摘要
关于雇用健康工人对哮喘的影响的资料很少。我们旨在评估儿童哮喘相关特征(雇佣前)是否以及如何与首次雇佣时的职业暴露相关。
在哮喘遗传和环境流行病学研究(1991-1995)的第一次调查中,对298名儿童进行了分析,这些儿童在2003-2007年的随访中报告了一段培训期或一份工作(年龄17-29岁;53%的男性)。通过ALOHA工作暴露矩阵估算他们在第一份职业中接触灰尘、气体和/或烟雾的可能性。第一份职业前的哮喘和两种哮喘严重程度分类(全球哮喘倡议2002指南)和症状通过问卷确定。
在他们的第一份工作中,47%的受试者接触到了这种物质。调整后(年龄、性别和教育程度),受雇前发病的哮喘患者(59%)暴露的可能性无显著性降低(OR 0.67, 95% CI 0.41-1.11)。当考虑到严重哮喘或儿童期症状评分高的患者时,相关性更强(or分别为0.27 (95% CI 0.11-0.63)和0.49 (95% CI 0.25-0.99)。在完成大学学位的人群中观察到这种关联(OR 0.55, 95% CI 0.29-1.04),但在其他人中没有这种关联(OR 0.98, 95% CI 0.44-2.22),所有哮喘特征的结果一致。
结果表明,健康的工作人员雇佣对儿童时期哮喘更严重或症状更严重的受试者有影响。教育可以调节自我选择。
最近的研究估计,10-15%的成人哮喘可归因于职业暴露1,2.Work-exacerbated哮喘,即。工作场所暴露引起的原有哮喘恶化的研究较少,但可能占所有与工作有关的哮喘病例的45%3.,4.然而,由于“健康工作者效应”的选择现象,职业暴露和哮喘之间的关联可能被低估了5.新发哮喘或已存在哮喘的加重可能导致较不健康的工人避免职业暴露,他们可能决定转到低暴露或非暴露的工作。几项研究表明,这种所谓的健康工作者幸存者效应与哮喘有关5.
健康员工雇佣效应即。早期的选择机制是由职业选择引起的,通过雇用有哮喘病史的人选择一个没有危险接触的工作环境,这方面的研究较少。最近,欧洲共同体呼吸健康调查(ECRHS)的一项研究表明,在进入劳动力市场之前患有哮喘的成年人不太可能报告目前或以前从事过涉及吸入性接触的工作6.这些关联是否反映了初始(“雇佣效应”)或持续(“幸存者效应”)的选择过程尚不能确定。在一项评估青少年未来想要从事的工作的研究中,有呼吸道症状的青少年并不比没有呼吸道症状的青少年更容易选择没有哮喘风险的工作7.由于哮喘导致的基于健康的雇佣自我选择的程度和决定因素仍有待确定。尤其需要研究临床表现和病史以及社会经济因素的作用6.
法国哮喘遗传与环境流行病学研究(EGEA)的纵向设计使我们能够跟踪研究对象从童年到工作生涯的开始。在目前的分析中,我们旨在评估:1)患有儿童期发病或受雇前发病哮喘的受试者是否会在他们的第一份工作中避免职业暴露;2)在这种自我选择过程中涉及哪些临床特征,特别注意哮喘严重程度、哮喘症状、哮喘患者和非哮喘患者的过敏致敏性和肺功能;3)社会人口统计学特征,如性别、教育程度和吸烟程度,是否会改变基于哮喘的雇佣自我选择。
材料与方法
人口
本分析使用了来自病例对照和基于家庭的EGEA研究的纵向数据8.本研究的研究对象包括儿童(<16岁)基线(EGEA1, 1991-1995)和曾在随访(EGEA2, 2003-2007)中工作过的受试者。在基线登记的604名儿童中(包括哮喘患者、他们的一级亲属和基于人群的对照),547名儿童参加了随访阶段。共有141人填写了一份简短的邮寄问卷,没有职业信息(或者只填写了他们最近的两份工作)。共有393名受试者填写了一份详细的问卷,其中包括完整的职业史(补充图E1),其中318人曾经工作过(即。至少报道过一次占领)。只做过与职业选择无关的短期兼职或季节性工作的受试者(n = 8),或职业史不清楚的受试者(n = 1)被排除在外。最后,在排除暴露(n = 1)、教育(n = 2)或父母哮喘(n = 9)等数据缺失的受试者后,对298名受试者进行了分析,以使“非哮喘”参考类别的数据不变。
哮喘的特征
通过问卷(基于为儿童设计的标准化问卷)记录基线时哮喘和相关临床特征(包括过敏性鼻炎)的信息9以及来自ECRHS哮喘样症状问卷的进一步问题),由面试官向父母(通常是母亲)发放。用于确定哮喘及其相关特征的方法已在前面描述过8,10详细信息在网上的补充资料中提供。
患有雇佣前哮喘的受试者,即。在第一份职业之前就有哮喘发作,包括EGEA1的哮喘患者(儿童期哮喘发作,n = 150)和EGEA2的哮喘患者,发病年龄小于第一份职业的年龄(哮喘发作和第一次职业之间≥1岁,n = 25;图1).为了评估在受雇前是否仍有哮喘,哮喘患者根据第一份工作前一年哮喘发作的情况进行分类,使用EGEA2哮喘史回顾性问题:“您是否有过几年没有发作的情况?”;如果这个问题的答案是肯定的,“在什么年龄攻击消失/重新出现?”只有当父母哮喘发作发生在第一次雇佣孩子之前,才考虑父母哮喘。
评估儿童哮喘的严重程度(在150名哮喘基线受试者中可用;图1),根据全球哮喘计划(GINA) 2002年指南的原则,将哮喘分为四级11,与先前在EGEA中执行的相同12.该分类基于过去一年的临床特征和治疗类型(见在线补充资料)。1-2分为“轻度哮喘”,3-4分为“中度至重度哮喘”。此外,根据Pekkanen描述的成人哮喘症状评分,为儿童构建了一个五级哮喘症状评分et al。13和纽约州立大学et al。14,并已在EGEA中使用15.基线检查包括血清总免疫球蛋白(Ig)E、皮肤点刺试验(SPT)至11种空气过敏原和肺功能试验,包括甲胆碱激发。根据Chinn的剂量-反应斜率评估支气管反应性et al。16,随着高度反应性而降低。
职业暴露
随访时记录受教育程度,准确记录每次培训时间和所从事的工作(职位和行业名称、工作任务),并按照国际职业标准分类(ISCO)-88四位数编码系统进行编码17由经验丰富的编码器,推荐18.对于目前的研究,第一种职业,即。第一份工作或第一次培训被选中。
对于主要分析,使用ALOHA工作暴露矩阵的更新版本(H. Kromhout和R. Vermeulen,乌得勒支大学,乌得勒支,荷兰)评估暴露于灰尘(生物和矿物)、蒸汽、气体、烟雾、农药、溶剂和金属19,20.,它为每个工作代码分配了每个特工可能的暴露类别(无、低或高)。兴趣结果是"至少一种药物的低或高暴露"与“不接触”。所有被归类为“暴露”的受试者至少暴露于灰尘、蒸汽、气体和/或烟雾中,只有一人(仅暴露于溶剂和金属)除外。
使用哮喘特异性工作暴露矩阵进行了额外的分析18包含22个暴露组,分为高风险因子(中等或高概率暴露于高或低分子量因子,或混合环境)或低风险因子(可能暴露于刺激物或抗原)。该矩阵的应用包括一个职业卫生专家重新评价步骤(D. Heederik,乌得勒支大学;M. Hery,法国国家研究机构Sécurité, Vandoeuvre-lès-Nancy;N. Le Moual, Inserm, CESP流行病学和人口健康研究中心,U1018,呼吸和环境流行病学小组和Université Paris Sud 11, UMRS 1018, Villejuif,法国)。
统计分析
通过logistic回归分析评估第一份工作暴露(结果)与受雇前哮喘或相关临床特征(预测因素)之间的关系。在随访中,对性别、年龄和教育水平(“大学文凭水平”指完成≥2年的中等以上教育)进行了调整。对吸烟的进一步调整导致了类似的结果(数据未显示)。通过在多元模型中添加交互作用项,性别、吸烟和文凭水平也被测试为哮喘与暴露之间关系的潜在影响修正因素。使用广义估计方程方法考虑了数据的家族结构,该方法允许在广义线性模型中指定相关结构(兄弟姐妹之间的相关性假定为常数)。采用SAS 9.1 (SAS Institute, Cary, NC, USA)进行分析。
结果
在随访时完成详细成人问卷的393名受试者中,是否工作与所研究的任何临床特征无关(数据未显示)。在随访中,298名受试者年龄在17-29岁之间,175人(59%)在第一份工作前患有哮喘(表1).儿童期哮喘症状评分、支气管高反应性(BHR)、SPT、IgE、变应性鼻炎(表1).在受雇前发病的哮喘患者中,共有36%的患者症状得分较高(4-5分),28%的哮喘患者在基线时患有中度至重度哮喘。在受雇前发作哮喘的受试者中,男性明显多于非哮喘患者,在EGEA2中年龄更小,在首次就业时年龄更小。根据哮喘(p = 0.11)调整年龄(p = 0.44)后,文凭水平的轻微差异消失了。在受雇前发病的哮喘患者中,有21人(12%)表示接受过与哮喘或呼吸系统健康相关的工作选择建议。这种建议最多(33%)是由医生提供的,而且主要是针对特定的工作或接触(动物、潜水、飞行、等。).
第一个职业是226名受试者的训练期和72名受试者的工作。从培训开始与哮喘状况、暴露、性别和年龄无关,但与从工作开始(46%)相比,与更高的文凭水平相关(65%)(p = 0.003)。
根据ALOHA工作暴露矩阵(暴露于灰尘、气体、烟雾、农药、溶剂和/或金属)分类的140名(47%)受试者更有可能是男性(54%为男性)与39%的女性;P = 0.01)和受教育程度较低(大学文凭水平的学科中有38%暴露与较低水平为60%;P <0.001),年龄或吸烟状况相似。根据哮喘特定工作暴露矩阵,30%的受试者暴露在哮喘环境中,性别、年龄、文凭水平和吸烟状况的结果一致。
患有雇佣前哮喘的受试者暴露频率较低(ALOHA工作暴露矩阵;表2(45%)比受雇前无哮喘患者(50%),但相关性未达到显著性(调整后p = 0.12)。男性和女性的相关性相似(OR 0.62 (95% CI 0.31-1.25)和OR 0.73 (95% CI 0.34-1.57),吸烟者和非吸烟者的相关性相似(OR 0.63 (95% CI 0.30-1.30)和OR 0.71 (95% CI 0.36-1.38)。在受雇前发病、儿童期症状评分高的哮喘患者中,39%的人暴露于哮喘(与受雇前无哮喘患者相比;P = 0.12)。调整后,这种相关性更加明显(OR 0.49, 95% CI 0.25-0.99)。根据第一次占领前一年是否有哮喘发作,在哮喘患者中没有观察到差异。通过哮喘特异性工作暴露矩阵估计的暴露分析提供了类似的关联(表2).
在中度至重度哮喘患者中(表327%的人在第一份工作时就暴露在哮喘中(相比之下,受雇前没有哮喘的人;p = 0.01),调整后OR为0.27 (95% CI 0.11-0.63) (ALOHA工作暴露矩阵),调整后OR为0.31 (95% CI 0.12-0.82)(哮喘特异性工作暴露矩阵)。在表2而且3.,粗略or和调整or之间的差异主要是通过调整性别和文凭水平来解释的。
与没有哮喘和父母哮喘的受试者相比,雇佣前发作哮喘并父母哮喘的受试者在第一份职业时暴露风险较低(OR 0.48, 95% CI 0.25-0.89;ALOHA工作暴露矩阵)。观察到父母哮喘或单独哮喘的中间相关性(or 0.62 (95% CI 0.30-1.29)和or 0.67 (95% CI 0.33-1.37))。根据哮喘特异性工作暴露矩阵,没有观察到显著的相关性。
在对两种矩阵估计的特定暴露量进行分析时,发现大多数特定暴露量存在显著关联,高分子量制剂暴露量的OR值最低(补充表E2)。
在非哮喘患者和哮喘患者中,研究了首次雇佣暴露(ALOHA工作暴露矩阵)与肺功能、过敏致敏性和儿童呼吸道症状触发因素之间的关系(补充表E1)。在两组中,肺功能、BHR和过敏性鼻炎与暴露无关。在总IgE和阳性SPT方面,有哮喘史的受试者因暴露而无差异,而在非哮喘患者中,暴露者的IgE水平往往较低(p = 0.07),且SPT阳性的可能性较低(p = 0.02)。基线时患有哮喘的受试者报告干草、鲜花或宠物引发呼吸道症状时,暴露在空气中的频率明显较低。
在具有大学文凭的受试者中观察到雇佣前发作哮喘与两种暴露估估之间的关联,而在文凭水平较低的受试者中则没有:OR 0.55 (95% CI 0.29-1.04)与OR 0.98 (95% CI 0.44-2.22)(相互作用的p值(p交互) = 0.19;ALOHA工作暴露矩阵);或0.47 (95% ci 0.23-0.97)与OR 1.38 (95% CI 0.61-3.11) (p交互= 0.02;哮喘特定工作暴露矩阵)。暴露与哮喘特征之间的所有关联均按文凭水平分层,列在补充表E3中。
讨论
目前的前瞻性研究表明,在开始工作前有哮喘病史的年轻人可能会优先选择第一份接触可能对呼吸健康有害的低概率工作。这种自我选择现象根据哮喘患者的临床特征而有所不同:儿童时期哮喘越严重或症状越严重,在雇佣时就有更强的选择。过敏致敏也参与了这个自我选择过程。社会人口学特征,如较高的文凭水平,可能会增加基于哮喘的自我选择。
研究对象从童年时期一直跟踪到他们开始工作。了解他们完整的工作经历使我们能够第一次了解他们的第一段培训期或第一份工作。在法国,培训期原则上是在学习或职业教育的框架内完成的,因此是对职业领域的参与和最初的职业选择。两项研究表明,在年轻学徒群体中存在健康的工人幸存者效应,他们可以与实习生进行比较21,22.为了评估潜在的早期选拔现象,必须考虑到训练时间。使用工作暴露矩阵而不是可能受健康状况影响的自我报告暴露评估暴露23.ALOHA工作暴露矩阵估计了广泛的暴露范围(灰尘、气体、烟雾、农药、溶剂和/或金属),这可能比更准确地评估哮喘特异性因子更符合受试者对职业风险的意识或感知。与哮喘特异性工作暴露矩阵观察到的结果一致,对特异性暴露的分析表明,即使每个暴露组中受试者数量较少限制了对结果的解释,但对可能暴露于高分子量制剂的职业的回避更强烈。我们研究了一个年轻人群,描述了最近的哮喘史(主要在基线调查中)和工作史(在随访中);因此,回忆偏差不太可能影响我们的结果。然而,人口数量只是中等规模,因此,缺乏权力限制了一些调查(例如,考虑暴露水平)和一些结果的解释。
我们的研究证实并扩展了最近关于健康工作者对哮喘影响的结果。据报道,在法国男性队列中,儿童哮喘是影响第一职业社会阶层(而不是蓝领工人)的一个因素24.此外,ECRHS的发现6根据哮喘和暴露的回顾性信息,评估当前或最近的工作,或以前的工作(如果怀疑以前的职业暴露),显示进入劳动力市场之前的哮喘状况与暴露较少的工作有关。在ECRHS中观察到的关联可能既反映了职业选择中的初始选择(“雇佣效应”),也反映了持续的选择过程(“幸存者效应”)。我们的结果与这些发现一致,因为它们支持哮喘特征在进入劳动力市场之前对职业选择的影响。此外,我们已经证明,工作选择的很大一部分将在第一次聘用时发生。
我们的研究结果首次表明,童年健康史和社会经济参数会影响雇佣时的自我选择。更严重的哮喘和更有症状的儿童哮喘与雇佣时的强烈选择有关。以前,成年人哮喘的严重程度与工作变化有关25.我们的研究结果表明,儿童时期所经历的疾病的严重程度和症状可能会影响青年时期的工作选择。尽管对儿童期哮喘的特征有很好的描述,但在雇用的精确时刻,没有哮喘严重程度和症状的详细数据。在目前的分析中,在受雇前一年有哮喘发作并没有增加自我选择,这表明工作选择可能基于更长的病史和更大范围的临床特征。
父母哮喘加重了招聘选择,这可能与父母的知识或工作经验有关。遗传因素也可以考虑,因为它们可能与特定的哮喘特征有关,这些特征可能会影响工作选择。哮喘严重程度的家族相似性已在EGEA人群中得到证实26.
我们的研究结果表明,过敏致敏可能与雇佣时基于健康的选择机制有关。儿童期SPT阳性预示首次职业接触较少,特别是在非哮喘患者(少数哮喘患者SPT阴性)中,与总IgE的结果一致。过敏性鼻炎对职业选择没有显著影响。这一结果与之前对1949-1951年出生的瑞典男性进行的研究部分不同27患有过敏性鼻炎的男性和患有哮喘的男性(在服兵役时诊断的)在工作生涯早期选择工作的情况相似。
我们的研究结果表明,文凭水平可能会改变健康员工的雇佣效应,因为只有拥有大学文凭的哮喘患者才会避免有可能暴露的工作(对于两种暴露估计),对所有哮喘特征的研究结果一致。在死亡率研究中,低社会经济水平是导致较少工作选择的一个因素28以及红雪松哮喘患者的暴露去除效果29.通过对职业风险的了解,文凭水平反映了教育和社会经济条件,这两个不同的方面可能会影响工作中的选择30.以及更大的职业机会。正如最近强调的6因此,有必要提供更全面的社会经济条件信息,以便更好地了解健康工作者效应的各个组成部分。在一项调查青少年未来首选工作的研究中7研究发现,呼吸道症状与选择一份不会增加哮喘风险的工作之间存在不确定的联系。正如我们的研究所显示的,这项研究是在职业培训生中进行的,他们的教育水平可能较低,可能不太倾向于自我选择。我们没有发现性别选择差异的证据(与Olivieri的研究一致)et al。6),也没有吸烟者与不吸烟者的区别。
与工作有关的哮喘对个人社会经济有重要影响31,32在美国,职业生涯早期基于健康的选择可能会降低这一比例,但职业选择也取决于社会经济条件。选择可能来自个人选择,医生或其他人的建议,或雇主的选择。然而,法国没有以健康为基础的就业前选择政策。很少有哮喘患者声称他们收到过关于职业选择的建议,而且这些建议涉及非常具体的职业领域。考虑到公共卫生监测,本研究提出了在职业性哮喘研究中考虑这种选择偏差的重要性。需要进一步研究,以更好地了解目前对特定暴露对呼吸健康影响的估计可能如何受到健康工作者效应的影响。
总之,目前的研究表明,在年轻成年人中,哮喘病史在第一职业的选择中起着作用,而且这种选择还受到临床和社会人口学特征的进一步修改。这一现象可能导致低估了职业暴露与哮喘之间的联系。
致谢
EGEA合作组成员如下。协调:F. Kauffmann (Inserm, CESP流行病学和人口健康研究中心,U1018,呼吸和环境流行病学小组和Université Paris Sud 11, UMRS 1018, Villejuif,法国),F. Demenais(遗传学;Inserm U946,法国)和I. Pin(临床方面;Inserm, U823, Albert Bonniot研究中心,La Tronche, Université Joseph Fourier, and CHU,格勒诺布尔,法国)。呼吸流行病学:M. Korobaeff (EGEA1)和F. Neukirch (EGEA1)(均Inserm U700,巴黎),I. annesse - maesano (Inserm 707,巴黎),F. Kauffmann, N. Le Moual, R. Nadif和M.P. Oryszczyn(均Inserm CESP/U1018),和V. Siroux (Inserm U823,格勒诺布尔)。遗传学:J. Feingold (Inserm U 393,巴黎),E. Bouzigon, F. Demenais和M.H. Dizier(都是Inserm U946), I. Gut和M. Lathrop(都是CNG,埃弗里,法国)。EGEA在法国的临床中心如下。格勒诺布尔:I. Pin和C. Pison;里昂:D. Ecochard (EGEA1), F. Gormand和Y. Pacheco;马赛:D. Charpin (EGEA1)和D. Vervloet; Montpellier: J. Bousquet; Paris Cochin: A. Lockhart (EGEA1) and R. Matran (now in Lille); Paris Necker: E. Paty and P. Scheinmann; Paris Trousseau: A. Grimfeld, J. Just. Data and quality management was performed by the following individuals: J. Hochez (EGEA1; Inserm ex-U155), N. Le Moual (Inserm CESP/U 1018), C. Ravault (Inserm ex-U780), N. Chateigner (Inserm ex-U794), and J. Ferran (Grenoble).
作者感谢所有参与研究设置和所涉及检查的各个方面的人员:采访者、肺功能测试和皮肤点刺试验的技术人员、血液取样、免疫球蛋白E测定、编码器、参与质量控制、数据和样本管理的人员以及所有中心监督研究的人员。作者们对支持这项研究并对受试者进行检查的内克尔、格勒诺布尔和马赛三家cic表示感谢。他们感谢G. Vasseur (Inserm U780, Villejuif, France)的工作编码。他们感谢所有参与的人,没有他们,这项研究就不可能进行。
脚注
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支持声明
本研究由以下机构资助:法国巴黎的医院临床研究计划(PHRC);国家研究机构,卫生环境,卫生-工作方案(2005年资助anr -本);默沙东(Merck Sharp & Dohme);伊泽尔防治呼吸道疾病委员会;法国健康安全、环境和劳动局(授予AFSSET-EST-09-15);法国外交和欧洲事务部/荷兰科学研究组织法国-荷兰合作梵高方案;以及巴黎南11大学(Paris) ED420博士资助。
权益声明书
研究本身的兴趣声明可以在www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml
- 收到了2010年4月14日。
- 接受2010年8月24日。
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