生素耐药试验的志愿者口腔链球菌持续≥180天由于抗生素暴露(27]。在这研究中,后续是≤28天,所以无法捕获可能的伤害从电阻或受益减少细菌殖民化和可能的后续炎症。
这些研究探索痰的颜色和结果之间的关系。我们不能确定之前任何大型前瞻性研究检查痰颜色之间的关联或总体感觉不好和结果,以及是否与抗生素治疗。
之前的试验,但是,没有显示出有意义的受益于抗生素治疗,平均而言,在初级护理急性咳嗽患者咨询和脓痰18,21,28,29日]。欧洲呼吸188bet官网地址学会成人LTRIs管理指南建议对患者管理医院外,应该考虑抗生素只对那些有疑似或明确的肺炎、慢性阻塞性肺病加重病人的选择和急性支气管炎患者,年龄> 75岁和发烧,和/或心脏衰竭、胰岛素依赖性糖尿病和严重的神经系统疾病(30.]。美国疾病控制和预防中心的医生信息表在急性咳嗽的疾病(急性支气管炎)建议对经验性抗生素治疗(31日]。他们提出的证据表明,> 95%的患者脓性痰没有肺炎的症状(32]。
确认
作者的从属关系是:林祖嘉巴特勒,初级保健和公共卫生部门,医学院,卡迪夫大学、卡迪夫、英国;M.J.凯利,初级保健和公共卫生部门,医学院,卡迪夫大学、卡迪夫、英国;k罩,初级保健和公共卫生部门,医学院,卡迪夫大学、卡迪夫、英国;t . Schaberg肺病学中心,女执事医院Rotenburg Rotenburg,德国;h . Melbye惯例研究单位、社区医学研究所Tromsø大学Tromsø,挪威;m . Serra-Prat Unitat de Recerca医院de Mataro Mataro,西班牙;f·布拉西,呼吸医学部分,Dipartimento Toraco-Polmonare e Cardiocircolatorio,米兰大学IRCCS基金会Ca的奶奶、米兰、意大利;p .少,医学院,南安普顿大学,南安普顿,英国;t . Verheij朱利叶斯健康科学中心和初级保健,乌特勒支大学医学中心,乌特勒支,荷兰;s . Molstad医学和健康科学部门,林雪平大学林雪平,瑞典; M. Godycki-Cwirko, Dept of Family and Community Medicine, Medical University of łódz�, Lodz, Poland; P. Edwards, Ely Bridge Surgery, Cardiff, UK; J. Almirall, Unitat de Cures Intensives, Hospital de Mataró, Mataro, Spain; A. Torres, Pneumology Dept, Clinic Institute of Thorax, Hospital Clinic of Barcelona, Insitut d'Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer, University of Barcelona, Ciber de Enfermedades Respiratorias, Barcelona, Spain; U-M. Rautakorpi, Finnish Office for Health Technology Assessment Finohta, National Institute for Health and Welfare THL, Tampere, Finland; J. Nuttall, Dept of Primary Care and Public Health, School of Medicine, Cardiff University, Cardiff, UK; H. Goossens, Laboratory of Medical Microbiology, Vaccine and Infectious Disease Institute, University of Antwerp, Antwerp, Belgium; and S. Coenen, Laboratory of Medical Microbiology, Vaccine and Infectious Disease Institute, University of Antwerp, Antwerp, Belgium.
我们承认整个恩典团队为他们的勤奋、专业知识和热情。优雅的团队:z Arvai(刚果民主共和国有限公司、Balatonfured、匈牙利),z Bielicka(临床研究协会和顾问,布拉迪斯拉发,斯洛伐克),a Borras (CAPSE,巴塞罗那,西班牙),c . Brugman(乌特勒支大学医学中心朱利叶斯健康科学中心和初级保健,乌得勒支荷兰),j .海岸(伯明翰大学,伯明翰,英国),M·戴维斯(伊利桥手术、卡迪夫、英国),k .小说(大学Antwerp-Campus驱动Eiken,安特卫普,比利时),即郝林(中心的皮毛Pneumologie Diakoniekrankenhaus, Rotenburg,德国),j . Holczerne(刚果民主共和国有限公司、Balatonfured、匈牙利)·雅各布森(TromsøTromsø大学、挪威),b·科瓦奇(刚果民主共和国有限公司、Balatonfured、匈牙利),c·兰纳(瑞典林雪平大学,延雪平),f低浓缩铀(乌特勒支大学医学中心朱利叶斯健康科学中心和初级保健,乌得勒支荷兰),k . loen(安特卫普大学,安特卫普,比利时),M·摩尔(雷恩,南安普顿,英国),M。色差(罗兹医科大学的,罗兹,波兰),c·帕斯科(TromsøTromsø大学、挪威),R .史密斯(伯明翰大学,伯明翰,英国),j·斯温(卡迪夫大学、卡迪夫、英国),p .嵌木细工(米兰大学、米兰、意大利),k .阀(股权/ Finohta,坦佩雷,芬兰),R。Veen(乌特勒支大学医学中心,乌得勒支荷兰)和t . Worby(就健康中心、南安普顿、英国)。我们感谢所有的临床医生和患者同意成为优雅的一部分,没有他们这项研究是不可能的。
脚注
社论评论看9页。
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支持声明
这项研究是由欧盟委员会第六框架计划(利- ct - 2005 - 518226)。威尔士东南部试验单位是由威尔士研发办公室。资助者没有参与这项研究的设计和实施,或收集、管理、分析和解释数据,或准备、审核或审批的手稿。林祖嘉巴特勒有完全访问所有的数据研究,负责数据的完整性和数据分析的准确性。他是担保人。答:托雷斯911是2009年由格兰特SGR cib de心血管Respiratorias (Ciberes CB06/06/0028);Ciberes是一个主动的de Salud卡洛斯三世。
临床试验
本研究在ClinicalTrials.gov注册标识号NCT00353951。
感兴趣的语句
语句对t . Schaberg t Verheij和a·托雷斯可以在找到www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml
- 收到了2010年8月20日。
- 接受2011年1月9日。
- ©2011人队