抽象的
慢性阻塞性肺病(COPD)是肺移植(LTX)的主要指示,但存活效益仍在辩论中。我们用新方法分析了LTX在COPD中的生存影响,使用了BODE(体重指数,气道阻塞,呼吸困难,运动能力)指数。
我们回顾性分析了54例连续进行的COPD肺移植手术。对每个患者计算移植前的BODE评分,并根据原始BODE指数验证队列的生存函数得出预测生存期。然后比较移植后的预测和观察生存率。
在具有Bode得分≥7和<7的亚组中,大多数患者(分别为66%和69%)在LTX后长度寿命比其单独的BODE指数所预测的更长。整个队列和亚组中,中位存活中的生存率显着改善,并且具有BODE得分≥7。LTX后4 YRS在预移植前BODE得分≥7的患者中,生存效果仅显而易见。
总之,虽然大多数COPD患者具有源自移植前的BODE得分的LTX患者,但仅在患有更严重的疾病的患者中看到全球生存效果。这支持使用Bode索引作为LTX候选的选择标准。
慢性阻塞性肺病(COPD)是世界上发病率和死亡率的主要原因,使其成为医疗保健社区的主要挑战之一。医疗治疗,包括吸烟,支气管扩张剂,氧气管理,充足的饮食和肺康复,仍然是COPD的主要管理。然而,这些患者患者通常不足。对于选定的患者,手术选择包括learlectomy,肺粪积减少手术和肺移植(LTX)1.慢性阻塞性肺病LTx于1970年首次报道,但直到20世纪80年代末,随着手术技术和免疫抑制疗法的改进,LTx才得到更大规模的应用。COPD是目前LTx的主要适应症,占手术的三分之一以上2.
虽然对COPD的肺移植改善了肺功能3.,锻炼能力4和生活质量5,争议仍然关于生存效益。迄今为止进行的研究,无论是否显示生存效益6- - - - - -8或不9,10.研究人员比较了接受移植的患者和仍在等待移植的患者的存活率。尽管我们使用了不同的方法来考虑候诊名单上的患者和接受手术的患者之间的差异,但偏见不能排除。
在COPD患者中,已经确定了几个单因素生存预后因素11.,12..然而,COPD的病理生理学是复杂的,这些因素中没有一个是单独的COPD患者生存的准确预测因素。2004年,来自一个大型多中心COPD患者队列Celli等等。13.确定了与COPD生存率密切相关的四个变量的组合:体重指数(B);气流阻塞(O);呼吸困难(D);和运动能力(E)。这些变量被用于创建BODE指数,这是一个多维评分系统,比美国胸科协会开发的肺功能分期系统更能预测生存14..BODE指数分配0至10的分数,得分更高,表明更严重的疾病,并预测较差的结果。因此,Bode Index提供了评估通过使用通过移植团队的决定的决策的标准来评估肺移植计划中注册的COPD患者的自然历史。最近通过引入BODE得分≥7作为COPD患者的新推荐移植标准来强调这一点15..
我们研究的主要目标是通过比较预移栽后的移植后生存率与预移栽前临床评估期间测量的生存率来分析肺部移植在终级COPD患者中的生存影响。然后应用结果以优化LTX候选的选择标准。
材料和方法
研究对象
我们回顾了从1993年项目开始到2007年底,随访到2009年6月30日,在洛桑和日内瓦大学医院(瑞士两所医院)接受单次或双次LTx(分别为SLT和BLT)治疗COPD的所有连续受试者。在登记前,对每一位患者进行的全球评估证实了COPD的诊断,即。同时评估LTx的适宜性和潜在的心血管、传染病或精神禁忌症。与α相关的COPD受试者1- 钛合金缺乏症被排除在研究之外。
数据收集
在移植前评估期间收集的人口统计和临床特征从患者的图表中记录,以及LTX的时间和程序类型。通过中心特定数据库收集死亡日期。
波德指数计算
如Celli所述的每位患者计算预移植预赋率分数等等。13.,使用在移植前评估期间获得的数据:体重指数(kg·m−2);1 s(FEV的后支气管扩张剂强制呼气量1)占预测值的百分比;改良医学研究委员会(MMRC)呼吸困难量表评分;步行距离6分钟(6MWD)。肺活量测量和方程式用于确定FEV的预测值1符合欧洲呼吸协会的正式声明标准化肺功能测试188bet官网地址16..必要时从患者病历中收集或回顾性评估MMRC。在没有鼓励的情况下进行6分钟步行试验。缺失6MWD (n = 3)源于最大摄氧量(V”O2,马克斯),采用Cahalin开发的方程进行移植前评估等等。17.用于晚期肺部疾病的移植候选者两名不能进行6分钟步行试验或6分钟步行试验的患者被分配0 m 6MWDV”O2,马克斯测试是因为呼吸状况。
数据分析
我们使用了来自原始BODE指数队列并由Celli提供的基线生存函数等等。13..采用危险比的95%置信区间(CI)计算各BODE水平的预期寿命下界、中界和上界。然后根据患者的BODE评分分别计算每个患者的预期生存期的下限和上限,并与移植后的有效生存期进行比较。随访结束时仍存活但未达到预期生存上限的患者被排除在分析之外,因为无法评估LTx对生存的影响。然后通过比较预测生存期和有效生存期,以及确定从该手术中受益的患者人数来评估该手术对整个队列的生存效果。同样的分析在移植前BODE评分<7和≥7的亚组中重复进行。SLT术后生存率与并分析了不同移植期的差异。
统计分析
在适当的时候采用配对t检验和卡方检验来比较患者的特征。通过Wilcoxon秩和检验评估LTx对整个队列和BODE评分亚组的生存影响。使用Kaplan-Meier生存估计来描述整个队列的移植后生存,使用log rank检验来比较移植类型和移植周期之间的生存,以及移植前BODE亚组之间的生存。采用SPSS 17.0 for Windows (SPSS Inc.)软件进行统计分析。美国芝加哥,IL)。
结果
共54例与α无关的COPD患者1从1993年6月到2007年底,抗胰蛋白酶缺乏症患者接受了LTx治疗。在等待期间,没有被列入移植名单的COPD患者死亡。26例(48%)手术在日内瓦大学医院进行,28例(52%)在洛桑进行,采用了类似的外科和医学方法。35例(65%)患者行BLT, 19例(35%)患者行SLT。随访结束时,29例(54%)患者仍存活。根据移植前的BODE指数,其中6例患者尚未达到预测生存率的上限,因此被排除在生存分析之外。患者的流程图及随访结束时的生活状况见图1.
群组包括低BODE得分为2的患者,其中无法根据来自BODE原始生存函数的数据计算估计的半衰期13..相反,根据马丁内斯队列的COPD患者队列的存活曲线保守估计半衰期等等。18..在研究期间重新移植一名患者,并从第一个LTX达到死亡来计算他的存活时间。移植患者的基线特征显示在表格1.除了基线特征的群组中,排除的患者与用于生存分析的队列没有显着差异。平均值SD.随访5.7±4.5年。
根据术前BODE指数,观察的移植后生存率与预期生存率的比较见表2..对于整个队列,在LTX后中位存活率显着改善。在亚组中看到了这种生存益处,具有BODE得分≥7,但在具有BODE得分<7的子组中,尽管存在与LTX更好地生存的趋势。无论其BODE得分亚组如何,在LTX受者的三分之二中会看到个体存活效果。每个患者的详细存活损失或增益都显示在图2.似乎大多数患者的寿命比预期的长得多,而其他患者,主要是在BODE评分<7亚组,经历了潜在的生存损失。
对六名患者从存活分析的效果进行敏感性分析。分别使用四分位数1,中值和四分位数3分别为这些排除的患者分配了悲观的,中间或乐观的存活,其其他患者中观察到至少相同的移植后生存期的生存率。然后将这六名患者包括在分析中。在整个队列(n = 54)中,中位后移植后存活(悲观:5.4 yrs;中级:6.3 YRS;乐观:6.3 YRS)显着高于预期的存活(下边界:2.8 YRS;中级:3.5 YRS所有情况下,上边界:4.2 YRS)。在BODE≥7亚组(n = 35 + 2)中,与较低的边界和中间预期幸存相比,加强了LTX的显着存活益处,与预测存活率的上边界相比,有益的趋势。与预期存活率的较低边界相比,BODE <7亚组(n = 13 + 4)只有来自LTX的显着存活率。
我们发现在SLT和BLT亚组之间没有显著的生存差异,而在移植前组之间没有差异。移植期(1993-1999年)与2000-2007)与生存差异无关。
移植前的预移植BODE分数亚组()之间的卡普兰 - 梅尔移植后的存活率与移植术(无花果。3.).这使我们能够将BODE指数每一步的预测生存率与整个队列的Kaplan-Meier移植后有效生存率进行比较(表3).该理论分析表明,移植后4年的生存获益仅限于移植前BODE评分≥7的患者。
讨论
本研究表明,在我们的COPD患者队列中LTX的显着生存益处,中位数存活时间明显高于移植前预期。考虑到几乎一半的患者在随访结束时仍然活着(无花果。1)这些结果特别相关,因为由于随访时间有限,生存益处的重要性可能被低估了。此外,大多数患者在生存方面从干预中获益。
这些结果支持了之前的两项研究,这两项研究表明,在260天之后,整体存活率有所提高6和369天7,以及最近在联合器官共享网络数据库上进行的一项复杂的统计模拟,该模拟显示大多数移植患者的生存受益8.另外两项研究在48个月后没有证明生存效益9和24个月10.,但后者的随访时间太短,无法进行有意义的比较。
方法论上,我们使用预移植前的BODE指数来预测LTX时的理论存活。相比之下,迄今为止发表的五项研究,直接或统计模型,移植患者留在等候名单上的移植患者的存活。比较存活的方法易于对LTX的潜在偏差影响。实际上,初步假设是等候名单上的所有患者在上市时需要肺部移植。但是,考虑到平时的等待时间(通常超过2年)6,19.,移植中心可以早期注册患者20.,这将提高等待名单人口的存活率。此外,如果候选名单上的患者在入选时是很好的移植候选者,那么在等待期间疾病的进展和年龄的增长可能会使他们成为更糟糕的候选者,因为年龄较大的受体存活率明显较低2.相比之下,与候选人的概率相比,高危患者在等候名单上的概率增加,与能够在足够长的患者中生存以经历LTX的低风险患者。这可能会偏向解LTX的结果。患者在等待列表中收到的不同类型的护理与未被考虑或拒绝的人相比,这是另一个可能的主要潜在偏见。通过分配基于BODE得分的预测生存时间,可以将LTX存活后的相同患者的预测“天然”存活率进行比较,从而避免了这种偏见的风险。
我们的队列的LTX存活率为77%,在1 yr,2岁的71%和4岁的65%,符合先前在COPD患者的研究中2,21.- - - - - -23..在我们的队列等候名单上的等候时间(6±4个月)和死亡的缺失可能与其他移植中心不同。但是,我们的中心适用标准外科医疗和医疗程序,本研究中使用的模型与任何等待名单考虑无关。因此,我们的研究结果适用于其他LTX中心。
在评估COPD患者中的LTX益处时,生存效益不是唯一的标准,因为LTX导致了生活质量的显着提高5.然而,由于长期以来肺供体短缺,人们普遍认为,慢性阻塞性肺病患者的LTx应限于无干预生存概率最差的患者。
FEV的存在1<25% pred、动脉二氧化碳压力≥55 mmHg (7.3 kPa)或伴有进行性恶化的肺动脉高压多年来一直被用作选择COPD肺移植候选者的标准指南24..纳森等等。25.是第一个推荐额外使用BODE指数的人,并建议将BODE评分≥7作为新的移植标准。2006年,国际心肺移植协会正式将BODE评分应用于肺移植候选者的筛选指南中15.,在移植时增加BODE指数评分≥7,转诊时增加BODE指数评分≥5。
我们发现移植后的死亡率风险并不依赖于术前预兆指数。基于我们的队列中观察到的生存期,与每分的每种成绩预测的存活的理论比较,只有4岁的预移植前均衡≥7显示了4 YRS的显着益处。此外,在我们的队列中,我们发现LTX仅在亚组中提高了亚组的中位生存,≥7。在具有BODE得分<7的子组中,与干预相关的死亡率高于长期预期益处。因此,这些患者不应在疾病的这种阶段移植,或者至少应仔细重新检查指示。我们的结果强调了BODE指数的需求成为COPD患者的所有移植前评估的一部分,并为官方建议提供支持,以使用截止的BODE得分为7作为移植标准。
我们队列的基线BODE评分分布明显高于原始BODE指数验证队列13.(图4),反映COPD的严重程度。BODE指数还没有在移植对象中得到明确验证,如我们的队列,但有几个因素表明这并不禁忌使用它。不仅我们所有的患者都符合Celli的入选标准等等。13.,但近50%的BODE指数验证队列的BODE评分≥5,因此,可以参照目前推荐的LTx15..更重要的是,BODE指数已经证明它有能力预测包括在国家肺气肿治疗试验研究中的严重COPD患者的死亡率18..这些患者可能选择并按照列出的患者作为LTX的患者。此外,使用BODE指数预测的95%CI的使用可能占患者之间的大多数患者,这些患者不被博德指数(例如年龄,肺动脉高血压或其他可用性)评估。然而,由于阳性选择偏差的可能性,在解释我们研究结果时,必须考虑在预测移植的群组中的死亡率较低的可能性。
从移植前评估期间收集的数据的数据测定是应识别的另一个限制。因此,计算出的理论存活率与LTX时的一个不相同。然而,考虑到等待时间(6±4个月),在此期间的患者条件的显着恶化是不可能的。在此期间没有死亡,增强了这一假设。在任何情况下,它将导致在移植时低估BODE指数评分,因此,预测生存时间的高估高估。因此,我们将发现LTX的较高生存益处。
总之,这项研究的结果表明,在COPD患者的队列中,LTX的显着存活益处。重要的是,不仅具有LTX的中位生存期的生存,而且大多数患者从这个程序中有一个人的生存受益。虽然后者独立于移植前的BODE得分,但是前者在整个队列中和亚组中看到,并且具有BODE得分≥7,但不在BODE得分<7的患者的子集中。此外,在一个理论分析中,我们发现LTX后4 YRS在预移植预移植前≥7患者中只能预期存活效益。对于具有较低的BODE分数的人,该程序的风险超过了生存效益。这些结果支持目前使用Bode得分≥7作为COPD患者的移植标准。
致谢
我们感激开国元勋之一B.R.安贝德卡对切利和同事提供原始波德指数验证组的基线生存函数,w .宣他统计的建议,和所有现在和肺移植前成员单位的洛桑和日内瓦大学医院(瑞士)协助照顾这些病人。
脚注
兴趣表
可以找到j.d. aubert的兴趣表www.www.qdcxjkg.com/misc/statements.dtl
- 收到了2009年6月3日。
- 接受2009年11月26日。
- ©2010人队