抽象
社区获得性肺炎(CAP)患者病情进展的前48小时至关重要。本研究的目的是确定前列腺癌早期死亡的频率、原因和相关因素。
从1995年到2005年,对因CAP住院的非免疫缺陷成人进行了前瞻性观察。早期死亡,定义为入院后≤48小时内因任何原因死亡,与所有>存活48小时的患者进行比较。此外,将早期死亡与晚期死亡(>死亡48小时的患者)和幸存者进行比较。
Of 2,457 patients, 57 (2.3%) died ≤48 h after admission. Overall mortality was 7.7%. The main causes of early mortality were respiratory failure and septic shock/multiorgan failure. Independent factors associated with early deaths were increased age, altered mental status at presentation, multilobar pneumonia, shock at admission, pneumococcal bacteraemia and discordant empiric antibiotic therapy.
目前,早期死亡率相对较低,是由肺炎相关因素造成的。它主要发生在老年人和精神状态改变、多叶性肺炎和感染性休克的患者中。肺炎球菌菌血症和不协调的抗生素治疗,主要是由于缺乏覆盖铜绿假单胞菌也显著的危险因素。
社区获得性肺炎(CAP)仍然是一个主要的健康问题的全球1- - - - - -3.。尽管更准确的病因诊断,有效的抗生素治疗和支持疗法的进步,与此感染相关的发病率和死亡率居高不下。最近的研究中,范围从〜10%为在医院治疗到> 30%在重症监护病房治疗的患者患者住院的病人和总死亡率的15-50%报告并发症4- - - - - -7。根据这些研究,大多数在发病后30天内发生的死亡似乎与肺炎有关。许多可确定的危险因素可能影响死亡率,一些与头几天内死亡率有关的因素可能与随后发生的死亡率有关的因素不同。
在这种情况下,关于肺炎前48小时内死亡的原因和因素的资料很少,而且对于是否可以通过医疗干预改变这一非常早期的死亡没有明确的共识8- - - - - -10。
本研究的目的是在一个大的前瞻性队列住院的CAP患者中确定与早期死亡相关的频率、原因和因素。
材料和方法
研究对象和设计
这项研究是在900个床位的大学附属医院进行的西班牙巴塞罗那成年人。医院提供的面积1,100,000居民,并承认每年~24,000患者。所有非免疫CAP患者谁被送往医院从1995年2月至2005年12月进行前瞻性招募和随访。中性粒细胞减少或HIV感染者和病人谁经历了移植不包括在内。For the purposes of the present study, patients were divided into two groups: those who died due to any cause ≤48 h after admission (early deaths), and those who survived the first 48 h after admission. In addition, the latter group was divided into two: patients who died >48 h after admission (late deaths) and survivors. This prospective, longitudinal and observational study was approved by the Hospital University of Bellvitge (Barcelona, Spain) Ethical Committee.
临床评估和随访
在第一次就诊时,在开始经验性抗生素治疗之前,患者接受了完整的临床病史和体格检查。进行了基本的化学和血液学检查,动脉血气测定和胸片检查。取两组血液样本进行培养,如有可能,用革兰氏染色法和培养法对痰液样本进行评估。有创手术及尿抗原检测肺炎链球菌和嗜肺性军团菌如果有主治医师的指示,则进行手术。在感染的急性期和恢复期(间隔3-8周)获得的成对血清样本也被用于血清学研究。
患者在住院由一个或多个调查,要求并记录时谁提供医疗咨询的过程中,每天看到:人口学特征;原发疾病;临床表现;疫苗接种情况;病原体;治疗;和在计算机辅助协议的成果。
定义
CAP定义为胸片上出现新的浸润,且至少有以下症状之一:发热(温度≥38.0°C)或低体温(温度≤35.0°C);新的咳嗽,有或没有痰;肋膜炎的胸痛;呼吸困难;或听诊时呼吸音改变。感染性休克的诊断依据是收缩压<90 mmHg和外周低灌注,以及临床或细菌学证据表明感染失控。并发症的定义是在住院期间发生的任何不愉快的情况,除了药物的副作用。抗生素治疗是根据医院管理的指导方针,建议政府的β-lactam(头孢曲松钠和阿莫西林clavulanate)有或没有一个大环内酯物(红霉素或克拉霉素)或氟喹诺酮类。对于临床怀疑军团菌或非典型病原体,或没有明显痰液革兰氏染色的患者,推荐联合治疗。从2000年2月起,在选定的病例中允许使用左氧氟沙星单药治疗。 Concordance of antibiotic therapy was examined for all cases with an aetiological diagnosis according to susceptibility test criteria for classic respiratory pathogens. Early death was defined as death due to any cause ≤48 h after hospitalisation; late death was defined as a death due to any cause >48 h <30 days after hospitalisation. Overall, mortality was defined as death due to any cause <30 days after hospitalisation. The severity of illness at presentation was quantified using the validated Pneumonia Outcome Research Team prediction rule for 30-day mortality and medical complications in CAP4。
微生物学研究
如别处所描述成立CAP的病原学诊断11。隔离军团在痰等呼吸道样本试图使用选择性的媒体(缓冲charcoal-yeast提取medium-α)。检测退伍军人在尿血清组1抗原是由一个免疫酶商业方法(; Binax,波特兰,ME,USA军团菌尿抗原)进行。检测肺炎链球菌用快速免疫层析法测定尿液中的抗原TM值;Binax)。标准血清学方法被用来确定对下列病原体的抗体:肺炎支原体(间接凝集),衣原体psittaci(免疫荧光(如果)),肺炎衣原体(micro-IF),贝氏柯克斯体(IF),和退伍军人(血清型1 - 6;酶免疫测定(EIA))。美国疾病控制与预防中心的标准12被用于肺炎衣原体(micro-IF)血清学。呼吸道合胞病毒(EIA)、副流感病毒3型(EIA)和甲型流感病毒(EIA)的血清学在研究的头几年作为研究方案的一部分进行了研究。
所有分离物的抗生素敏感性是在西班牙巴塞罗那贝尔维奇大学医院的微生物学服务实验室通过商业微稀释板(STRHAEl,敏度;(崔克诊断系统有限公司,东Grinstead,英格兰)按照国家临床实验室标准指导委员会13。2001年国家临床实验室标准委员会的标准被用来确定肺炎球菌分离物的易感性14。
分析
为了评估与早期死亡率相关的因素,早期死亡与剩余患者相比。早期死亡,以便晚期死亡更准确地辨别危险因素早期死亡率和晚期死亡率进行了比较。为了检测使用以下物质组之间显著差异:与分类变量和配对t检验对连续变量连续性校正卡方检验。所有在单变量分析检测,并考虑临床相关的显著变量都参与了多变量分析。用逐步逻辑回归模型进行分析。在所有分析中,P <0.05被认为是统计学上显著。所有报告的P值是双尾。
结果
本研究共纳入2457例CAP住院患者。其中,57例(2.3%)是早期死亡(≤48小时),131例(5.4%)是晚期死亡,2269例(92.3%)是幸存者。总死亡率(<30天)为7.7%(188例)。人口统计学特征与患者组主要临床特征比较见表1⇓。早期的死亡是老年人和更频繁列为具有高风险性肺炎,其余患者相比。精神状态改变,肾功能衰竭,心动过速,呼吸频率增加,高热,多叶浸润,呼吸衰竭及休克基线早期死亡被更频繁地找到。晚期死亡了比早期死亡更大的合并症,慢性主要是心脏疾病和慢性肾脏疾病。相反,休克入院和菌血症性肺炎的早期死亡更频繁。
Causes of early mortality are shown in table 2⇓。急性呼吸衰竭继发肺炎和感染性休克相关的多器官功能衰竭是最常见的。
As shown in table 3⇓,肺炎链球菌是最常见的病原体;组间无差异。细菌性肺炎球菌性肺炎在早期和晚期死亡中明显更为频繁。324肺炎链球菌从718例肺炎球菌性肺炎患者中分离出的菌株,在组间抗生素耐药率(早期死亡)没有发现显著差异与晚期死亡与幸存者与all (late deaths and survivors)): penicillin (Minimum Inhibitory Concentration (MIC) ≥4 μg·mL−1;20.0%与8。7% (p = 0.738),与8.1% (p = 0.448)与8。3.% (p = 0.521)), cefotaxime/ceftriaxone (MIC ≥2 μg·mL−1;0%与0%(p = 1),与6.3% (p = 0.563), and与6.4% (p = 0.586),红霉素(麦克风≥1μg·毫升−1;37.5%与15.8% (p = 0.464),与13。7% (p = 0.058), and与13。4(p = 0.088)), and ciprofloxacin (MIC ≥4 μg·mL−1;0%与0%(p = 1),与1。9% (p = 1), and与1。75% (p = 1)). Pneumonia due to Gram-negative bacilli was significantly more frequent in patients who died (early and late deaths), especially in the case of铜绿假单胞菌肺炎。无显著差异,观察有关的频率铜绿假单胞菌疗养院其余患者(1.9之间与0.8%;p = 0.361).
As shown in table 4⇓在美国,大多数患者最初只用一种抗菌剂治疗。在57例早期死亡中有38例,在131例晚期死亡中有85例,在2269例幸存者中有1223例可以确定抗生素治疗的一致性。总的来说,早期死亡患者接受不一致的抗生素治疗的频率比其他所有患者都要高。不一致的经验抗生素治疗早期死亡主要是由于缺乏覆盖铜绿假单胞菌感染(六分之五的病人;83%)。5例患者年龄均为70岁,均被归为肺炎严重程度指数(PSI)风险V类;其中3人有菌血症和感染性休克,2人有慢性阻塞性肺病(COPD),但没有支气管扩张或正在接受慢性类固醇治疗。
Table 5⇓通过多变量分析早期死亡率相关节目的因素。After adjustment, factors associated with early death (≤48 h) were increased age, altered mental status, multilobar pneumonia, shock at admission, pneumococcal bacteraemia and discordant empiric antibiotic therapy. No significant differences were found in these factors associated with death when analysing 5-day instead of 2-day mortality, by univariate and multivariate analyses. Among all 188 patients who died, shock at admission was independently associated with early deaths (odds ratio (OR) 2.683, 95% confidence interval (CI) 1.014–7.097), whereas chronic heart disease was associated with late deaths (OR 0.382, 95% CI 0.153–0.956).
讨论
人们普遍认为,头48小时内CAP患者的演变至关重要1,15,16。事实上,一旦临床稳定实现,大量的临床恶化,由于肺炎是罕见17。在之前的一项研究中,目前的作者分析了住院的CAP患者早期失败的原因和因素11。In the definition of early failure as “lack of response or worsening of clinical or radiological status at 48–72 h requiring changes in antibiotic therapy or invasive procedures,” patients who had died within the first 48 h of admission were specifically excluded. The current prospective study offers a comprehensive evaluation of this group of patients in order to establish the causes of, and risk factors for, early mortality in CAP.
在本系列患者中,均按照预先确定的标准入院18,其中所述免疫抑制严重人口被排除,早期死亡率为2.3%;也就是说,总的CAP患者谁住院期间死亡的三分之一。这个数字,虽然在目前的作者认为比较低,难以与以往的系列获得别人比较,由于在定义和研究人群的差异。
总体来看,虽然在频率和类型的基础疾病的差异不与所有其他人相比早期死亡中观察到的,早期死亡的人口统计学和临床特征定义一组与更严重的肺炎,如图中的事实,即箱子91%被归类在PSI程度高风险等级。
早期死亡的最常见的原因是呼吸衰竭和休克/多器官衰竭。事实上,他们中的相当大的比例有菌血症和入院时感染性休克和/或呼吸衰竭呈现。绝大多数死亡是肺炎有关,在不平衡的炎症反应的设置。
无论菌血症肺炎球菌肺炎和铜绿假单胞菌肺炎是在早期死亡显著更加频繁。如果是年代。肺炎在美国,死亡率(早死和晚死)与耐药性之间没有关系。这一观察结果与以往大多数细菌性肺炎球菌性肺炎的研究一致,这些研究未显示易感肺炎球菌与非易感肺炎球菌在控制年龄、潜在疾病、发病严重程度和适当治疗方面的死亡率差异19,20。事实上,谁死的早,并有肺炎球菌感染的所有患者均给予从入院一致的抗生素治疗。这个证据证实了经典的概念,早期死亡较少依赖于抗生素的疗效比其他因素,包括宿主反应不足21。最近的研究表明,调节免疫系统可以改善重症肺炎患者的预后22,23。然而,需要进一步的研究来评估过度的宿主反应和过早死亡之间的关系。重要的是,需要进行随机临床试验,探讨类固醇作为严重CAP辅助治疗的潜在作用。
相反地,先前已经表明,多糖肺炎球菌疫苗接种可预防成人侵袭性肺炎球菌疾病,和改善结果24,25。在本研究中,75%有基础疾病<的谁死收到接种肺炎球菌疫苗,尽管事实上10%患者>。这些研究结果同意与其他研究显示,目标人群中现有的疫苗接种率仍然很低26,27。目前作者认为,更广泛地使用肺炎球菌多糖疫苗可能有助于预防细菌性肺炎球菌性肺炎,并可降低肺炎球菌性肺炎的早期死亡率。
然而,目前的数据表明,在案件早期死亡和不和谐治疗之间的可能关系铜绿假单胞菌肺炎,由于六名分之五周的患者早期死亡,而接受治疗的不和谐有这个诊断。这些患者均无支气管扩张以往的诊断,也没有他们收到糖皮质激素治疗;因此,他们没有提出与主要危险因素铜绿假单胞菌肺炎在目前的指导方针表明了CAP的管理1。然而,应该牢记,所有这些患者死亡的高危重症肺炎,尽管适当的抗生素治疗。
通过多变量分析确定的早期死亡的临床危险因素,如年龄增加、精神状态改变、多叶性肺炎和休克,在以前的研究中也被认为是与总体死亡率和入院后最初5天内发生的死亡率相关的因素4- - - - - -7,28。如果在入院时出现这些因素,则预期会影响早期进化。此外,本研究还发现,慢性心脏病是与晚期死亡相关的一个因素。除了年龄(PSI评分的主要驱动因素),如果在入院时出现其他因素也会影响早期进化。此外,本研究发现不协调治疗是早期死亡的独立危险因素。然而,这一发现几乎完全是由上述病例的患者支持铜绿假单胞菌肺炎,这个问题需要进一步研究。在入院后的最初几个小时内使用适当的抗生素是否对生存率有明显的影响,这个问题仍然没有答案,应该在未来的研究中加以解决。
总之,目前的早期死亡率相对较低,约占住院期间死亡的社区获得性肺炎患者的三分之一。它主要发生在老年患者或精神状态改变和感染性休克患者。肺炎球菌菌血症和不协调的抗生素治疗,主要是由于缺乏覆盖铜绿假单胞菌,也显著的危险因素。早期死亡的主要原因是肺炎相关的,如在宿主反应不足的设定呼吸衰竭和休克。
支持声明
本研究由西班牙传染病研究网络卡洛斯三世卫生研究所卫生和消费部的REIPI RD06/0008研究资助;以及贝尔维奇生物医学研究所(C. Garcia-Vidal)。资金来源没有作用:在研究设计中;在收集、分析或解释数据时;或者在决定提交稿件发表时。只有作者可以完全访问研究的数据文件。
感兴趣的语句
无声明。
- 收到2007年9月28日。
- 接受2008年5月1日。
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