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慢慢地解决或nonresolving肺炎是医生的一个挑战。临床上最常见的错误接近这些患者时是随后治疗与不同抗生素的病人在一段较长时间内,没有质疑治疗失败的原因。大多数情况下,慢慢解决肺炎是由于宿主防御或感染的原因。Nonresolving肺炎通常非感染性来源的是,在大多数情况下,需要侵入性诊断技术得到证实。Nonresolving或慢慢解决肺炎应该直接临床医生对疾病的可能原因的一个关键的重新评估。
一名没有已知合并症的19岁男性向全科医生报告有发烧、头痛、喉咙痛和腹泻。几天后,在接受阿莫西林/克拉维酸治疗后,他出现了广泛的红斑和皮疹,开始在腹部。已经严重受损的他后来去了一家初级护理中心。根据他的皮肤病变,怀疑是葡萄球菌中毒性休克综合征,并将抗生素改为青霉素和克林霉素。然而,情况恶化了;患者在胸片上表现为呼吸困难、干咳及双侧网状结节样浸润。由于呼吸衰竭,他被转到我们大学的医院。入院时仍有发热(38.5°C),全身水肿,需要6 L·min−1oxygen to achieve a saturation of 96% (arterial blood gas analysis, room air: arterial oxygen and carbon dioxide tensions 8.55 and 3.45 kPa, respectively, and pH 7.491). On physical examination crackles were noted on lung auscultation, along with bi-basal dullness to percussion of the thorax. Additionally, bilateral conjunctival injections, cervical and axillary lymphadenopathy and markedly reddened pharynx were observed. Chest radiography and a subsequent computed tomography scan revealed massive bilateral pleural effusions with bilaterally disseminated patchy infiltrates and ground-glass alterations, modest pericardial effusion and enlarged axillary and mediastinal lymph-nodes (fig. 1⇓)。实验室研究结果显示升高的C-反应蛋白,稍转氨酶升高,γ谷氨酰转移酶和碱性磷酸酶和一个大规模升高N端脑钠肽(NT-PRO-BNP)。Additionally, leukocyte count was 12.1 g·L−1(中性粒细胞计数87.0%),有血小板增多和贫血(表1)⇓)。在最初假定为进展性难治性肺炎的基础上,停用克林霉素,并在标准剂量下改为哌拉西林/他唑巴坦和克拉霉素。然而,先前发现的斑状-鳞状疹是渐进性的,并发展为掌-足底脱屑。他仍然发热,感染的血清学指标继续升高。所有的血清学和风湿病学分析,以及微生物学(包括军团菌spp。支原体,衣原体属,典型和非典型分枝杆菌)和病毒学(Epstein-Barr病毒,巨细胞病毒,细小病毒B19和HIV),从所有采样点(胸腔积液,血液,咽拭子,痰液,尿液和脑脊液),是致病的标本负。接下来的诊断步骤将是支气管镜检查包括支气管肺泡灌洗。然而,患者的病情太边际允许无插管和机械通气的危险性支气管肺泡灌洗。
由于无法建立感染病原学,且患者符合诊断川崎病的主要标准,故停用抗生素治疗,并给予高剂量静脉注射免疫球蛋白,剂量为每公斤体重2.0 g,并给予乙酰水杨酸。患者在第一次给药30小时后仍有发热>注射。免疫球蛋白;因此,第二剂量给予,根据美国心脏协会的川崎氏病的管理报表1。此后,患者终于无发热。超声心动图显示正常心室大小和功能,无需改变区域。在成人中,较小的动脉瘤可能会被忽视,甚至是由经验丰富的考官2病人入院时,NT-pro-BNP水平明显升高,这导致了对心脏的仔细检查。因此,在患者出院前进行冠状动脉造影,既未发现血管异常,也未发现冠状动脉疾病。左心室功能正常。
At the first follow-up visit, 1 month after discharge, the patient had fully recovered. Clinically, echocardiographically and radiographically, no residues were noted.
川崎氏病是一种急性发热性疾病,通常发生在儿童早期,80%的病例发生在6个月到5岁之间3.。It is a self-limited vasculitis of unknown aetiology, characterised by fever lasting at ≥5 days and a constellation of clinical features that are used as diagnostic criteria. These comprise, apart from fever, polymorphous rash, nonpurulent conjunctivitis, inflammatory changes of the lips and oral cavity, oedema of hands and feet and/or redness of palms and soles, and cervical lymphadenopathy1。这些六个标准五个必须存在,否则冠状动脉瘤必须证明4。在我们的病人,所有六个临床标准是本病的过程中存在。
多达20-25%的川崎病患者出现冠状动脉瘤,近50%的患者出现轻度弥漫性冠状动脉扩张3.,4。肺部体征不频繁,并有可能被误解为非典型肺炎,特别是如果他们是主要的和发生在一个年轻的成年人,在目前的情况下。只有少数,主要是儿童,在川崎氏病肺损害的病例报告到现在。梅泽等。5在129例14.7%,说明肺部受累与川崎氏病。偶尔,川崎氏病的“unresolving肺炎”的事业病例报告6- - - - - -8。Uziel等。7报告诊断为大叶性肺炎合并和发热性疾病两个孩子的这竟然是由川崎氏病引起的案件。2002年,Voynow等。8描述一例6岁的儿童,其氧饱和度低,双侧间质浸润及胸腔积液,如本文所述,为川崎病的罕见表现。
我们的案例之所以引人注目,有两个原因。首先,我们的病人年纪太大,不能被认为是患了川崎病。其次,在川崎病中,主要的肺部侵犯并不常见。然而,发热病人的“非溶解性肺炎”应评估川崎氏病,特别是在出现皮肤和结膜异常的情况下,因为冠状动脉病变和动脉瘤的发展可以通过早期的治疗得到有效的预防注射。免疫球蛋白。总之,我们的情况下照亮必要审慎地重新评估慢慢解决或nonresolving肺部病变,防止对病人有害的后遗症。
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