摘要
有证据表明,慢性阻塞性肺疾病(COPD)的临床表现存在性别差异。我们通过对患有和不患有COPD的受试者进行流行病学抽样,调查了健康状况感知、呼吸困难和体力活动方面的性别差异,以及解释这些差异的因素。
PLATINO是一项基于人群的横断面研究。我们将COPD定义为1s/用力肺活量比<0.70的支气管扩张剂后用力呼气量,并评估健康状况感知(SF-12简式问卷)和呼吸困难(医学研究委员会量表)。
在5314名受试者中,759名(362名女性)患有COPD,4555名(2850名女性)没有。总体而言,女性报告的呼吸困难和身体受限程度高于男性。54%的无COPD女性报告有呼吸困难评分≥2.与35%的男性。在女性COPD患者中也观察到类似的趋势(63%)与44%)。在整个研究人群中,女性是解释呼吸困难的一个因素(OR 1.60, 95%CI 1.40-1.84)和SF-12身体评分(OR -1.13, 95%CI -1.56 -0.71)。40%的女性与28%没有COPD的男性报告他们的总体健康状况为中等偏差。女性COPD患者也呈现类似趋势(41%)与34%). COPD严重程度在性别之间的分布相似,但目前吸烟的女性比目前吸烟的男性有更严重的COPD。
COPD对呼吸困难的认知、健康状况和体力活动限制的影响存在重要的性别差异。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是导致死亡和慢性病发病率的主要原因,在世界范围内发病率不断上升1- - - - - -6.
尽管COPD在男性中更常见,但有数据表明,女性患COPD的风险可能更高,因为女性似乎比男性更容易受到烟草烟雾的毒性影响7- - - - - -9。有人假设,吸烟影响的性别差异可能是由于气道几何形状、吸烟行为、呼吸道症状和环境或职业暴露等因素的性别差异所致。
早期研究表明,在相同程度的烟草暴露下,女性的疾病更严重,COPD相关死亡率更高10而最近的一项研究表明,女性的全因死亡率和呼吸系统死亡率明显低于COPD严重程度相似的男性11. 最近对弗雷明翰后代队列的分析也发现患有COPD的男性死亡率较高12.
在选定的COPD人群中,越来越多的证据支持COPD临床表达的性别差异。女性患者报告的焦虑和抑郁更多,症状更糟,运动能力更低,更多的气道高反应性,并感知到更差的健康相关生活质量(HRQoL)。13- - - - - -18.这些数据表明,COPD的表现可能在女性中有所不同;因此,性别对COPD表达的影响正受到越来越多的关注。
据我们所知,在未经选择的基于人群的样本中,没有关于COPD临床表达的性别差异的信息。Proyecto Latinoamericano de Investigación en Obstrucción Pulmonar (PLATINO)研究提供了一个机会,在一个大型、多中心、基于人群的样本中探索性别差异,该样本包括来自5个拉丁美洲城市的COPD患者和非COPD患者,这些人的参与度高,方法可靠、完善2,19因此,本研究的目的是:1)探讨受试者对一般健康状况、呼吸困难程度和体力活动限制的认知在性别和COPD状态方面的差异;2) 评估COPD人群气道阻塞的性别差异;3)探索解释整个研究人群呼吸困难和健康状况的可能因素。
患者与方法
铂氨酸的选择方法和群体样本量的细节以前已经发表过19.采用多阶段整群抽样的方法,从拉丁美洲5个大城市的大都市地区获得年龄≥40岁的具有代表性的受试者样本。研究方案由每个地点的伦理委员会批准,参与者签署知情同意书。
参与者完成了一份问卷调查,以收集可能与COPD相关的因素的信息,包括:人口统计学;吸烟习惯;教育工作呼吸道症状;使用呼吸系统药物;以及之前的肺活量测试。此外,还获得了肺结核、哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病、自我报告的病情恶化和住院的既往医学诊断数据。通过计算每个受试者报告的共病情况(心脏病、高血压、中风、糖尿病、溃疡和哮喘)的数量,计算简单的共病评分。研究问卷可在互联网上查阅(www.platino-alat.org).
肺活量测量使用便携式电池驱动超声Easy One肺活量计(瑞士苏黎世ndd医疗技术公司)。根据美国胸科学会的可接受性和可重复性标准,在基线和给药后15分钟进行肺活量测定。急性支气管扩张剂反应性的定义标准如下:强迫肺活量(FVC)和/或1秒内强迫呼气量(FEV)1) ≥12%以上≥200毫升改进20.. 我们使用全球慢性阻塞性肺病倡议(GOLD)提出的COPD定义和严重程度分层:支气管扩张剂(BD)后FEV的比率1/ FVC < 0.701.此外,我们还对bd后FEV的正常下限(LLN)进行了敏感性分析,使用的方程来自国家健康和营养检查调查(NHANES) III1/FVC,因为可能存在性别间的差异错误分类。值得注意的是,137名受试者(94名女性,43名男性)的LLN数据缺失。
健康状况评估使用短表(SF)-12一般生活质量问卷。患者对自身总体健康状况的感知来源于“总体而言,你会说你的健康状况是:excellent, very good, good, regular or poor”这一问题。有关由于健康状况而导致的身体活动限制的信息使用SF-12身体评分进行评估:所使用问题的详细描述以前已发表21.使用医学研究委员会(MRC)呼吸困难量表评估呼吸困难的程度,从1级(无呼吸困难)到5级(最大呼吸困难,详细信息以前已发表)21.在本研究中,COPD加重是由患者自我报告的,并以影响日常活动或导致缺勤的呼吸症状恶化来定义。用于评估自我报告的COPD加重的问题以前已经发表过22.
统计分析
描述性分析包括使用Pearson卡方检验(经调查设计调整)对名义变量进行组比较,使用Mann–Whitney检验和有序逻辑回归(经调查设计调整)对顺序变量进行组比较,以及使用Wald检验(经调查设计调整)进行组比较对于连续变量。使用线性和逻辑回归模型(针对调查设计进行调整)评估多变量关系。所有分析均使用STATA软件包版本10.1(美国德克萨斯州学院站STATA公司)。
后果
在所有试验点共6711名合格受试者中,5571人完成了问卷调查,5314人进行了肺活量测定。在这一人群中,759名受试者患有双相障碍后的FEV1/FVC <0.70 (COPD), 4555例患者无梗阻(bd后FEV)1/FVC≥0.70) (图1).在非COPD受试者中观察到显著的区域性别分布差异,而在COPD患者中则没有(补充)表1).
按性别和COPD状况对受试者的描述见表1.COPD患者中,女性362人(47.7%);在非COPD受试者中,2850名女性(62.6%)。与非COPD患者相比,女性和男性COPD患者更有可能年龄较大、失业、教育水平和体重指数(BMI)较低、吸烟暴露程度较高、更多呼吸道症状、更多共病、更多使用呼吸药物、并且更有可能报告先前的肺结核诊断和肺活量检查。患有慢性阻塞性肺病的女性比无慢性阻塞性肺病的女性更可能是白人。与COPD受试者的性别相比,女性吸烟少于男性,目前吸烟的可能性较小,BMI较高,更有可能报告呼吸困难、使用呼吸药物和共病。在非COPD受试者中,与男性相比,女性更有可能是老年人、白人、失业、吸烟接触较少(包年)和教育水平、有更高的BMI、更多的呼吸道症状(特别是呼吸困难)、更多的共病和更有可能使用呼吸药物。
使用LLN标准来定义COPD,使用LLN的COPD受试者中女性比例从51.5% (95% CI 47.4-55.6)增加与47.7% (95% CI 44.2-51.2),固定比例。对于描述性变量、性别和COPD状态之间的关系,两种定义的结果大致相似(补充表2).
图2按性别和COPD状态显示呼吸困难严重程度分布。无论男女,COPD患者报告的呼吸困难明显多于非COPD患者。在COPD状态定义的层次内,女性报告的呼吸困难明显多于男性。使用LLN标准来定义慢性阻塞性肺疾病也观察到类似的结果(数据未提供)。
表2显示健康状态(SF-12)数据。与同性别的非COPD患者相比,女性和男性COPD患者SF-12体力得分更低,且在体力活动和工作中存在局限性。COPD女性SF-12心理评分高于非COPD女性,男性SF-12心理评分无明显差异。有慢性阻塞性肺病的男性比无慢性阻塞性肺病的男性更可能出现休闲障碍。COPD患者中,女性体力活动受限,工作受限,SF-12身心评分低于男性。在非COPD受试者中,女性也报告了更多的体力活动限制,SF-12身心得分较低,工作和休闲限制多于非COPD受试者。使用LLN标准来定义COPD也观察到类似的结果(补充表3).
使用SF-12调查问卷按性别和COPD状况评估的一般健康状况如所示图3.患有和不患有COPD的女性一般健康状况类别分布相似,而患有COPD的男性报告的一般健康状况明显比不患有COPD的男性差。在没有COPD的受试者中,报告总体健康状况一般或较差的女性比例(40%)高于男性(28%)(p<0.0001)。在COPD受试者中没有发现这种差异。使用LLN标准来定义COPD也观察到类似的结果(数据未提供)。
在COPD患者中,10.2%的女性和5.8%的男性报告曾有过病情加重(p<0.05)。尽管在过去的一年中,女性的病情加重、与病情加重相关的住院和与病情加重相关的住院天数有增加的趋势,但这些差异没有达到统计学意义(p>0.05)(补充表4).
慢性阻塞性肺病状态和性别的肺功能参数如所示表3.在BD前或BD后FEV没有显著的性别差异1无论COPD状态如何。在非COPD患者中,bd后FEV1男性的变化(mL)明显大于女性。COPD患者中,女性bd前期FVC (% pred)低于男性,而COPD患者中,女性bd后FVC (% pred)与男性相似。与男性相比,无COPD的女性双相障碍前后FVC和FEV较高1/尽管这些差异很小,但患有慢性阻塞性肺病(COPD)的女性在BD后的FVC变化大于男性。BD前FEV1/FVC在COPD患者中女性高于男性。无论COPD状态如何,急性支气管扩张剂可逆性在女性中比男性更常见。使用LLN标准来定义COPD也发现了类似的结果(补充表5).
COPD受试者按性别和吸烟情况的GOLD严重程度分布见图4.在COPD严重程度分层中,只有当前吸烟者表现出显著的性别差异:超过一半(53%)的女性为2级或以上,而男性为35% (p<0.01)。吸烟暴露分析显示,男女吸烟暴露无显著性差异。尽管在吸烟前的暴露程度上存在显著差异,但在已戒烟者和不吸烟者中,严重程度没有性别差异。
使用整个研究人群的多变量logistic回归模型表明,呼吸困难的存在与女性、更多的共病、更高的BMI、存在哮吼、痰和咳嗽、非白种人和FEV较低独立相关1、年龄、教育程度、SF-12生理和心理得分(表4).一个多变量线性回归模型,再次使用整个研究人群,显示较高的SF-12身体得分与男性、较少的呼吸症状(特别是呼吸困难)、较少的共病、较低的年龄、更多的教育、过去一年的就业情况和白人(表5).交互术语对两种模型都没有显著增加。
讨论
这项研究记录了以人群为基础的样本中COPD表达的重要性别差异。首先,女性比男性报告更多的呼吸困难和身体限制,与COPD状态无关,女性是解释整个研究人群呼吸困难和身体活动限制的主要因素。第二,无论是否患有慢性阻塞性肺病,女性报告的总体健康状况相似,而患有慢性阻塞性肺病的男性报告的总体健康状况比没有患有慢性阻塞性肺病的男性更差。在未患COPD的受试者中,女性的总体健康状况比男性差,但在患有COPD的受试者中未观察到性别差异。最后,积极吸烟的COPD女性比男性有更严重的阻塞,尽管吸烟量相似。
在选定的COPD人群中已经报道了一些性别差异。一般来说,女性COPD患者的症状更严重(特别是呼吸困难),运动能力更低,HRQoL更差,更多的焦虑和抑郁13- - - - - -16,18.然而,来自美国(国家健康访谈调查)和欧洲(收入和生活条件调查统计的健康状况指标)的一般人口信息表明,与男性相比,女性报告的健康状况更差,身体机能更困难,更感到悲伤,绝望、无用、紧张和不安23,24.
在我们的研究中,女性报告的健康状况感知更差,更严重的呼吸困难和更多的身体限制,独立于COPD。在对其他因素进行调整后,女性在解释整个研究人群的呼吸困难和SF-12评分方面很重要。的确,对呼吸困难的性别影响与COPD的其他呼吸道症状(咳嗽、喘息和痰)相当。这些发现与在普通人群中报道的结果一致23,24在选定的慢性阻塞性肺病患者中13- - - - - -16.然而,从对健康、症状和身体表现的认知差异的程度来看,慢性阻塞性肺病对男性的影响似乎比女性更大。
气道行为和社会文化决定因素之间的相互作用是复杂的25,并可以部分解释呼吸道症状的感知和报告的一些性别差异。例如,女性报告的呼吸短促和运动能力较差,而男性的痰量(与咳嗽反射敏感性的性别差异有关)更多。至少一项基于人群的研究发现,对于相同水平的FEV1,女性呼吸困难的发生率高于男性26,这与我们的研究结果一致。造成这些差异的原因尚不清楚,但已经有人提出,女性对呼吸困难的感知与激素对气道的影响有关25.心理因素也与报告呼吸道症状有关。一般人群中的抑郁和焦虑障碍在女性中更为普遍,而精神障碍在患有慢性阻塞性肺病的女性中更为普遍13.不幸的是,PLATINO的研究没有包括对焦虑和抑郁的评估;因此,他们的影响无法评估。这可能是未来研究的一个重要目标。
合并症是另一个可能有助于解释呼吸困难和体力活动的性别差异的因素。尽管COPD患者的共病增加,但其患病率在各研究中存在很大差异27,28. 来自美国国家COPD样本的数据显示,除抑郁症、骨质疏松症和心血管疾病外,女性和男性的共病患病率相似29. 其他研究报告了COPD男性患者更多的共病16.在本研究中,多变量分析显示,在整个人群中,较高的共病评分与呼吸困难和较低的SF-12物理评分独立相关。我们还发现,即使没有COPD的女性也有更高的共病评分,这可能有助于观察到的呼吸困难的性别差异。老年可能可以部分解释无COPD女性的共病,但不能解释COPD受试者的共病。另一种可能的解释女性较高的合并症可能是在铂氨酸治疗中评估的自我报告的合并症情况(心脏病、高血压、中风、糖尿病、溃疡和哮喘)有限。女性的BMI也更高,这是另一个与呼吸困难有关的因素。
一些研究报告称,女性更容易受到香烟烟雾的有害影响30..在目前的研究中,患有COPD的女性有较低的双相障碍前FVC和较高的FEV1/FVC比率,以及与男性相比更高的FVC反应性。尽管COPD严重程度的总体分布在性别之间相似,但吸烟的COPD女性患者COPD更严重,尽管接触过类似的香烟。更复杂的是,尽管在吸烟暴露史上有显著差异,但前吸烟者的严重程度分布没有性别差异。这些数据表明,性别和吸烟易感性之间的关系更为复杂。
女性也与气道高反应性有关31. 这可能是由于他们较小的肺容量和激素的差异32.急性支气管扩张剂可逆性的性别差异明显。国家肺气肿治疗试验的数据表明,与女性相比,男性更有可能表现出气道阻塞的可逆性14.然而,对病情较轻的患者进行的肺部健康研究的结果并没有显示急性支气管扩张剂反应性的性别差异33. 我们发现,女性患者的急性支气管扩张反应比患有或不患有COPD的男性患者更常见,这与报道女性气道高反应性的研究一致。一些研究报告,女性的高反应性与肥胖有关34:女性的BMI越高35也可能是急性支气管扩张剂反应的相关因素。
最后,本研究的局限性已经在前面讨论过2,19.首先,我们对COPD的定义是基于双相障碍后的FEV1/一次检查时FVC<0.70。虽然这是最广泛接受的COPD定义,但它代表了流行病学目的的简化病例定义,而不是最终的临床诊断。与LLN定义相比,这种“固定比率”定义显示出一些性别偏见,但我们使用LLN定义进行的敏感性分析显示,对本文的研究结果没有重要影响。我们确定了支气管扩张剂的急性反应性,而不是气道高反应性(使用乙酰甲胆碱激发),因为后者在挨家挨户的人群调查中不实用。我们还认识到MRC量表作为衡量呼吸困难严重程度的工具存在局限性;然而,该量表是临床实践中最广泛接受的呼吸困难量化指标。
综上所述,本研究表明COPD的影响存在重要的性别差异。独立于COPD状态,女性报告的呼吸困难和身体限制更多,总体健康状况比男性更差。目前吸烟的患有慢性阻塞性肺病的女性比男性吸烟者有更严重的阻塞,尽管与吸烟接触相似。在这种情况下,男性通过呼吸症状、健康认知和身体表现的变化,以及女性通过肺容量和气道可逆性的受损,可以更好地描述COPD的影响。
致谢
我们要感谢拉丁美洲铁路协会(ALAT)对普拉蒂诺研究的支持。我们还要感谢勃林格·英格尔海姆股份有限公司(德国英格尔海姆)为本研究提供资金,并感谢匿名评审员提供的有益和建设性意见。咨询委员会的成员是S.Buist(美国波特兰俄勒冈健康与科学大学)和W.Vollmer(美国波特兰凯撒永久健康研究中心)。执行委员会的成员是C.托雷斯(哥伦比亚波哥大新莫洛基卡和拉萨巴纳、埃尔罗萨里奥和哈维尔亚纳大学研究和教育部)、J.卢纳(危地马拉城危地马拉圣卡洛斯大学)和C.里斯本普拉蒂诺小组的成员有M.Márquez(乌拉圭蒙得维的亚雷普利卡大学)、P.Hallal(巴西佩洛塔斯联邦佩洛塔斯大学佩洛塔斯流行病学规划)、M.Blanco(乌拉圭蒙得维的亚雷普利卡大学)、F.Rosa(墨西哥技术学院、萨尔瓦多卡托利卡大学、巴西巴伊亚萨尔瓦多巴伊亚大学)和A.卡米利埃(巴西巴伊亚萨尔瓦多卡托利卡大学、巴伊亚萨尔瓦多卡托利卡学院呼吸科)。
脚注
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支持声明
本研究得到勃林格殷格翰公司(Ingelheim, Germany)的支持。
感兴趣的语句
有关这项研究的兴趣声明可在www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml
- 收到2009年10月18日。
- 接受2010年3月26日。
- ©ERS 2010