文摘
选择最优程序外围的微创诊断肺部病变(ppl)可能是基于临床因素;然而,诊断策略的选择也会影响成本。经济分析的微创诊断PPL尚未执行。
下游应用决策树分析比较成本的支气管内超声引导transbronchial肺活检(EBUS-TBLB)计算甲型胎儿经皮针吸活组织检查(CT-PNB)。计算是基于实际成本来自患者数据。进行了敏感性分析和概率敏感性分析来识别更cost-beneficial方法对于不同的输入参数值。成本效益的计算是基于估计负效用,根据wait-trade-off技术。
基本情况分析,初步评估CT-PNB cost-beneficial(2724澳元与EBUS-TBLB盟2748美元)。的变量施加最影响成本效益的结果是成本管理的并发症。CT-PNB仍是更具成本效益的过程在基本情况参数,尽管阈值被确定在灵敏度分析在EBUS-TBLB变得更划算。
EBUS-TBLB的成本和CT-PNB评估PPL似乎是等价的,但具体clinical-radiologic因素已知影响诉讼结果将影响成本效益的结果。进一步评估病人的偏好和对成本效益要求的影响。
周边肺部病变(PPL)焦射线混浊可能被描述为结节(≤3厘米)或质量(> 3厘米)。而转诊叶切除术患者的一个人与一个非常高的试恶性肿瘤的概率是由一些指导方针建议(1),对于活检并不是无风险,可能没有必要等大量患者病变(2]。筛选研究使用计算机断层扫描(CT)显示,34%为良性结节(执行这样的操作时3- - - - - -5]。
非侵入性测试,如氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描与结节或动态CT增强,无法区分良性疾病和恶性疾病有足够的准确性(2]。因此,尝试微创诊断强烈支持。这可能是通过支气管镜的或经皮方法。
经皮抽样一般CT-fluoroscopic指导下执行。支气管镜检查可以帮助指导方法如透视(6,7)、虚拟支气管镜检查(8),支气管内超声(欧洲)7),或电磁导航(人物)9]。最高的诊断产量与欧洲和/或人物指导(9]。可用性的人物仍然非常有限,部分原因是由于显著的相关技术和持续的消耗品成本费用。
的性能特征,如支气管镜检查和计算机经皮针吸活组织检查(CT-PNB)称,尽管以前只有一项研究比较了两个模式[势均力敌10]。本研究得出的结论是,欧洲的整体诊断准确性CT-PNB非劣,但并发症率后EBUS-guided transbronchial肺活检(EBUS-TBLB)显著降低。除了临床“业绩”,ppl的最优测试诊断也可能受到个别程序的成本。成本EBUS-TBLB和CT-PNB先前没有被报道。特别是,管理成本的并发症,这个过程成本的影响结果,是未知的。这些信息是高度相关的临床决策。
在这项研究中,我们进行了一个成本效益和成本效益分析的EBUS-TBLB ppl的管理,而CT-PNB。
方法
研究网站
皇家墨尔本医院在墨尔本,澳大利亚,是一个三级转诊中心诊断、肺癌的分期和管理,EBUS-TBLB和CT-PNB的丰富经验。医院是一个集水面积超过600000人。疑似/已知肺癌患者是由呼吸内科医生组成的一个多学科小组,胸放射科医生,胸腔外科医生,医疗肿瘤学家和放射肿瘤学家。多学科小组管理每年大约有300名肺癌患者。
造型方法
决策分析,使用专门的软件(TreeAge Pro 2009, Excel模块;TreeAge软件公司,威廉姆斯,妈,美国),用于比较的下游成本EBUS-TBLB和CT-PNB (图1)[11]。途径证明降低医疗保健成本(即。成本最小化)被确定为cost-beneficial通路越多。分析占每个过程的成本,以及所需的额外的手续费用由于负面事件的结果从形态。
决策树分析的一个优势是其能力来模拟复杂的临床算法,如评估,PPL。此外,它可以显式地捕捉所固有的不确定性,任何类型的造型(12]。
人口模型
模仿人口由假设病人PPL的多学科小组进行评估,对他们来说,团队感到CT-PNB调查是必要的,或者如可接受方式的病变的初步调查。因此,该患者排除以下特点:1)从而排除临床条件调查;2)病变< 1厘米直径在肺字段;3)依据CT扫描的中央(可见支气管)病变;4)其他临床网站更易于组织疾病的诊断。
医疗成本
单位成本估计,在澳元(AU $),是基于记录病人的医院成本进行上述过程在皇家墨尔本医院在2月7日,2008年和2010年1月22日。所有的病人提供了书面同意列入一个随机务实试验比较与CT-PNB EBUS-TBLB [10]。
EBUS-TBLB和CT-PNB执行在皇家墨尔本医院在门诊。EBUS-TBLB一天执行的程序单元,镇静由居民呼吸系统单位的工作人员,如前所述[13]。程序本身曾被描述(14使用20 mhz),径向如探测器(UM-BS20-26R;奥林巴斯、东京、日本)和指导鞘。巴德TruGuide CT-PNB执行使用同轴针(针;美国巴德活检系统,坦佩阿兹)和核心活检仪器(巴德Biopy-Cut巴德头状骨活检针和工具;吟游诗人活检系统)。
实际成本来自病人数据在皇家墨尔本医院,和包括直接护理成本(如。医生、护士、放射学和病理学成本)以及设备消毒和维修成本等间接成本和non-clinician人员成本(如。文书或清洁人员)。成本核算数据为每个病人入院获得成本重量分析编制根据临床指南花费澳大利亚标准协会(15]。医院和平均成本EBUS-TBLB和CT-PNB计算基于所有的病人包括在最近发表的随机务实试验(10]。总结所有简单的程序所示的数据表1。成本发生并发症的病人所示表2。成本胸腔镜切除后建立了审计的所有患者接受胸腔镜或开胸肺切除的病变在皇家墨尔本医院从7月1日起,2007年至2008年6月30日。所有成本都更新到2010/2011的水平根据本地记录卫生价格指数报告每年增长3% (16]。
其他输入参数
其他输入参数应用于描述的决策树分析表3。敏感性和特异性的EBUS-TBLB PPL评估是基于我们自己的体验和发表的荟萃分析10,17CT-PNB],而数据是基于我们的经验和发表报道指南(2,10]。
敏感性分析
计算基于上述数据构成“基本情况”分析,国家健康和临床研究所所定义的指导方针(18]。我们认识到,模型输入值可能发生显著的变化在不同的机构。例如,诊断的敏感性EBUS-TBLB大大不同机构之间(17,报道CT-PNB后并发症发生率有显著差异(2]。因此,一系列的单向进行敏感度分析每个参数范围内的记录表3根据最近数据汇总分析。这些关键的值输入变化一次,同时保持其他输入“基本情况”的价值观。进行后续分析确定的阈值高于大多数cost-beneficial方法仍然相比其他诊断方法。
成本也可能改变,根据病情的严重程度,和制度方法管理(如。在- - - - - -与门诊医疗和肋间导管插入频率)。敏感性分析来确定一个阈值执行成本并发症存在,上面备用cost-beneficial调查形式证明更多。
为了评估不确定性的影响,更准确地说,概率敏感性分析进行使用蒙特卡罗模拟(19]。使用此方法,输入参数被分配一个分布反映不确定性的本质。然后运行多个模型模拟。蒙特卡罗模拟进行了使用三角形分布值最高(最低,最有可能)记录表4。每次模拟,从每输入一个值范围从一个指定的数据范围内随机抽样根据其概率分布。因此,生成多个输出,和不确定性来自的分布范围。10000年我们的分析,模拟进行。
成本效益
上述方法是用来评估的比较成本效益竞争PPL的诊断策略评估。成本效益需要考虑生活质量的措施。病人的偏好对程序的影响相关的并发症或焦虑等待测试结果已被证明影响成本效益分析患者PPL (20.]。
成本效益的结果表达成本每质量调整生命年(提升),与质量调整是基于效用的衡量。实用程序允许调整所获得的干预,当这些获得年将住在不到完美的健康。额外的寿命有实用价值在0和1之间的账户。此法适用于评估慢性健康/疾病,尽管它是无法评估的成本影响短期疾病,如疼痛或引起的并发症的诊断程序,或non-diagnostic过程所带来的焦虑21]。
多种方法进行评估的瞬态描述了疾病的影响。time-trade-off(参加)技术,病人之间决定更长一段时间在最佳健康与短时间内健康状况良好。变异,wait-trade-off技术,量化患者倾向于接受一个特定的测试或治疗相关的不适或限制,病人可能不喜欢。病人被要求长时间的权衡与条件接受诊断和治疗,以避免有害影响的测试或治疗的一个同样有效的测试或治疗但没有副作用(22]。QALY人数是反映在wait-trade-off个人愿意等待更长时间才能避免更多有害的经历(23),可能是负效用衡量,每年的分数完美健康的病人愿意放弃为了避免进行诊断测试,避免短期发病率(24]。这个工具最初设计用于诊断筛查和相关测试(州25]。
负效用进行了敏感性分析,从理论无用的0程序本身(即没有效用点球),以及负效用归因于过程引发的并发症。单向灵敏度分析进行识别理论阈值可能会影响成本效益的结果。
假设
敏感性分析是基于理论的病人,我们被要求做一些特定的假设关于人口理论模型。关键的假设分析如下。1)有一个明确的结果在每个部门的决策模型,即。PPL的病理诊断。2)长期的结果(有效性的措施)在每个模型等价的手臂,即。所有患者的治疗和结果的诊断是如何决定的。正如前面认可(26),一个成本效益分析假定竞争诊断策略等价的结果和集中,此后,只在成本的结果是最适当形式的经济分析中使用此设置。3)一次诊断,医疗保健的下游成本是相同的,无论诊断是如何实现的。4)开胸/胸腔镜诊断准确性为100%在PPL的评价。5)病理成本无论组织收购的方法相同。
结果
基本情况分析
每个过程基于成本基本情况参数所示表5。基本情况的分析,初步评估与CT-PNB cost-beneficial相比EBUS-TBLB 24美元的比例(CT-PNB 2724美元与EBUS-TBLB 2748美元)。
敏感性分析
单向灵敏度分析确定阈值的EBUS-TBLB越来越cost-beneficial,并发症包括管理的成本超过501美元每集,CT-PNB的并发症率超过40%,敏感性CT-PNB检测恶性肿瘤低于91%。恶性肿瘤患病率没有影响单向期间成本效益分析。良性疾病的诊断产量的变化过程对结果的影响可以忽略不计。的变量施加最影响成本的结果是成本管理的并发症。所示的影响图2。
双向灵敏度分析进行探索两个特定参数之间的交互。阈值改变两个参数变化时使识别特定的值是不可能的。变化在cost-outcome并发症的成本的变化,以及并发症CT-PNB,所示图3一。显著的交互的双向分析恶性肿瘤患病率的变化和敏感性检测EBUS-TBLB良性疾病(图3 b),与变化的敏感性检测恶性肿瘤过程(图3 c)。
鉴于诊断敏感性和并发症发生率的影响过程的成本,我们有模仿成本为假想的病人的情况比较。这项研究的结果发表在表5。输入数据为每个场景是在括号(EBUS-TBLB敏感性,CT-PNB敏感性和CT-PNB并发症率,分别),是基于已发表的研究中给出表6。场景1:对下叶pleural-based结节(0.5,0.97和0.03)。场景2:peri-hilar右侧中部叶结节(0.88,0.85和0.43)。场景3:6厘米对上部叶质量与“支气管标志”(0.9,0.8和0.2)。场景4:1.5厘米近端下叶结节,用力呼气量在1 s 800毫升(0.7,0.7和0.4)。
正如所料,不同临床场景导致不同的结果从成本比较。并发症增加的管理成本超过327美元,用于这些计算,将导致增加成本效益向EBUS-TBLB由于低并发症率与这个过程。
概率敏感性分析
概率抽样的结果证明了这两个程序之间的净成本差异可以忽略不计(表5)。这两个程序相差最多132美元当对比的意思是,中位数和第十和第90百分位数的值。
成本效益分析
成本效益分析进行检查的影响带来的负效用两个程序的潜在不良结果:non-diagnostic过程(即进一步焦虑和需要额外的过程),和一个程序性的并发症(如。气胸或住院)。
使用理论wait-trade-off non-diagnostic 20天(0.05岁),程序CT-PNB仍是更具成本效益的过程在基本情况参数。单向的范围值记录在灵敏度分析表3透露,EBUS-TBLB变得更具成本效益的过程如果EBUS-TBLB良性疾病敏感性超过71%,如果灵敏度CT-PNB(恶性肿瘤)低于89%,并发症或者管理成本超过560美元。与成本效益分析不同,没有阈值观察CT-PNB的并发症率。
使用理论wait-trade-off程序性的并发症20天(0.05岁),CT-PNB仍是更具成本效益的方法(每提升2778美元与如2816美元每QALY)基本情况的参数。单向的敏感性分析表明,EBUS-TBLB变得更具成本效益的方法如果并发症的成本超过489美元,CT-PNB并发症率超过40%,如果EBUS-TBLB发现良性疾病的敏感性超过65%。变更的影响这两个参数(双向敏感性分析)是证明图4。
作为证明成本效益计算,管理成本的并发症是输入参数,大多数严重影响成本效益的结果比较。
讨论
我们的研究是为了确定进行最cost-beneficial PPL的评价和成本效益的诊断过程。我们的分析表明,两种微创的方法用于评价PPL不同的成本可以忽略不计,后评价的基本情况场景和蒙特卡罗概率模拟。
最小差异的两个过程中观察到的基本情况和概率敏感性分析突出临床智慧的重要性确定最合适的程序。唯一以前公布的随机试验比较EBUS-TBLB和CT-PNB发现总体诊断准确性EBUS-TBLB非劣CT-PNB (10]。然而,大量的研究已经证明,这两个可能的两个存储过程的诊断准确性和并发症发生率显著不同,根据临床因素(表6)。
在基本情况值,CT-PNB享有优势的诊断灵敏度高,虽然EBUS-TBLB并发症率低。具体的临床特征是影响临床结果和,因此,必须对成本产生影响的结果。临床智慧可能建议临床医生哪个过程可能更好地为病人服务如。较高的诊断敏感性和降低并发症的风险),这些因素会在表5从成本的角度来看,还预测有利的结果。
在成本和临床结果可能偏离是成本效益的评估。我们使用使用wait-trade-off理论值进行成本效益分析方法。造型曾表示,成本效益的竞争策略取决于患者对冒险的态度(20.]。据我们所知,没有研究调查了负效用价值病人不良结果,如并发症,或延误诊断由于non-diagnostic过程。
有些病人可能比20天的地方更大的“成本”(wait-trade-off方法论)不良结果,这样两种方法之间的阈值可能显著不同的记录在我们的研究中。并发症的“成本”与non-diagnostic程序可能差别很大,可能是高度依赖的性格类型。这也突显出病人参与医疗决策的价值,尤其是当临床智慧建议两种方法可能是等价的。患者甚至可能更喜欢具有更高的诊断过程成功的代价更高的并发症的风险,或更多风险不良发病率较低的患者可能更喜欢程序接受略高non-diagnostic过程的可能性。
我们的分析展示了一些因素可能影响比较EBUS-TBLB和CT-PNB成本。成本管理的并发症是影响最大的因素成本效益的结果。更高的并发症青睐EBUS-TBLB成本成本比较,由于低并发症率与本程序相关联。并发症的成本可能不同机构之间的显著,基于临床实践(如。入学与门诊医疗)和提供保健费用。个别机构和医疗服务可能希望进行决策树分析,根据当地临床和成本数据,来确定其具体PPL患者最佳的调查方法。
优势和局限性
据我们所知,这是第一个成本比较研究两种微创手术进行评估的人。它也是第一个描述具体程序的成本,和成本与并发症相关的程序。
假设需要决策树分析,和有效性的分析更特定的实际临床资料或变量时使用,而不是假设。分析了解了我们自己的本地费用和临床数据,和灵敏度分析允许我们执行成本比较临床上最现实的价值观,如前所述。我们也占了假阴性结果的影响和程序可能有并发症。
纵隔支气管镜的分期是cost-beneficial相比以前的标准手术纵隔镜检查,主要是微创的方法取代更昂贵的手术(26]。相比之下,我们比较两种微创手术非常相似的成本。成本效益因此依赖最小化成本和“下游”,如所示表5,我们有强调clinical-radiologic已知因素影响诉讼结果也强烈影响成本的结果。决策树分析合并这些信息可以帮助临床决策,虽然这需要未来的研究。
我们的决策分析模型可以帮助临床医生指导当地做法,但结果可能机构之间相差很大。本地服务的可用性,或者专业知识,可能是一个更紧迫的问题比我们的发现在确定临床实践。此外,个别患者特征可以确定哪些特定的模式是最合适的,不管成本的担忧。最后,病人的偏好也会指导临床决策。我们试图占病人偏好使用措施的影响负效用获得成本效益值,但负效用没有检查之前,应该包括在未来的研究中。
结论
EBUS-TBLB的成本和CT-PNB评估PPL似乎是等价的,但具体clinic-radiologic因素已知影响诉讼结果将影响成本的比较。使用负效用的成绩获得QALY值没有明显改变的成本比较的结果。Cost-minimisation依赖最小化“下游”保健费用。因此,临床智慧和整合关于clinical-radiologic因素对过程的影响结果公布的数据很可能会识别最cost-beneficial诊断策略。进一步评估病人的偏好和对成本效益要求的影响。
脚注
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支持声明
D.P. Steinfort由研究生研究奖学金支持澳大利亚的国家卫生和医学研究委员会。
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到了2012年3月14日。
- 接受2012年6月6日。
- ©2013人队