- 1初级卫生保健,牛津大学海丁顿,牛津OX3 7低频
- 2南加州大学凯克医学院的儿童医院,洛杉矶,美国90027 CA
- 3儿科和儿童健康学院的西澳大利亚大学儿童和青少年卫生服务、GPO盒子D184,珀斯佤邦6840年,澳大利亚
- 函授:Harndenanthony.harnden在{}dphpc.ox.ac.uk
总结分
川崎病是一种急性发热性疾病,主要影响五岁以下儿童
这是儿童获得心脏病最常见的原因在发达世界
诊断是基于热至少五天的持续时间和四个五个临床诊断标准
典型的临床特征顺序出现,很少在演讲。
诊断应考虑在任何孩子长时间发烧,不管其他特性
静脉注射免疫球蛋白和阿司匹林5 - 10天之后发热,降低冠状动脉病变的发生率从20%到5%左右
父母担心脑膜炎,但听说过川崎病的人很少,大多数医生从未见过一个案例。但川崎病是一种重要的诊断在发热的孩子不要错过因为治疗疾病的前10天内可以预防急性和长期的冠状动脉损伤,在极少数情况下可以是致命的。1诊断困难,因为许多川崎病的早期临床特征模仿其他更常见的自我限制发热性疾病。让川崎病的早期诊断医生应该高度怀疑的心理指标在一个易怒的孩子发烧五天或更多的时间,不管其他的临床特征。本文旨在概述川崎病的医生管理发热的孩子。
源和选择标准
我们搜索PubMed和Cochrane数据库使用关键字“川崎病”或“黏膜与皮肤的淋巴结综合症”。我们回顾了抽象从最后三个国际川崎病研讨会(2001、2005、2008)。我们的重点是系统评价,国家指导方针,随机对照试验。我们一起回顾了所有文章的引用列表检索与个人的引用库。治疗部分,我们只看系统的评论和随机对照试验。
川崎病是什么和谁?
川崎病是一种急性发热性疾病的早期童年,约有80%的病例发生在6个月和5年之间。它的特点是发热持续至少五天的临床特征和星座作为诊断标准(框1)。各民族的临床特征是相似的。2川崎病是一种急性炎症性血管炎的中型动脉弹性惊人的冠状动脉损害倾向。因此,它是儿童获得心脏病的主要原因在发达国家。
箱1临床诊断标准
发烧至少五天的持续时间和至少四个以下五个临床特征:
多功能的疹(但不是瘀斑的、大疱的或水泡病变)
双边non-exudative结膜充血
嘴唇和口腔的变化(但不是离散口腔病变或渗出液)
四肢的变化,包括红斑或顽固的水肿,后来(在第二周疾病)膜在甲床开始脱皮
颈部淋巴结病,经常单方面和大型(≥1.5厘米)
在日本川崎病首次报道40多年前,w1和描述的条件已经被大部分人群。目前还不清楚如果川崎病是一种新的疾病;报告类似的临床特征是罕见的在日本在20世纪中叶之前,而在欧洲小儿结节性多动脉炎,更少见的条件与川崎病有许多共同特征,被描述为一个多世纪。3
川崎病有多普遍?
川崎病发病率的差异在世界范围内,它是20倍比白人在东亚北部。在日本全国调查报告的最高利率;2005 - 6年度发病率达到184每100 000 5岁以下儿童。4流行病学研究报告发病率高达95年每100人000年在韩国,w2和104年的每100人000年5岁以下儿童在台湾。w3 w4相比之下,英国医院集统计分析报告的发病率增加了过去二十年到八每100人000人。56北东亚人的高发病率持续迁移后发病率低的国家。7日本川崎病患儿的父母更有可能有条件作为孩子,8和兄弟姐妹的川崎病患儿的风险也更高。w5报道的病例在迅速发展中国家如印度最近增加,w3也许是因为改善识别或川崎病的出现在快速工业化。w3将支w7
川崎病是由什么引起的呢?
尽管四个几十年的研究,试图确定一个病原或环境触发至今未能成功(见bmj.com)。流行病学资料表明,一个或多个广泛分布的传染病引发异常炎症反应在一个基因决定的孩子。1910支持传染病引发明显的季节性,在大多数温带国家有冬季和春季高峰11和夏天的山峰在许多亚洲国家,w3与流行疾病的报道。w8最初的临床特征可以被误认为是严重感染。川崎病是相对罕见的在生命的最初几个月,这表明大多数成年人已经暴露于病原体,保护经胎盘的抗体保护新生的婴儿。w9支持数据很少,然而,由于传染性触发器(s)是未知的。川崎病是更常见的在年龄较大的儿童和成年人,只有少数孩子反复出现。w10我们认为大多数孩子可能遇到致病病原体(s)在早期childhood-possibly asymptomatically-and发展保护性免疫。
细菌的作用超级抗原在川崎病仍然是有争议的。12与其他炎症等疾病如风湿性关节炎、炎症性肠病,和atherosclerosis-Kawasaki疾病基因复杂,与许多基因造成适度的整体风险的影响,并没有单一的基因“导致”疾病。
川崎病是如何诊断的?
川崎病患儿发热和非常急躁,更比其它发热性疾病患儿(图1)⇓。没有可用的诊断测试。已经建立了明确的诊断标准的日本卫生部研究委员会和采用美国心脏协会和美国儿科学会(框1)。13临床特征通常按顺序出现,川崎病的诊断应定期重新考虑在一个年轻的孩子,持续发烧。川崎病的鉴别诊断可能是宽,但它通常是与链球菌和葡萄球菌感染混淆(包括猩红热和中毒性休克综合症),病毒感染麻疹、传染性单核白细胞增多等,或药物反应如史蒂文斯—约翰逊综合征。113孩子往往是无精打采、容易疲劳后四到六周的急性疾病,通常持续一到两周没有治疗。13在亚急性期冠状动脉动脉瘤可能进步。川崎病的盒子2总结了实验室特征。
父母的观点
在我们的宝宝10个月大的时候他醒了高温,似乎嗓子疼。他不会吃或喝,闻到他的气息。我们带他去一个全科医生,诊断扁桃体炎和抗生素。他很快变得更糟。
第二天,我带着他,一瘸一拐地在我的怀里,急诊室。他脱水了,他有一个微弱的皮疹在他的腿和躯干、鲜红的嘴唇和眼睛钢圈,和发烧。医生告诉我们,这可能是川崎病等等。后,他承认他继续恶化。我们被告知,他不满足所有川崎病的诊断标准;他没有脱皮的皮肤手上和脚上和他的皮疹是“太微弱。“我们被告知治疗川崎病不能开始,直到其他疾病如猩红热和感染被排除。
五天后他得到免疫球蛋白的承认。在几个小时内他再次微笑和快乐。他已经回家几天后,脱皮的皮肤出现的“缺失的症状”。因为他是早期治疗,心脏没有任何异常,但这是痛苦拥有这样一个生病的孩子,不知道什么是错误的或他是否会发展长期的心脏问题。
箱2临床调查
下面的测试往往异常在前7 - 10天,可能支持川崎病的诊断,尽管在隔离这些测试缺乏足够的敏感性和特异性。一些参数有年龄相关的正常范围11314w11
血液学:与嗜中性白细胞计数(至少50%的病例),进行性贫血(通常正常色素的和正常红血球的),增加血小板计数(峰值在第二或第三周的疾病,因此不是有用的诊断)
尿液分析:尿沉积物可能含有没有bacteruria白细胞增多
急性期反应物:C反应蛋白(> 80%的病例35 mg / l),红细胞沉降率(> 60毫米/小时60%的病例)。红细胞沉降率可能是静脉注射免疫球蛋白后甚至更高
血液化学:低血钠、低血清蛋白和白蛋白,提高了肝脏酶(特别是丙氨酸aminotranferase),而血脂异常(可能是加剧了静脉注射免疫球蛋白)
通常脑脊液:脑脊液细胞增多,淋巴细胞与正常蛋白质和葡萄糖
心电描记法:除了心动过速,发现包括QRS电压下降,夷为平地的T波、延长率校正QT间隔。这些发现几乎都是可逆的。心律失常包括可能发生心肌梗死。在未经处理的大冠状动脉动脉瘤,心电图显示心肌梗死冠状动脉血栓形成导致的迹象
超声心动图:这可能显示左心室功能下降,二尖瓣返流,心包积液。冠状动脉扩张开始平均9至10天后出现发烧和发生在30 - 50%的病例
皮疹在川崎病的本质是可变的。它可能是由粉红色的斑丘疹的病变(麻疹样的皮疹)(图2)⇓,清晰红色病变(多形性红斑),或全面均匀发红(scarlatiniform疹)。瘀斑的,水泡,或大疱的损伤不是一个特性并提出另一种诊断。皮疹通常开始在尿布区域和蔓延到其他的躯干,四肢,脸。这种尿布疹皮在急性疾病。
川崎病的一个独特的特征是急性炎症的网站以前的BCG接种。手和脚可能肿胀、发红、触摸或负重而痛苦,孩子经常拒绝走路或爬。在大一点的孩子,脱皮的手指和脚趾(图3)⇓后,发生急性疾病,因此不是有用的诊断,可能是唯一外围功能。结膜充血,出现在疾病的早期,不伴有脓性分泌物,常备件异色边缘,一个无血管的区域周围的虹膜。口咽的变化可能影响到嘴唇,舌头,或咽,但咽分泌物和溃疡是没有见过。颈部淋巴结病,最常见的诊断功能,在年龄较大的儿童更常见。一个孤独的淋巴结通常non-fluctuant,公司,和温和的温柔。
很少有严重的外围血管炎,雷诺氏现象。严重的血管炎,血管痉挛导致远端缺血,导致坏疽的手指和脚趾。w12
不完全川崎病
15 - 20%的川崎病患儿有发热和少于四个主要特点可能仍然发展冠状动脉扩张或动脉瘤。他们被归类为不完全川崎病,特别具有挑战性的诊断是更常见的在婴儿6个月。15
美国心脏协会和美国儿科学会发布了一个算法来帮助不完全川崎病的早期检测(见bmj.com)。13这个算法代表专家共识,使用常见的实验室检测和超声心动图,当表示。它已经被评估临床回顾性但尚未前瞻性。确实可以
川崎病如何治疗?
静脉注射免疫球蛋白
随机对照试验表明,一个注入2 g / kg的静脉注射免疫球蛋白后5 - 10天发热,消除热在85 - 90%的儿童在36小时内,明显降低冠状动脉动脉瘤的风险。1316一个静脉注射免疫球蛋白输注2 g / kg产生更好的结果比400毫克/公斤/天五天。1617第五天前开始的免疫球蛋白疾病是不确定的,但治疗应给予超出第十天如果发烧或炎症还在继续。13指南建议进一步剂量的2 g /公斤的儿童仍然发热36小时后第一个剂量的免疫球蛋白。13
阿斯匹林
Cochrane回顾和荟萃分析用阿司匹林治疗强调缺乏实验证据,18尽管阿司匹林标准治疗川崎病以来首次描述在日本由于其抗炎和抗血小板的活动。美国儿科学会承认实践随剂量和持续时间的治疗,大多数临床医生处方80毫克/公斤/天,直到孩子无热的,3 - 5毫克/公斤/天之后直到正常超声心动图在六周后出现症状。13然而,在日本,这是常见的做法给阿司匹林30毫克/公斤/天在急性和亚急性阶段。持久的冠状动脉异常需要专业管理。
糖皮质激素
相比其他系统性vasculitides通常应对类固醇,糖皮质激素减少冠状动脉异常的证据不够充分。试验的荟萃分析质量变量得出的糖皮质激素是有益的。w14然而,最近的一次进行,多中心,双盲,安慰剂控制的随机试验报告没有区别在冠状动脉改变,天在医院,和长度的发热儿童接受标准治疗静脉注射免疫球蛋白和阿司匹林+ 30毫克/公斤的甲基强的松龙与标准治疗相比+安慰剂。19尽管试验证据缺乏,每天30毫克/公斤甲基强的松龙三天通常是建议如果没有应对第二次静脉注射免疫球蛋白输注。
其他干预措施
对照试验数据不能用于其他干预措施如血浆置换、代理阻止血小板受体和肿瘤坏死因子,pentoxifylline、环磷酰胺、和他汀类药物。活的疫苗(包括麻疹、腮腺炎和rubella-should被推迟与静脉注射免疫球蛋白治疗后,因为中和抗体可能会降低疫苗的免疫原性。20.静脉注射免疫球蛋白和推荐的间隔活疫苗varies-three个月英国和11个月在美国,加拿大和澳大利亚。
川崎病的心血管并发症是什么?
临床症状
心血管检查在急性川崎病可能显示心动过速比预期更多的病人的年龄和发烧。很少,全心炎和可能发生心力衰竭,低沉的心脏音调和奔马律暗示心肌炎或心包积液。心肌炎被认为是普遍的,但它很少导致心肌功能的临床相关的抑郁。13
冠状动脉病变
共识指南来自美国心脏协会的诊断、治疗和长期管理川崎病状态,轻度弥漫性扩张的冠状动脉发生在30 - 50%的情况下,开始从发热,平均10天。在大多数情况下,这种扩张是短暂和六到八周内发热出现倒退。13然而,20%的冠状动脉病变进展为true动脉瘤,虽然这是静脉注射免疫球蛋白治疗减少到约5%。在大约1%的情况下,动脉瘤成为“巨大动脉瘤”(> 8毫米直径)(图4)⇓,携带预后不良;他们可能治愈狭窄,引起远端mycocardial缺血,或更很少他们可能破裂。13w15
尽管川崎病优先影响冠状动脉,其他大中型动脉可能受到影响。近端肱动脉,股动脉,髂动脉,extraparenchymal肾动脉通常显示动脉瘤的变化。主动脉动脉瘤性扩张可能显示在尸检标本。13
一个不清楚vasculitic过程中增加冠状动脉内皮细胞激活和呈现内皮促凝血的。此外,血液变得hypercoagulable因为激活血小板的数量增加。w16在大动脉瘤,流动的停滞和局部剪切应力的变化进一步促进血栓形成。一系列大情况下的日本儿童心肌梗死显示梗死由于闭塞的冠状动脉血栓形成是最常见的在第一次发病后6 - 12个月。21标准化死亡率在恢复期的阶段日本的川崎病患儿心脏后遗症已经高达2.55男孩。22在美国住院死亡率为0.17%。11川崎病后心脏心律失常更常见,可能出现独立于冠状动脉介入。w17心传导阻滞和发烧可能偶尔川崎病的唯一表现特征。w18
川崎病的长期影响是什么?
原日本军团现在接近中年,还太年轻温和影响临床重要的动脉粥样硬化被发现的风险。在那些有明显的变化在急性川崎病冠状动脉,代孕动脉粥样硬化的标志是异常在很多研究中,这意味着以后可能增加心血管疾病的风险。23
大约一半的病人恢复从川崎病血清脂质异常,主要异常低的高密度脂蛋白,但一些提高低密度脂蛋白或甘油三酯。w19巨大动脉瘤患者生存可能仍然发展缺血性心脏病年后因为新创局部的冠状动脉狭窄的发展。
儿童巨大冠状动脉动脉瘤有很高的心肌梗死或缺血性事件的概率。24未来儿童心脏事件的风险与小动脉瘤或瞬态冠状动脉扩张(持续仅为6 - 8周)是不确定的。美国心脏协会产生了心血管危险分层指导儿童川崎病(参见bmj.com)
结论
川崎病是一种重要的孩子发烧的原因。它导致高发病率的心血管损伤如果没有及时治疗。诊断应该被认为是在小孩和不明原因长期发热,尽管缺乏完整的诊断标准。
当前研究和关键的悬而未决的问题
正在进行的研究
一个国际合作项目,正在调查川崎病的遗传因素(国际财团川崎病遗传学;dburgner在{}meddent.uwa.edu.au)
正尝试识别病毒病原体从解剖标本
全球研究协会正在进行天气模式和川崎病之间的关系
最优治疗川崎病正在调查,包括抗肿瘤坏死因子代理的角色
悬而未决的问题
川崎病有一个传染病因或可以由多个类型的感染吗?细菌参与超级抗原?
哪些基因是重要的中介易感性和结果?
诊断川崎病的最佳方法是什么?美国心脏协会算法执行在实践中如何?
我们可以开发一个临床诊断测试吗?
是什么疾病的长期影响心血管健康?
是川崎病proatherosclerotic这临床上重要吗?
什么是川崎病之间的关系和其他炎症和自身免疫性疾病?
川崎病是在增加发病率在进行工业化的国家,如果是这样,为什么?
更多的教育资源
医疗专家资源
布罗根PA, Bose Burgner D, D辛加迪亚,Tulloh R,米奇C, et al。川崎病:一个基于证据的方法来诊断、治疗,并为未来的研究建议。拱说孩子2002;86:286 - 90
罗伊尔J, Burgner D,柯蒂斯n川崎病的诊断和管理。J Paediatr儿童健康2005;41:87 - 93
为父母和家庭资源
英国病人(www.patient.co.uk showdoc / 23069080 /)信息表对川崎病的病人
川崎病基金会(www.kdfoundation.org/)——美国母公司领导的慈善机构提高意识和分享经验
川崎病基金会澳大利亚(www.kdfoundation.org.au)组织建立的有孩子的家庭有川崎病,它提供了信息,社交聚会,研究发现,与其他家庭受到影响
墨尔本皇家儿童医院(www.rch.org.au kidsinfo / factsheets.cfm ? doc_id = 3731)——简洁合理的总结川崎病的父母
贝克,Newburger JW。川崎病。循环2008;118:e110-2
小贴士非专业人士
考虑川崎病的诊断与持久的孩子急躁fever-the典型川崎病的临床特征可能并不是所有的礼物
皮疹可能模仿常见的感染像麻疹、风疹、细小病毒、猩红热。它也可能像多形性红斑
为了减少并发症,一个注入2 g / kg的静脉注射免疫球蛋白后应该给5 - 10天开始发烧
川崎病患儿应该超声心动图和儿科心脏病意见和后续访问
笔记
引用这个:BMJ2009;338:b1514
脚注
贡献者:啊,DB计划纸,三位作者都促成了初稿。啊和DB编辑和修改后的草案和太批准最后的手稿。啊是担保人。
利益冲突:没有宣布
出处和同行评议:委托;外部同行评议。
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