抽象的
患有慢性阻塞性肺病(COPD)的患者处于患心血管疾病的风险增加,加剧了心脏抑制的患者。研究了COPD加剧期间见到的心肌肌钙蛋白升高水平的预后价值。
从Akershus医院数据库,897名患者在2000-2003期间进行COPD加剧后出院,并随访于2005年6月30日。中位观察时间为1.9岁。在396名患者中,可提供心脏特异性肌钙蛋白T(CTNT)的测量。CTNT的水平≥0.04μg·l-1被认为是升高的。从患者记录中检索临床数据,并从挪威国家登记处获得死亡日期。为了平衡可用CTNT测量的非扫描性质,计算CTNT采样的曝光倾向评分(EPS)并用于回归分析。
在Cox回归分析中调整EPS后,观察期间cTnT升高与全因死亡率增加显著相关,风险比为1.64(95%可信区间1.15-2.34)。
总之,加剧期间心脏特异性肌钙蛋白T升高的慢性阻塞性肺病患者处于放电后的死亡风险增加。
慢性阻塞性肺病(COPD)是一种常见而衰弱的疾病,其特征在于气流限制,不完全可逆,通常是渐进的1.这种疾病代表了越来越大的健康负担,是唯一仍有工业化国家死亡率升高的主要原因2.COPD最重要的危险因素是吸烟,大多数患者以前或现在都是吸烟者1那3..因此,这种患者人口增加了发展其他与吸烟有关的疾病的可能性增加,包括缺血性心脏病(IHD)4.那5..在最近的审查文章中,关于合法化在COPD,SIN中的作用et al。6.结论心血管疾病是慢性阻塞性肺病患者死亡的主要原因。虽然其潜在机制尚不完全清楚,但这可能与慢性全身和肺部炎症有关。
许多COPD患者经历过疾病恶化,随着呼吸困难,痰液分泌,胸闷和咳嗽增加7..在加剧期间,支气管混凝土和粘液生产,肺泡缺氧和肺血管抗性的结果升高可导致低氧血症和增加的心脏频率。因此,加剧代表了心脏的增加,并且可能发生释放心脏特异性肌钙蛋白T(CTNT)的心肌损伤。
尽管如此,COPD加剧中肌钙蛋白的文献稀疏。搜索MEDLINE和EMBASE数据库,只有一项研究COPD Exacterbation住院患者CTNT海拔的普遍研究8.和一项研究检查COPD患者心肌肌钙蛋白I(CTNI)高度的医院预后价值(ICU)8.那9., 被找到。因此,目前研究的目的是探讨COPD加剧期间升高的CTNT的长期预后值。
方法
该研究人群由历史悠久的患者群体组成,患有郊区和乡村地区的700床教教学医院的Akershus大学医院治疗康复加剧后。使用医院的患者数据库确定病例。2000年1月1日和2003年12月31日的4年期间入院≥40岁的患者被排除,初步诊断COPD加剧,并进行国际疾病(ICD)守则J44.0,J44.1或将COPD(ICD J44.x)作为与肺炎(ICD J13-J18.9)相结合的潜在诊断作为主要诊断。学习期的选择是基于数据可用性,因为医院数据库软件的变化使得从这个时间段之外检索完整数据。对于在纳入期间有多个入场的患者,使用最新的录取日期。患者遵循直到死亡或2005年6月30日,以先发生的话。患有先前诊断的结节病,间质肺病或神经肌肉疾病被排除在外。总共897名患者达到了纳入标准。
死亡率从挪威国家登记处收集,这是基于所有挪威居民的独特个人识别号码。
从医院的实验室数据库中检索24小时内进行的实验室分析结果。如果可获得多种结果,则使用平均血红蛋白浓度,最大白细胞(WBC)计数,CTNT和C-反应蛋白(CRP)和最小肌酐水平。使用免疫曲率法(COBASIntegra®; Roche Diagnostics GmbH,Mannheim,Germany)测量CRP水平,医院实验室使用的CTNT测定是Elecsys®GroconinTStat(Roche Diagnostics GmbH)。实验室报告的CTNT水平是可测量的,如果≥0.01μg·l-1,并且升高if≥0.04μg·l-1,此时测定具有<10%的变异系数。
来自急诊室介绍的患者数据,包括通过脉冲血氧血管测量,补充氧流量,动脉血液气体分析(氧气分压,二氧化碳的分压(二氧化碳(P.CO.2)、血压、心频、心律和呼吸频率,以及住院和出院时的用药情况,均由人工收集。
自1987年以来为每位患者输入的所有诊断票据码,直到但不包括入院日期,从医院数据库中获得。对于每位患者,代码组用于构建肺癌,其他癌症,糖尿病,高血压,IHD,充血性心力衰竭,心房颤动,脑血管疾病,外周血血管疾病和静脉血栓栓塞。
如果存在先前对心肌梗死的诊断,不稳定的心绞痛或它们经过经皮冠状动脉干预或冠状动脉旁路手术,则患者已建立IHD。
肺活量测量数据,如果在医院入院前≥1周或放电后4周进行的稳定状态≥1周进行,则从患者记录中收集。强制生命能力(FVC),一秒钟强制呼气量(FEV1(记录了身高和体重,并且计算了体质量指数(BMI),定义为以米为单位的高度平方分开的千克重量。FVC和FEV.1值表示为使用欧洲共同体进行钢铁和煤炭参考方程式预测的%10..
从入学日期的可用胸部射线照片由V.Søyseth和S. H. Holmedal合作重新审查,他们在临床资料中被蒙蔽。评估以下参数:心肺肿大,恶性通货膨胀,肺炎浸润和肺充血。
该研究经数据监察机构批准,并由研究伦理区域委员会审查。
统计分析
所有原因死亡率被用作结果措施。连续协变量分解:10th和90百分位数的肌酐,心脏频率和氧饱和度;P.CO.2,FEV.1% pred和BMI分别在第25和75个百分位;白细胞计数和CRP处于中位数。cTnT浓度分别为0.01和0.04 μg·L-1用于回归分析。
首先,使用单变量方法(不配对T检验或适当的Chi-Squared)进行比较有和不含CTNT测量的患者之间的基线差异。
其次,在单变量分析中具有p值≤0.15的变量和/或被视为可能与测量CTNT的决定有可能相关联,进入逻辑回归分析模型。然后使用该模型来计算CTNT测量概率的单个曝光倾向分数(EPS)11..
第三,使用Mantel-Haenszel试验进行分发率密度数据评估年龄和性别调整的相对死亡率。
第四,分层分析中具有显着性水平≤0.15的重新变协变异,进入了所有原因死亡率的Cox比例危害模型。使用EPS作为平衡分数,比较了CTNT测量和全面队列的子组的模型。
最后,同样的Cox模型被应用于更受限的队列,不包括肺癌、IHD和从不吸烟的患者。
由于放电用作底层时间变量的时间。使用传统的日志记录图和Schoenfeld在部分可能性上进行比例危害假设12..结果报告为逻辑回归分析模型的差距(或),以及COX分析的危险比(HR),括号中具有95%的置信区间(CIS)。
结果
群组的平均年龄在排出时为70.9岁,女性是50.8%。只有55(6%)的患者从未吸烟过。697名患者提供肺活量测量数据。其中,608(87%)有一个fev1/ FVC比率≤0.7。在396名患者中测量了CTNT的水平。观察中位数为1.9岁。放电后,累积存活分别为75.6和65.2%,分别为1和2 YRS。
在单变量分析中,生存率略有差异(HR 1.25(1.01-1.54);在患有CTNT测量的患者之间的生存率(1.01-1.54); p = 0.04,Cox回归),并且没有(图1A⇓).然而,调整EPS后,每个患者的抽样概率几乎相等,统计上无显著性差异(HR 1.12 (0.90-1.39);p = 0.33, Cox回归;图1 b⇓).患者的总生存率(p<0.0001,年龄分层log rank)有高度显著性差异与如果没有CTNT升高,并且在分层时的CTNT浓度的函数同样显着的死亡趋势(图2⇓).
表1中提出了具有和不测量的组的基线特征⇓.与CTNT测量相关的CTNT测量的协变量,并因此包括在EPS的计算中,呈现或用于测量。减少FEV的患者1Xcextopher上的概率较低的CTNT采样概率较低,而IHD的历史,Aspirin的使用或肺部充血的胸部X线片迹象增加了CTNT测量的几率。
在396个样品的173中,CTNT处于可测量的水平,中值浓度为0.04μg·l-1和95百分位数为0.28μg·l-1.cTnT升高的患者表现为白细胞计数和肌酐水平升高,肺功能稍差。cTnT升高的患者常出现心脏肿大,而cTnT未升高的患者常出现浸润。
高血压,低pH,升高的CRP,胸部放射线梗死症的迹象,以及使用β-肾上腺素能阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素转换酶抑制剂,华法林或阿司匹林在分层分析中进行了协变量,这与死亡率没有关联(P <0.15),因此不包括在回归模型中。
表2.⇓显示两种多变量COX生存模型:一个用于CTNT测量患者的亚组,一个用于整个群组。在两个模型中使用相同的变量,并在全队队列模型中添加EPS作为平衡分数,以便在选择患者中调整潜在偏差。
在回归分析中,几个协变量与死亡率有显着的阳性关系;CTNT海拔,晚年,贫血,减少FEV1其中,BMI低、氧饱和度低、心脏肿大、IHD史、血栓栓塞或癌症是主要诱因,而从不吸烟者和他汀类药物使用者的死亡率较低。当cTnT≥0.04 μg·L时,从整个队列模型中去除EPS只导致HR (95% CI)的轻微变化-1到1.61(1.13-2.29)。
由于CTNT浓度高度倾斜,因此产生了对数转换的变量并取代表2中的模型中使用的分层CTNT变量⇑.与死亡率的关联非常重要,每个人都有HRSD.对于CTNT子组的1.24(1.04-1.47)的日志(CTNT)。
然后依次排除患有IHD,肺癌和非吸烟者的患者,从表2中的模型中排除在外⇑.CTNT的调整后的HRS列于表3中⇓.在所有减少的模型中,升高的CTNT仍然显着与全部队列的死亡风险增加显着相关,但在亚组模型中仅略微显着。HRS在任何较小模型之间没有明显变化。
六名患者在指数入院期间接受急性心肌梗死的二次诊断。不包括这些患者从分析中没有影响结果。没有型号违反比例危险假设。
讨论
本作者发现,对于COPD恶化期间,在住院期间看到的升高的CTNT是放电后死亡率的强烈和独立的预后因素,即使在调整多重已知的死亡率时也是如此。在本作者的知识中,在COPD加剧后从医院排放的患者之间的肌钙蛋白升高和死亡率之间的知识与死亡率之间的关系是一种新的发现。此外,对于住院COPD恶化的患者的风险分层和治疗可能是重要的。
对本研究的一个明显的限制是选择来自CTNT的患者。在初始队列中的897名COPD患者中,医生呼吁决定在396年分析CTNT。根据研究时的医院指南,在所有胸痛和临床怀疑的急性冠状动脉综合征的患者中建议肌钙蛋白T测试.此外,作为心肌炎,急性心力衰竭和肺栓塞临床怀疑的患者中提到肌钙蛋白T测试。非萌芽的选择可能在效果估计中引入偏差,即使没有调用CTNT测量的患者的存活率与没有的患者的存活率的比较显示,两组之间的存活差异也是非常小的。然而,通过调整倾向评分EPS,它将CTNT采样的概率分配给群组中所有897名患者,存活差异几乎完全均衡,统计学不显着。已经显示出倾向分数来消除或大大减少背景协变量中的偏差,尽管统计功率降低的成本11.那13..添加或从最终COX模型中添加或删除EPS似乎只引起CTNT的HR估计的边际变化。因此,选择CTNT测量患者的选择并不影响这些患者中CTNT和死亡率之间的关联。尽管如此,从本研究中得出的结论应被视为假设产生。
不包括肺癌患者的亚组,从分析中建立了IHD或Never-Smokers,最小地影响了任何模型中CTNT升降的HR估计。CTNT在全队队列模型中仍然是死亡率风险的重要预测因子,但导致联想在CTNT子组模型中仅为临界重要性。这种效果可以部分地归因于损失统计功率,部分是患者选择。
关于心肌损伤的其他标记,本作者的医院实验室在研究的时间内没有提供CTNI分析,但CTNI可能会产生类似的结果。肌酸激酶(CK-MB)分析的MB同种型的劣化率下降可能导致鉴定风险增加的患者的能力降低。在少数患者中,对患有CK-MB进行采样的患者,所有这些都有CTNT也有测量。
使用最近的录取日期是在数据收集过程中做出的武断决定。由于纳入日期的选择既不会影响人口样本,也不会影响死亡人数,本文作者认为对结果的影响是边际的。
已显示长期氧疗法(LTOT)可以改善Select患有低氧血症患者组的存活率。由于缺氧患者可能更容易受到心肌损伤的影响,因此对LTOT指南的依从可能影响CTNT和死亡率之间的关联。虽然本作者认为,在研究期间,遵守LTOT的建议,但目前群组中LTT的确切数据不可用。
CTNT升高有几种替代解释,应该在目前的患者群体中考虑。首先,照顾患者的医生可能已经忽略了已知引起肌钙蛋白升高的其他条件,例如肺栓塞,肾衰竭或心力衰竭14.那15..肺栓塞在COPD患者中作为呼吸困难的原因不常见16.但诊断仍然在临床实践中难以捉摸。血栓栓塞病史包括在本分析中,努力控制栓塞作为共同因素。此外,包括血清肌酐以调节肾功能。Baillard的研究et al。9.报告报告在需要ICU治疗的COPD加剧中的住院内死亡率增加,这被批评不考虑急性心脏衰竭的标志17..本作者医院实验室在研究时没有提供对B型利钠肽的分析。为了考虑并提供急性肺充血的指标,重新评估胸部射线照片。已经显示出从胸部射线照片获得的头球菌的信息与急性充血性心力衰竭严重程度强烈关联18..
其次,COPD加剧本身可能导致心脏上的充分菌株诱发心肌细胞坏死。水肿,粘液过度折杂和支气管混合物可能导致进一步的通风障碍,肺泡缺氧可能导致肺动脉瘤和肺动脉压增加,令人不安的灌注。此外,呼吸肌疲劳和异常呼吸模式进一步恶化动脉血液。在COPD加剧中经常出现的心动过速,右心室和右心室的扩张,以及肺动脉高压等并发症是可能导致肌钙蛋白释放的因素14.那19..
第三,对本患者人口中发病率和死亡率的主要贡献者,对IHD的认识越来越意识到了5.那6.那20.那21..大多数患者目前或曾经吸烟,患其他吸烟相关疾病的风险增加。而肌钙蛋白释放在慢性阻塞性肺病中甚至在冠状动脉造影正常的患者中也可见15.,这并不排除许多COPD患者实际上有潜在的静止IHD的可能性。如果冠状动脉循环已经受损,慢性阻塞性肺病加重对心脏造成的额外压力可能导致氧气供需不匹配,导致心肌损伤。
最后,COPD加剧中的炎症反应增加3.那22.可以扩增与动脉粥样硬化和动脉粥样硬化相关的炎症过程6.那23..本作者以前发表了一篇论文,表明他汀类药物在COPD中的生存效果24.,一种可能与他汀类药物的抗血液抗炎作用相关的效果。
在本研究中,COPD的诊断是在出院时进行的,基于所有可用的临床数据。通常情况下,很难确定COPD急性加重是否伴有肺炎。因此,纳入以肺炎为主要诊断,以COPD为基础诊断的患者。由内科或肺科医生证实诊断结果。虽然诊断不是基于特定的标准,如全球慢性阻塞性肺病倡议(GOLD)建议的标准。1,研究人群是明确的,并且代表西方国家肺部护理单位中的COPD患者。
COPD中的死亡原因的适当和正确的编码是困难的,死亡证明既可能均不高估为死亡的潜在原因,导致严重错误分类6.那20..因此,选择了所有原因的死亡率作为结果措施。本研究的总体死亡率与以往的患者与COPD Exacterbation住院的患者的长期死亡率相媲美25.那26..由于对所有挪威居民分配的独特个人识别码,注册管理机构之间的联系是可能的,使死亡数据允许从挪威国家登记处收集。这确保了队列的完全随访,并对结果进行了错误分类。
总之,评估慢性阻塞性肺病患者的心脏特异性肌钙蛋白T水平对医院入院的慢性阻塞性肺病加剧允许鉴定后期死亡风险增加。考虑到实际对预后的慢性阻塞性肺病治疗的缺乏,以及至少一些肌钙蛋白水平升高的患者的可能性具有可治疗但未确诊的合并症,本研究结果提供了进一步表征病理生理学相关性和患者的推动力慢性阻塞性肺疾病中肌钙蛋白升高的决定因素。
支持声明
这项研究得到了伊娃·扎卡里亚森纪念基金的财政支持。
兴趣表
P.H.的兴趣陈述。Brekke和T. Omland可以找到www.www.qdcxjkg.com/misc/statements.shtml.
致谢
作者希望感谢F. Mahmood和L.M.D.Søyseth在他们收集来自医疗记录的数据方面的贡献。
- 已收到2007年2月9日。
- 公认2007年10月30日。
- ©ers Journals Ltd