摘要
进行了一项前瞻性研究,以确定最常见的共病的患病率模式,并评估患者的特征,在接受肺康复治疗(PR)的复杂慢性阻塞性肺疾病(COPD)人群中,特定的共病和越来越多的共病与较差的预后独立相关。
316个门诊(平均值±sd年龄68±7岁)。记录的结果是共病和运动耐量(6分钟步行距离(6MWD) +54米)、呼吸困难(医学研究委员会(MRC)评分-1分)和生活质量(圣乔治呼吸问卷-4分)有预先定义的最小显著变化的患者比例。
62%的患者报告有合并症;全身性高血压(35%)、血脂异常(13%)、糖尿病(12%)和冠心病(11%)是最常见的。在这些患者中,>45%的改善超过了所有结果的最小临床重要差异。在logistic回归模型中,基线6MWD (OR 0.99, 95% CI 0.98-0.99;p = 0.001), MRC评分(OR 12.88, 95% CI 6.89-24.00;p = 0.001)和动脉二氧化碳张力(OR 1.08, 95% CI 1.00-1.15;p = 0.034)与6MWD和MRC改善的患者比例相关。骨质疏松症的存在降低了6MWD的成功率(OR 0.28, 95% CI 0.11-0.70;p = 0.006)。
COPD门诊患者因PR而转诊,证实存在大量共病。只有个体的残疾和骨质疏松症与较差的康复结果独立相关。
共病通常被定义为与疾病过程相关的慢性临床疾病,在老年患者中尤其相关1-4..慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年人的一种常见病,常伴有合并症5.-8.,与其中一些人有共同的全身病理特征6.那9..在这种复杂的情况下,共病本身是健康相关生活质量的重要决定因素10那11和临床结果12.
肺康复(PR)是唯一的唯一非武装和综合干预,显示对个人严重程度的症状COPD患者中个体功能的显着效能13那14.
在回顾性研究涉及标准PR课程的单一中心的广泛的未选择复合Copd住院患者,我们能够展示合并症的流行模式及其对康复结果的影响15.特别是,这些患者中有一半报告至少一种相关的慢性疾病,合并代谢和/或心脏病的存在降低了PR在运动耐受性和生活质量方面的成功率。
因此,我们的研究是前瞻性设计的,以确认最常见的共病的患病率模式,并评估患者的基线特征,在标准门诊PR计划的COPD患者人群中,特定的共病或越来越多的共病与较差的预后独立相关。
方法
该观察试验在意大利的四个门诊诊所进行了前瞻性,专门从事呼吸系统患者的康复。四个设施中的三家设施位于大学教学医院(Pavullo,Pisa和Parma),而一个(那不勒斯)位于私立医院。在Pavullo Center的E.Chari担任研究协调员。每个医院的机构审查委员会和道德委员会批准了这项研究。
耐心
所有确诊为COPD的有症状患者都在四个中心连续招募了1年时间(2008年1月至2009年1月)。COPD的初步诊断依据全球慢性阻塞性肺疾病倡议(GOLD)的定义和分类16;专家医师,合格的呼吸系统,协调每个中心的研究,负责确认诊断和验证排除标准。
在入院时,如果患者诊断为哮喘或任何其他肺部疾病(阻塞性或限制性),则被排除在本研究之外。此外,如果COPD患者从最近的恶化(前4周)中恢复,或由于其他疾病而不稳定,则被排除。最后,患有高度致残神经肌肉疾病或认知障碍的患者也被排除在外,这些患者可能会妨碍身体康复计划的坚持。图1将研究设计作为流程图:在完成PR的患者中进行前后比较。
并发症
根据国际初级保健健康问题分类诊断合并症17.Charlson指数18(为每种病人的个人自我报告的合并症的疾病相关的死亡风险成比例分配比例的分数,计算每位患者。如前所述,计算的查理索引不是“调整年龄”的“调整为年龄”,并没有在个人的分数中计算COPD19.通过图表审查,生物化学数据和在观察期内认证的具体程序间接评估诊断确认。
研究人群被分为以下三类:0(无相关疾病),1(存在一种相关疾病),≥2(存在至少两种相关疾病)。
最后,将某些合并症汇总为组,其中:心脏病(慢性心力衰竭(CHF)和冠心病),代谢疾病(全身性高血压,糖尿病和血脂血症,IE。代谢综合征)、骨骼疾病(骨质疏松和关节)和其他疾病(涉及肾脏、肝脏、消化系统和大脑或周围血管疾病的慢性疾病)。
公关计划
根据美国胸部社会/欧洲呼吸协会声明和建议称公民称为公关188bet官网地址13.门诊病人前往康复诊所,进行半天的活动。康复方案包括标准活动(外周肢体训练、教育课程、胸部理疗、心理和营养咨询等),在四个设施也进行了类似的活动。参与这个项目的物理治疗师以前被要求将所有活动的类型和持续时间均质化。该计划包括每周三次3小时的课程。完成方案至少需要21届会议;每届会议都按照以前的报告进行20..
康复成果
对所有完成该计划的患者进行前后比较。方案结束时的评估是在第21届会议结束后进行的。不知道研究目的的物理治疗师负责测量。
预定义的研究结果是:6分钟步行距离(6MWD),根据标准和推荐的方法进行21;经1 - 5点改良医学研究理事会(MRC)量表评估的慢性情况下的感知呼吸困难22;通过经过验证的意大利版的St George的呼吸问卷(SGRQ)来评估和感知与健康相关的生活质量评估23.在这三种结果中考虑了评估PR疗效的最小临床重要差异(MCID);特别是6MWD的MCID为+54 m24,MRC的-1点25SGRQ的-4分26.还记录了退出PR的患者的百分比。
其他测量
在基线时用标准肺活量测定法测量肺功能,并采集动脉血样本进行气体分析。通过身体质量指数来评估人体测量。
统计数据
使用统计包进行分析(Windows的SPSS 8.0; SPSS Inc.,Chicago,IL,USA),并根据当前的方法应用27.定性和定量变量以n(%)和均值±表示sd, 分别。
通过单变量分析,评估每一单一或聚集疾病是否存在共病,以及其他人口学和基线功能变量,首先将其与6MWD、MRC和SGRQ pr后的预定义改善(是或否)进行比较;比较采用常规方法,对非分类变量采用卡方检验。将显著变量输入多元logistic回归模型(以6MWD的MCID改善、MRC和SGRQ为因变量),确定其预测作用。这个多元模型(数据以指数β、OR和95% CI表示)已根据年龄、性别和Charlson指数作为潜在混杂因素进行了调整。附加检验以排除自变量之间的共线性(方差影响因子<5;公差指数接近1;条件索引<15)。所有结果被认为在p<0.05的水平上有统计学意义。
结果
图1显示患者对每个中心的研究的贡献。由于排除标准,在研究中排除了327个符合条件的患者,以四个中心的速度在研究中被排除在研究之外。97%的募集患者完成了该计划,并被列入分析。完成者连续24±2次超过九个(范围7-9)。
主要描述的人体测量和功能特征的病人被报道表1;报告了中心之间没有差异。此外,从研究中排除的COPD患者呈现出类似于包括患者(数据未显示的数据)的特征。大多数患者是男性(74%),根据金阶段和定义,中度至严重的气道阻塞(86%)16.通过结局指标(6MWD、MRC和SGRQ)评估的身体残疾和感知功能的基线水平,确定了一个典型的COPD候选PR门诊患者方案;这些值在共病类别中未见差异。
与慢性阻塞性肺病相关的单病或合并共病的n(%)见图图2A分别和b。62%的患者至少有一种共存的共病。全身性高血压、血脂异常、糖尿病、冠心病、CHF和骨质疏松是COPD人群中6种最普遍的共病(占总数的89%)。其他报道的合并症为慢性肝炎(4%)、胃炎(3%)、周围(2%)和脑血管疾病(1%)以及肾衰竭(1%)。
代谢性疾病(55%)是我们队列中报道的最常见的聚集性疾病;肥胖是最常见的表型(73%)。
在6MWD、MRC和SGRQ中,分别有47%、71%和71%的研究人群的MCID值以上有所改善。PR的退出率(所有样本中约3%)在共病类别中没有差异(数据未显示)。
单因素分析的个人变量的基线比较的结果,在每个结果中达到MCID(是或否)的患者比例PR表2.
图3显示在单变量分析中显著的变量的多逻辑回归模型的结果。在6MWD中,只有骨质疏松与MCID改善呈负相关(β -1.25;或0.28,95%置信区间0.11-0.70;p < 0.01)。两组6MWD基线水平(β -0.01;或0.99,95% ci 0.98-0.99;p = 0.001)和MRC (β 2.56;或12.90,95%置信区间6.89-24.00;p = 0.001)与PR后6MWD和MRC改善的患者比例显著相关。动脉血二氧化碳张力(P.,有限公司2)水平与基线呈正相关(β 0.070;或1.07,95%置信区间1.00-1.15;p<0.01)与MCID对MRC评分的改善有关。单因素分析中的显著变量均与多因素分析中SGRQ的MCID改善无关。
随着Δoutcome值的线性回归模型,因为从属变量确认了这些发现(数据未示出)。
讨论
众所周知,与老年COPD患者经常相关的慢性疾病影响个体的临床结局4.-8.那12;对这些患者来说,康复治疗比药物治疗更有效、更全面13那14.本前瞻性试验旨在观察这一人群中共病的患病率,并评估患者的基线特征、特定共病和越来越多的共病是否可以独立预测当前门诊康复临床模式的较差反应。
第一个结果是,大多数(62%的病例)因PR而被转诊的COPD患者至少有一种相关的慢性共病。86%的患者有中度至重度气道阻塞(GOLD II和III期),这类人群更有可能在门诊接受治疗13.
尽管COPD患者中慢性共病的患病率可能因人群和用于确诊的方法而不同6.那10,我们的调查结果符合美国在美国大型门诊患者中报告的调查结果28.在神经肌肉疾病中记录的一些差异可能来自于先天的事实上,患有严重的肌肉骨骼疾病和/或认知障碍的患者更有可能被排除在外,这些患者可能会妨碍对方案的坚持。
最近,在同一地区的广泛人群(约3000名患者)中,唯一可靠的数据表明,在51%的住院患者中至少存在一种自我报告的共病15由于该研究的回顾性性质,可能低估了目前62%的报告。
六种最常见的并存疾病是全身性高血压、血脂异常、糖尿病、冠状动脉疾病、CHF和骨质疏松症,共占队列的89% (图2一个),并具有与我们在回顾性研究中观察到的相同的特征15.与其他报道的合并疾病相比,代谢疾病或心脏病的相关性被确认为COPD最常见的病理(占总数的76%)(图2 b).众所周知,代谢和心脏改变是临床疾病,本身,恶化成人受试者的预后29那30..评估这些或其他单一或聚集共病对COPD患者长期预后的相对贡献超出了我们的研究范围。
最重要的是,我们发现,根据MCID报告发生显著变化的患者比例始终为>,占总人口的40%。这与之前在类似情况下报道的论文是一致的13.
这项研究的主要发现强调了慢性共病和其他个体特征对PR的基线反应的影响。
总的来说,值得注意的是,单个共病(单独或联合)并不排除PR过程的适应症和/或有效性。事实上,患者报告的PR撤药率小于3%,不同共病类别间无差异。这证实了我们的计划的可行性,该计划复制了管理和费用的国际共同标准13那20.那31那32.
与我们的回顾性分析相反15,骨质疏松症并存与6MWD改善呈负相关(图3).不能排除两项研究的人群不具有可比性。然而,在门诊慢性阻塞性肺病患者中,同时存在的骨质疏松症非常普遍(在COPD人群中约占25%,女性为39%)28,这些人可能与本研究中的人相似。尽管骨质疏松症的患病率在我们的研究中明显较低(<10%),主要是由于先天的排除最残疾和不服从的个人的PR,这种疾病的临床影响已知减少本身在人口众多的情况下生活质量和身体机能33.
因此,直接骨脆弱和/或相关的肌肉弱点既可能发生在PR的COPD患者中,也可能提高了这种表型对预测反应的贡献。尽管如此,长期滥用皮质类固醇和特定的药物有关的肌病34可能还确定了严重的骨损伤,这不仅与骨折风险的增加有关35但甚至可能在公关课程中解释了性能(行走能力)的降低。这已在脆弱的老年患者中确认使用中风后使用物理康复治疗36在美国,包括骨质疏松和关节病在内的致残共病是身体恢复不良的主要决定因素。
在我们的研究中,在所有其他可能预测PR反应的有价值的因素中,6MWD的基线水平、MRC和P.,有限公司2显著影响多元回归方程(图3).在所有病例中,基线状态越差(6MWD越低或MRC越高)P.,有限公司2)获得MCID结果的患者比例越高。而基线条件较好的患者的改善程度低于MCID,这可能是由于可能的上限效应,这些发现告诉我们,纳入身体表现较差和气体交换能力较低的患者(类似于肺气肿型COPD),与存在“复杂”共病表型无关,改善其功能状态的可能性更高37.
类似的结果已经在一小群来自现实生活环境并提交门诊康复的患者中得到证实38.因此,在通常的临床环境中,这些患者不应绝对被从标准PR中排除。
最后,在本研究中,PR结果被选择为最强、最简单和最有效的衡量指标,来代表康复过程与共病患者的有效性。总的来说,我们不能排除合并症也会与不同的结果相关(IE。情绪、工作量锻炼、功能状态和医疗保健利用)。然而,由于这是一项纯假设生成的研究,可能无法预期共病(数量和/或类型)对不同结果的不同影响先天的.
综上所述,这项前瞻性研究证实了慢性阻塞性肺病门诊患者接受标准康复治疗时相关慢性疾病的高患病率;在这些患者中,基线时测量的功能障碍程度和同时存在的骨质疏松症(但不包括共病数量的增加)与PR后较差的结果直接相关。
作为一个实用信息,不应排除共病的存在本身复杂慢性阻塞性肺病康复过程的获取和有效性。
致谢
我们要特别感谢我们四个中心的物理治疗工作人员,他们与我们的研究合作,以他们通常最好的方式照顾病人。我们也感谢s.a。Woods对手稿的语言修改和编辑。
脚注
临床试验
本研究在ClinicalTrials.gov上注册,临床试验标识号NCT00992498.
兴趣表
没有宣布。
- 收到了2009年12月29日。
- 公认2010年4月4日。
- ©2010人队