摘要
本研究的目的是评估在针镜辅助肺结节切除术前用钩丝和碘油双重定位的可行性。
32例患者36例肺结节行ct引导双标记,c臂透视监测针镜辅助切除。
患者平均年龄为58±12岁(12 ~ 77岁)。结节平均大小7.5±3.7 (3-17)mm,距胸膜表面平均距离7.3±7.5 (0-35)mm,纯磨玻璃混浊病灶9个,半实性病灶5个,实性病灶22个。双定位手术时间为13.1±4.8 (7-23)min。标记的并发症为气胸9例,肺内出血3例。手术中有一根钩线脱落了。所有的小结节均在针镜下成功切除,没有转换到常规胸腔镜(5mm或10mm胸腔镜)或小切口。无手术并发症发生。
钩丝和碘油双重标记是一种安全且不耗时的方法,针镜辅助肺小结节切除术在技术上是可行的,对组织学诊断和治疗是有用的。
由于计算机断层扫描(CT)的发展和胸部CT在健康筛查中的更广泛使用,常规x线摄影无法检测到的肺外周小结节或需要精确诊断的毛玻璃影(GGO)病变被更频繁地检测到。然而,由于CT标准很难确定肺良性病变与恶性病变的鉴别,通常需要组织病理学诊断。当病变大小≤15mm、病变为GGO或病变位于这些方法难以实现的位置时,对这些病变进行经皮或经支气管活检通常是困难的1.手术开放性肺活检一直被认为是金标准的诊断方式,由于其与高发病率和死亡率相关,通常被作为最终选择,即使在外科技术和术后护理方面取得了进步。然而,胸腔镜肺活检的频率增加了,因为它是微创的,导致更少的术后并发症,减少了胸膜引流的时间和住院时间。因此,胸腔镜手术技术已被用于诊断性切除活组织检查,以及治疗性切除。而且,随着胸腔镜肺活检技术的不断改进,胸腔镜的尺寸逐渐变小。
最近,使用针镜(2mm胸腔镜)和伴随器械的肺活检已经被介绍2.与其他胸腔镜手术相比,针镜肺活检具有更小的侵入性,可以减少术后疼痛,留下最小的疤痕,并允许更快的恢复3..我们以前曾报道过使用针镜切除肺结节的可能性3..
然而,对于小的或位置较深的肺结节,由于缺乏指诊,使用胸腔镜活检,特别是针镜活检,很难成功切除。此外,细支气管肺泡癌在CT上表现为GGO常常不能触诊或显示,即使是位于脏胸膜下方的病变4- - - - - -8因此,术前必须对这些肺部病变进行定位,并且已经描述了各种定位技术,包括术前定位(微线圈、染料、钩线和碘油)8- - - - - -12或胸腔镜(手指触诊、胸腔镜超声及放射引导手术)13,14.然而,据我们所知,这些方法都没有被广泛采用,因为这些技术在手术过程中存在一些负面影响。钩线技术允许精确和快速的术前定位,但钩线脱出有问题15- - - - - -17、空气栓塞和切除边缘不准确。碘油是一种安全、廉价的本地化材料18,但不能迅速发现病变。因此,我们采用了钼靶钩线和碘油相结合的穿刺活检技术,弥补了单用钩线和碘油相结合的缺点。
本研究的目的是评估ct透视指导下,在针镜辅助肺活检前,钩线和碘油双重定位技术的有效性。
材料和方法
病人
所有在手术中可能难以定位的肺结节都可以进行术前标记。当放射科医生和外科医生都认为单凭胸腔镜很难发现目标病变时,就进行了这个手术。GGO病灶、小结节(< 10mm)或肺实质表面下针刺无法发现的病变均纳入本研究。
2007年10月至2009年9月,对40名患者(23名男性和17名女性)的44个肺结节进行了CT引导标记。其中,4名患者单独使用碘油标记,因为他们太靠近膈肌,无法用钩线定位,另外4名患者因胸膜粘连而不适合采用针状镜辅助手术。最终,本研究纳入了32例36个结节的患者。
根据手术目的(组织诊断或治疗性手术)将患者分为两组。当术前经皮穿刺活检证实小病灶为错构瘤,或强烈怀疑为可通过胸腔镜方法切除的转移性肺癌病灶时,进行具有治疗目的的手术。
肺结节术前定位
术前,在间歇性CT下进行双定位(Brilliance 64;Phillips, Amsterdam, Netherlands)由三名具有ct引导介入技术经验的认证放射科医师之一的透视指导。胸壁局部麻醉后,将入针针按最短入路进入结节,然后用1ml注射器向结节中心注射0.2 mL碘油,在同一位置布放x线钩线(图1).这些联合方法是在初次穿刺后通过一根引入针进行的。标记手术后,所有患者立即进行CT扫描,以确定碘油和钩丝尖端的正确位置,并确定是否发生了与手术相关的并发症,如气胸或出血。然后病人直接被运送到手术室进行手术。
手术技术
正如前面提到的3.,针孔镜辅助手术在单肺麻醉下进行,使用带有三个胸腔端口(一个11.5毫米端口和两个2毫米微型端口)的双腔气管插管。最初,一个∼通常在腋前线上的第六或第七肋间间隙制作15mm,并通过切口插入一个11.5mm的孔。然后通过11.5 mm的端口将2 mm针孔镜引入胸腔,以确定是否存在任何致密粘连,并找到目标病变的位置。如果在胸腔内观察到胸膜粘连,则放弃针孔镜辅助手术。在剩下的部分中,在腋中线的第五或第六肋间空间创建了一个用于2毫米针孔镜检查的2毫米端口(霍普金斯II前斜望远镜0°;德国图特林根Karl Storz GmbH and Co),并为微型内抓器创建了另一个2毫米端口(美国CT诺沃克科维登)在腋后线上的第五或第六肋间。然后使用11.5 mm的端口引入内窥镜线性吻合器(Endo GIA 60;美国外科公司自动缝合公司分部,Norwalk或ETH-ECR60D;美国俄亥俄州辛辛那提Ethicon Endo外科公司)或用于标本提取。
对于诊断程序或手掌多汗症病例,不需要提取标本,仅使用2mm端口。然而,对于需要使用内镜下线性吻合器切除肺并提取标本的穿刺手术,一个11.5 mm的端口是允许的;所有剩余端口均为2mm。仅使用针镜器械进行手术并在手术结束时进行切口取标本没有任何好处。因此,在手术开始时做了一个11.5 mm的切口。
在针镜检测到钩丝标记的部位后,在透视监测下,在多个投影中确认放射不透明病变的精确位置和切除边缘,并使用内钉进行切除(图2)通过在C型臂透视下观察切除标本内的不透射线结节,最终确认结节成功切除(图3).标本经常规术中病理检查得到组织学诊断。
结果
2007年10月至2009年9月,对32名患者(18名男性和14名女性)的36个肺结节进行了CT引导下的双重标记。患者的平均年龄为58±12(范围12-77)岁。表1显示结节的特征。
双定位手术的平均时间为13.1±4.8(7-23)分钟。尽管9例患者发生小气胸,3例患者观察到轻微的肺内出血,但这些并发症无需额外治疗。
在针镜下,钩丝在所有病例中都能很容易地看到,对定位靶病灶有很大帮助。所有病例的透视均清楚地显示不透射线的结节。手术中有一根钩线脱落了。然而,在透视镜下看到的碘油标记引导下成功的楔形切除没有困难。所有的小结节均在针镜下成功切除,没有转换到常规胸腔镜(5mm或10mm胸腔镜)或小切口。
表2显示局部病变的术后诊断和进一步的手术治疗细节。24例为组织诊断切除,12例为治疗目的切除。在检查了术中局部病变的冰冻切片后,9例患者接受了胸腔镜肺叶切除术,1例患者接受了胸腔镜胸腺切除术。1例患者在针镜楔形切除后7天行胃次全切除术。
33例切除标本边缘充分,阴性。切除边缘到病灶的平均距离为4.9±4.5 (0-15)mm。3例患者需要进行楔形切除,3例均为阴性切缘。
无手术并发症发生。除3例患者需要额外楔形切除和10例患者接受进一步手术(1例胸腺切除术和9例肺叶切除术)外,平均手术时间为34.4±14.7 (18-75)min,平均胸管留置时间为2.2±0.73(1-4)天。
讨论
针刺镜手术被定义为使用直径< 3mm的针刺镜器械进行手术19.在胸部手术中,该手术技术最初主要应用于诊断胸腔镜20胸廓交感神经切除术治疗手掌多汗症21激光消融治疗自发性气胸22.最近,肺间质性疾病的肺活检和不确定肺结节的肺切除术已经被介绍3.,23.与传统手术相比,针镜肺手术的侵入性要小得多,而且在技术上是可行的和安全的3..此外,针镜肺切除术似乎比传统胸腔镜术后疼痛和瘢痕更少。因此,2毫米器械的适当使用可能会通过减少切口相关的发病率和改善美容来提高患者的满意度。
但由于小钳钳口较短,抓持力差,很难将肺牢牢抓住,抓住病变后容易损伤肺。因此,需要一种不同于传统胸腔镜的定位方法。
传统的胸腔镜下,当小结节与胸膜表面接触时,通过指触诊切除周围性小结节,既直接又快速。相反,当结节过小或深至胸膜表面时,可能无法用指诊,这可能导致转向开放性手术。当结节与最近胸膜表面的距离为>5 mm,且结节大小≤10 mm时,这种情况更为常见24.此外,由于无论病变大小或深度如何,GGO病变通常无法在手术中触诊或显示,无法通过手指触诊定位,因此,已经开发了几种标记技术用于这些病变的术前和术中定位。
在我院针镜辅助手术中,最初采用钩丝法,以钩丝代替肺表面作为抓取部分,快速发现病变,减少肺损伤。
然而,为保证钩丝切除边缘,对钩丝的过度牵引导致钩丝脱出,使得肺部病变的发现和切除非常困难。此外,即使切缘阴性,在恶性疾病的情况下,单钩丝法仍难以维持适当的切缘(≥10 mm或肿瘤本身双长)。
由于这些原因,在针镜辅助肺切除术中,钩丝和碘油的双重定位方法被认为是必要的。
碘油标记有以下优点:1)碘油在荧光镜下将结节标记为小于1cm的清晰斑点,避免过度切除结节周围的正常肺组织;2)碘油在标记后保留3个月,解决了需要CT和手术室同时进行的问题;3)虽然钡标记过程影响炎症反应和钡本身引起的病理结果,但碘油不影响病理结果;4)即使是位置较深的结节,碘油标记也可以很容易地将结节定位为一个清晰的斑点,因为它扩散的范围很小18.由于这些优点,碘油被选择为双重标记材料。
虽然针检辅助手术中使用了双定位方法,但本研究中有三例患者的切除标本边缘呈阳性。这一结果被认为是由旧型号的C臂透视设备造成的,该设备不善于准确识别碘油标记。在旧型号的C臂透视设备之后换了一个新的拷贝,13例切除标本的所有边缘都足够且阴性。此外,在第一次切除后,由于使用了肺的钉合部位作为抓取部位,我们可以安全地进行额外的楔形切除,而不会造成肺损伤,并且在所有3例中都实现了阴性切除边缘。
双定位手术的平均时间为13.1±4.8(7-23)分钟,12例(33.3%)患者出现最小并发症。在双标记程序之前,我所8例病例采用钩丝法。钩丝定位的平均时间为9.1±3.8分钟,发生了2例(25%)并发症(1例气胸和1例血胸)。虽然双重标记程序的平均时间被认为比钩线更长,但在统计学上,两种定位方法之间的定位时间(p = 0.06)和并发症发生率(p = 0.50)没有显著差异。
其中11例(9例肺叶切除术,1例胃切除术,1例胸腺切除术),根据术中冰冻切片报告,在针镜辅助肺切除术后,进一步行手术。其余患者因肺部病变已确诊为良性或适当切除治疗,无需进一步手术治疗,可迅速康复出院。我们认为,与常规胸腔镜相比,在双标记程序下,针刺辅助肺切除术对未确定结节或GGO病变的组织学诊断是有效的。据我们所知,目前还没有关于这种联合方法的报道,尤其是在针镜辅助下肺切除术。
综上所述,CT透视下钼靶钩丝锚定与碘油注射相结合的方法安全且不耗时,针刺辅助肺切除小结节或GGO病灶在部分病例的组织学诊断和治疗中是有效的。重要的是,这项技术现在可以在不造成肺损伤的情况下快速检测小的肺病变,也可以评估在针镜肺切除术下,切除线是否能达到肺病变所需的边缘。
脚注
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到了2010年2月8日。
- 接受2010年4月29日。
- ©2011人队