文摘
急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)代表一个连续的损伤可能出现的许多主要的侮辱。
局部损伤可能进步由于创伤从机械通气,这一发现引发了激烈争论在临床和实验文献最优通风管理。低潮汐卷的实现策略导致的改善结果;然而,死亡率仍高得令人无法接受。
与机械通气相关肺损伤是在当前的审查,检查,因为它关系到病理生理变化除了直接在阿里气道创伤和ARDS,并试图提供一个历史的角度概述潜在的当前和未来的陷阱的使用代理端点和潜在生物标志物的发现。系统性反应导致多器官功能障碍,发病率和死亡率的主要原因在阿里和ARDS,是由于炎性信号级联和活性氧等不同介质的激活,免疫反应元素,凋亡蛋白质成分和凝固。
这些区域检查,包括关键调解人和未来可能感兴趣的领域进行了讨论,包括潜在的“急性肺损伤芯片”与实时临床信息集成测量代理生物标志物,改善病人的结果。
系列“呼吸医学细胞和动物实验”
r·Farre和A.T. Dinh-Xuan编辑
这一系列的1号
开发和大规模实施机械通气在1950年代末和1960年代初是一个引人注目的进步在急性呼吸衰竭患者的管理。使用机械通气在这个时代开新见解呼吸生理学和生物力学,最终导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的认可。监控的进步,成像和医学信息进一步塑造危重病医学的发展与不同的专业知识。循证医学的应用关键护理,反过来,证实了一些假设起源于生理学和基础科学实验室。与机械通气相关肺损伤的话题这样一个假设,(VALI),是目前的评论文章的重点。
为了提供过去的研究的大纲,当前和未来的研究是一个理由过去、现在和未来的治疗终端将被检查。范式转换的血气mechano-protective tension-driven方法一个是信息的例子研究影响临床实践。提供当前的评论文章,作者希望采取一个受过教育的猜测未来的范式转换。
定义和历史的角度来看
ARDS是第一个描述为阿什宝的成人呼吸窘迫综合征et al。11967年,分化不成熟和婴儿呼吸窘迫2。ARDS是让人想起“休克肺”综合症肺部水肿和低氧血。据报道创伤后脓毒症,主要是在外科病人,从军用和民用医院3- - - - - -7。后来断定ARDS可能影响所有年龄段的人们,包括婴儿和新生儿,这最终导致急性呼吸窘迫综合征的名称更改。
获得更好的理解该综合征的流行病学和刺激ARDS-related研究疾病机制,欧美共识会议委员会8在1994年发表了一份声明详细具体的诊断标准详细的表1中⇓。
气压性创伤和VOLUTRAUMA
由于ARDS的初步描述恰好与血液气体分析仪器的引入到急救护理实践,纠正异常动脉血气的紧张局势迅速成为通风管理的主要目标。这导致了人民币升值压力,积极的应用呼气(偷看),比正常的潮汐卷(VT改善肺气体交换的有效手段。此外,通过增加体积和气体含量,窥视和高潮汐通风成为与改善肺部放射性外观,暗示临床受益。自氧中毒的危险已经成立于新生儿,通过机械手段治疗策略来改善氧化与氧气补充加强。通风与大VT和气道压力往往是必要的为了防止血碳酸过多症,即容易欣赏,通过机械手段恢复正常气体交换是要付出代价的,即气压性创伤的发生率高。气压性创伤,定义为extra-alveolar空气,在很大程度上归因于偷看,发现是一个削弱肺部的结缔组织网络固有的疾病过程。
虽然报告机械恶性通货膨胀的不利影响肺的屏障属性早在1963年就发现了9,这个问题并不是欣赏的急救护理社区。没有胸部计算机断层扫描,直到1970年代中期才进入临床实践,医生不知道肺损伤的区域性质并将ARDS肺为“硬”,而不是功能小(婴儿肺概念10)。因此,最终引发了通风机的范式转换的数据管理远离血液gas-targeted治疗肺保护是不可用或不受欢迎的。
ARDS患者的肺部成像与计算机断层扫描的一系列论文Gattinoni和同事10- - - - - -13证实肺受伤异构机械性能,肺泡数量能够扩大在气息是大大减少。因此,Gattinoni和同事10- - - - - -13认为它更合适认为ARDS肺小婴儿肺而不是僵硬的肺。作为一名学生,Gattinoni已经暴露于肺保护的概念,从而认识到,“婴儿肺”可能伤恶性通货膨胀的风险,除非是“休息”。这促使Gattinoni检查体外气体交换支持系统的功效,如体外膜肺氧合(ECMO)11和二氧化碳清除体外12,13。医学界已经测试在美国在1970年代早期代替传统的机械通风,但90%的死亡率的结果是令人失望的,至少可以说14- - - - - -16。原美国医学界审判患有严重的设计缺陷(事后看来,医学界患者的肺在有害设置通风),证明Gattinoni集团的“另眼相看”,导致另一个只有审判11。不幸的是第二个医学界审判也未能建立临床益处,因此,至少在成年人口,VALI预防通过ECMO在很大程度上放弃了在1990年代。最近坊间成功在心血管外科领域,然而,在医学界承诺另一个文艺复兴时期的研究17- - - - - -20.。
ECMO故事发展在1980年代中期,更有et al。21产生新数据提醒急救护理社区和大型机械通风VT这个流行词是有害的,“volutrauma”。这个术语被证明是有用的,因为它强调肺体积和峰值VT更好的代理人肺压力比气道峰值压力,高原气道压力和气道压力波动。它还为有影响力的临床试验,最终确定机械通风VT12毫升·公斤−1体重预测生成的ARDS患者的发病率和死亡率和急性肺损伤(ALI)22,23。然而,这些试验并没有建立一个公认的最佳通风实践指南24,25。仍然存在争论的优点开放肺战略,招聘策略和最佳偷看,和目标的相对重要性高原气道压力和遵从性而不是VT达到最佳的病人的结果。
这些争议持续气道压力,因为血液气体紧张和地区肺部空气含量是诱人的替代治疗目标由于其易于测量,快速反应呼吸机设置的改变,因为这种反应的生理因素通常被理解。然而,这些属性并不验证呼吸系统力学或气体交换作为临床疗效的代理人,和瞬态观测跨度为可能混淆的结论。例如,在“(酮康唑)和呼吸道管理阿里和ARDS的治疗”的审判22接受机械通气的病人与大VT最好氧化和更大的呼吸系统合规后24 h比病人随机随机低吗VT策略。然而,后一种方法与改善生存。争议也存在因为VALI模型实验时间有限,不得重建之间的复杂的相互作用塑造肺部的疾病进展和治疗方式改造和修复反应的病人在天周,而不是几个小时。
BIOTRAUMA
虽然争论最优通风管理持续在整个1990年代,工作在免疫学领域的开始建立重要关系非传染性的环境压力和先天免疫反应26- - - - - -31日。以前降级的角色在伤口愈合和宿主防御颗粒物和传染性入侵者,免疫系统进化的观点对多方面的充当哨兵的体内平衡机制。免疫反应可以合并,解释和集成解剖、物理和化学的输入,它变得越来越明显,他们可以通过并行调制pro -抗炎信号级联作用于当地以及系统性的水平。范式转换来理解这些过程,通常针对防御和治疗,自己可以引起组织损伤和疾病的能力32- - - - - -36。
生物化学和免疫学研究开始揭露的机械基础免疫反应,很明显,许多介质中生物活性分子的网络可以通过变形影响或改变压力。在微生物的发现mechanosensors,转导的发展领域,开始把某些方面的机械通风与改变免疫反应。这些基础流程基本周长的概念,和相关的“biotrauma”的概念。
Biotrauma指的是一个集成的宿主炎性反应机械通风。是生物学家的术语(只要biotrauma由机械通风,但不是异常引起的。Biotrauma和瓦里是有别于通风机诱导肺损伤(VILI),它描述了一个深思熟虑的实验对原本正常的肺的侮辱,因此在临床领域是很少见的。biotrauma的重要性强调损失的肺变形压力控制炎症反应。的高死亡率占肺损伤和ARDS患者多器官功能障碍综合征。
的介质和生物表达式biotrauma是多种多样的,包括活性氧(ROS),细胞生长和凋亡通路,凝血瀑布和各种免疫反应的元素。这样,这些介质和表达系统已成为有吸引力的潜在生物标记物来源补充或取代更成熟的生理变量诊断标记,预测结果或治疗效果的代理人。在下面几节中,最有希望的候选分子和biotrauma表达系统将讨论。
中性粒细胞招聘和免疫应答
多形核白细胞,中性粒细胞(中性粒细胞)招聘是一个炎症与阿里和ARDS的重要调节器。在阿里和VILI的初始阶段,很少有血管外的中性粒细胞,在这个阶段,细胞因子和趋化因子的释放,很大程度上来源于上皮细胞和肺泡巨噬细胞,促进粘附、聚集和血球渗出的中性粒细胞在肺间质。在这一点上,临床和肺损伤成为第一个明显的生理表现。毫不奇怪,嗜中性白血球减少症的解析是暂时与肺功能恶化粒细胞减少性主机37。阿里在粒细胞减少性病人的报告38仅仅强调疾病的复杂性和冗余机制与肺损伤有关。
中性粒细胞遍历小肺毛细血管,它必须经历一个相当大的改变形状挤过的复杂架构微循环。这将导致增加交通时代,创建一个“生理水槽”的中性粒细胞在肺内,甚至在正常情况下39。因此,本地存在大量的中性粒细胞,并可在任何时候招聘如果适当的触发显现。这个解剖和物理约束条件是有别于可以免疫过程的迁移,轧制和附着力,发生在炎症状态,比如阿里。前者是不变的解剖和物理特性的结果,而后者是一个动态过程的指导下细胞因子,趋化因子和化学引诱物。
动物模型确认中性粒细胞招募早期发生在阿里39- - - - - -41,它是由免疫介导机制。有害通风在老鼠身上引起中性粒细胞肺内封存在一个阶段是在力学和气体交换改变之前检测的。固在VILI模型中,是独立于CD18抗体,leukocyte-endothelial细胞相互作用为特征的炎性介质的响应脂多糖(LPS)42。的重复的崩溃和循环overdistension肺泡与高潮汐有关通风与关键炎症级联的激活有关。研究灌注兔肺43证明了机械通风水平固定的窥视导致核转录因子的激活(NF) -κB,激活蛋白1和cAMP-responsive元素结合蛋白,所有有效的诱导下游趋化因子和细胞因子的释放。然而,当偷看不断调整保持完整的呼气末肺泡招聘,不激活这些早期的炎症信号级联。人类的最近报告了类似的结果44- - - - - -47。
周期性的崩溃和肺泡overdistension也被关联到一个当地内皮渗透性的变化(ALI和脓毒症的一个特征)和表面活性剂生产和顺向性肺水肿的发展。纤维蛋白的沉积过程是复杂的和转向pro-coagulant状态,促进缺氧和fibroproliferation状态5。静中性粒细胞缺氧可以抑制细胞凋亡,增强中性粒细胞的细胞毒性作用48,因此可能会躺在一个积极的反馈回路的中心保持受伤。似乎那中性粒细胞或其监管途径应该充斥着明显的标记和目标诊断,预测和免疫或药物治疗。不幸的是,免疫调节网络的可塑性,暂时和空间不同的形状的表现biotrauma仍然知之甚少。因此,大多数ARDS生物标志物的研究集中在一个很小的分子数。事后分析表明,通风机管理决策,随后被确认为有害的增加水平的细胞因子和趋化因子在流通和支气管肺泡灌洗液(BAL)49- - - - - -51。然而,迄今为止,这些分子在指导管理决策的效用尚未建立。细胞起源、不确定性动力学及其特定的角色在塑造损伤和修复反应是一些更明显的障碍,这样的事业。
最有希望的候选分子可能相交的中心路径,从而影响多个分子的物种。例如,增加了监管的水平肽adrenomedullin (ADM)患者存在系统性炎症反应。在人类和猪的细胞单层膜的研究展现出一个ADM-mediated涉及没有一个屏障保护作用,但是三个不同的效应机制,如下:ROS、凝血酶和大肠杆菌haemolysin-mediated炎症通路52。同样重要的是,研究表明,药物预处理与ADM阻塞肺灌注水肿形成孤立的兔子。众所周知的抗炎和免疫抑制剂在临床前研究异丙酚也有效53。兔子暴露,而高剂量的异丙酚(15毫克公斤−1)内毒素之前曝光了中性粒细胞封存,并减少和肺毛细血管通透性水肿。似乎没有一个类效果,两个越来越常见的抗炎和免疫抑制剂化合物都牵连到阿里的发展。西罗莫司54、抗炎和anti-proliferative代理最常用于心脏支架,和利妥昔单抗55anti-CD20化疗剂,都是与阿里联系在一起。
阿里的生物标记的详细描述超出了目前的审查的范围;然而,为了提供一个味道的深度和多样性的研究领域,下面是一个简短的总结。高机动组框1,转录调节蛋白,先前与内毒素杀伤力,似乎参与毒性和环境chemical-induced阿里56。toll样受体4信号调节促炎细胞因子,如NF-κB、白介素(IL)β1和6,LPS诱导的小鼠57。抗氧化剂类黄酮橘皮苷的免疫调节特性,在小鼠模型的LPS-induced ARDS,成功地抑制许多促炎症介质的表达,包括引发、肿瘤坏死因子(TNF) -αIL-1β,il - 6、il - 12、细胞间粘附molecule-1和血管细胞粘附molecule-158。血清水平的热休克蛋白(Hsp) 60与阿里的发展和被认为反映细胞坏死。Hsp60作用于免疫活性的细胞,引起细胞因子和一氧化氮的释放,引发强烈的肺内炎症反应59。最后,互补系统是人体的体液免疫的中介,和将近一半的蛋白质参与监管的途径。因此,难怪当前制药的互补系统仍然是一个重要的领域的调查,即使没有探测蛋白质的参与途径调控目前商用60。
阿里通常并发败血症,可能被认为是相关的细胞因子风暴的结果61年。血液透析是有效地消除介质,如白介素、引发和TNF-α62年- - - - - -68年;然而,到目前为止,还没有研究血浆置换联合血液透析或专门针对ALI患者的。针对多个代理会感兴趣的,因为,正如前面所讨论的那样,不可能任何一个中介或通路的调制会成功实现更好的结果。
凝固
许多研究69年- - - - - -76年建立了机械的凝血级联和免疫系统之间的相互作用。最近的文献脓毒症77年- - - - - -82年推测关于改进结果在接受抗凝治疗的病人中,不管它的形式是肝素,活化蛋白C,水蛭素或leperudin。例如,老鼠自然减少了生产要素七世有减毒当暴露于内毒素炎症反应和增强的生存83年。灵长类动物sepsis-induced阿里接受治疗针对演示的内在途径保护纤维蛋白沉积,减少炎症和肺功能改善的标志81年。
动物模型进一步表明异常纤维蛋白营业额的急性炎症和纤维化的发病机制修复69年- - - - - -71年,84年- - - - - -87年。正如前面所讨论的,纤维蛋白沉积的过程可能是肺的本土化或“隔离”炎症,从而限制的风险传播到邻近肺区域和体循环69年。人类肺泡上皮II型(at₂)细胞和肺泡上皮细胞中被永久地传颂I型细胞(A549)有能力调节蛋白质C69年和组织因子表达87年,因此有能力,随着中性粒细胞,肺泡内的影响pro和抗凝的活动空间。
几组检验矩阵的规定营业额和凝固的诊断和预后意义因素病人和阿里的实验模型74年,88年- - - - - -90年。其中,一个有前途的临床标记是纤溶酶原激活物抑制剂。在人类研究中,纤溶酶原激活物inhibitor-1水平显著高于在阿里与静压水肿患者相比,和测试确认那些阿里具有高敏感性和特异性74年。
活性氧
变形应力促进活性氧的生成,ROS信号可能是恶性通胀损伤的发病机制中发挥重要作用。不幸的是,许多的技术用来测量这些不稳定的化合物不能在床边。因此,特异性问题,毒性和潜在的自动生成活性氧的检测代理,包括dihydroethidium、二氯荧光素和lucigenin91年和分子探针进入问题。此外,细胞渗透性的变化上,autoreactivity活性氧清除系统的存在(一氧化氮、超氧化物歧化酶、过氧化氢酶、谷胱甘肽、硫醇)和螯合剂(Ca2 +、铜、EDTA、EGTA)所有添加的复杂性在文献中可以解释相互矛盾的结果92年。
一个例子是一氧化氮,分子比作一把双刃剑基于观察实验动物模型和人类的临床试验。一个解释相似可能是剂量或导致对一氧化氮的反应。在阿里小鼠模型中,过度的内皮一氧化氮合酶与肺损伤的减少93年在老鼠身上,然而相反的观察94年。这里微血管渗漏阿里被用作代理,和老鼠通风高VT(20毫升·公斤−1)有一个upregulation内皮一氧化氮合酶与微血管渗漏的直接相关NG硝基-l精氨酸甲基ester-dependent时尚。
临床试验发生早在1993年表示,吸入一氧化氮在阿里可以改善氧合95年和担心毒性研究,优化天然气part-per-billion范围的交付96年,97年。在这些低浓度,发现一氧化氮改善动脉氧张力在大多数病人独立于肺血管阻力98年和似乎是肺血管内皮细胞的保护98年。一氧化氮浓度更高,然而,清除ROS开始产生活性氮物种和其他中间体,如过氧亚硝基、改变细胞呼吸的能力,增强活性氧产量,脂质过氧化作用,内皮屏障功能的伤害和损失98年,99年。
ROS-mediated内皮渗透性的增加的机制仍不清楚,甚至肺内活性氧的来源在生理和病理条件下仍有争议。线粒体、黄嘌呤氧化酶、NAD (P) H氧化酶都涉及作为stretch-dependent内源性过氧化物的生产的重要来源。在鼠at₂细胞和人工气道上皮细胞(A549)盛行不衰,循环机械应变增加活性氧产量达到临界阈值剂量依赖性的方式一次One hundred.,同样出现在牛肺动脉101年。许多目标ROS-induced渗透率变化的建议,包括血管内皮生长因子(VEGF)、血管内皮生长因子和增殖蛋白激酶级联的子集102年,但实际的下游效应器机制仍然是难以捉摸的。
阿里的药理干预在动物模型旨在调制ROS水平已经会见了好坏参半的结果。例如,NAD (P) H氧化酶抑制剂apocynin减毒sepsis-induced肺损伤,以及中性粒细胞ROS生成在豚鼠和人类脐静脉内皮细胞103年,聚乙烯glycol-conjugated超氧化物歧化酶减弱肺损伤大肠杆菌对豚鼠104年。在阿里的老鼠模型,管理N乙酰半胱氨酸1 h后内毒素挑战的障碍阻止缺氧性肺血管收缩和减毒sepsis-associated阿里105年。methylprednisone的管理包括鼠肺减毒ROS-induced血管收缩和支气管收缩106年。
很少有针对ROS生成的临床试验,也没有暗示受益。问题包括毒性和药效,两个探针可用于人类;此外,在的情况下N乙酰半胱氨酸或一氧化氮,鼓励临床前试验的结果不能被复制在临床领域。这加强了这一概念,一个组件在一个集成的系统很少是一个复杂的机制的关键。另一种方法可能是编译数据集的关键指标预测或跟踪疾病的发展和进步107年。
细胞凋亡
的根本问题在瓦里的发病机理是细胞凋亡的作用过程是否好或坏。答案是明确的:“看情况”。上下文在阿里许多机制很重要,但似乎不是更重要,在细胞凋亡。细胞凋亡是一个必要条件的组织改造和维修。使用细胞凋亡的有点过时的比喻为“程序性细胞死亡”,人们很容易欣赏的智慧终止“编程”的渗出性炎症阶段中性粒细胞或肺泡巨噬细胞的破坏,例如,在入侵病原体已被移除。相反,意想不到的编程对肺泡上皮细胞的破坏会造成肺泡伤口和可能引发fibro-proliferation。因此不足为奇分子目标的调查被认为是重要的职业——或抗凋亡监管机构仍在认真。TNF-α就是一个例子,促炎细胞因子的水平持续升高BAL ALI患者的液体。它已被证明对中性粒细胞凋亡的速度两相的影响,长期抑制是通过抗凋亡趋化因子介导引发108年。此外,TNF-α已经涉及到内皮细胞凋亡和顺向屏障功能障碍,导致研究进展109年。最初,被认为是一个关键分子煽动因素水肿形成,但现在看来,肺损伤的初始阶段是独立于TNF-α,macrophage-inflammatory protein-2或il - 6110年,尽管有一个屏障功能障碍与细胞凋亡之间的关系111年。
除了细胞凋亡,TNF-α多个ALI-related进程已被证明变薄,从激活蛋白C-mediated intra-alveolar纤维蛋白沉积,肺泡上皮细胞69年诱导的细胞间粘附molecule-1表面表达112年。后者需要机制依赖蛋白激酶C和细胞内ROS,重新强调系统的复杂性和冗余参与阿里的发病机制。这种复杂性必须添加时间的进一步细节,细胞(或组织)类型,和当地环境的并发条件。这增加了上下文层改变了某些关键调解人的角色,影响其根据预设条件的交互。
的生物效应TNF-α一直强调为了一个代表性的例子;类似的观察了关于NF-κB,蛋白酶激活receptor-1、过氧物酶体proliferator-activated receptor-γ和血红素加氧酶。都被证明实验影响细胞凋亡率,但对生存在动物模型有影响113年- - - - - -120年。并行工作在人类肺泡巨噬细胞进一步划定的上下文环境条件。针对特定介质并不影响自发凋亡率在生理条件下,然而在LPS-induced凋亡,巨噬细胞活化的细胞因子interferon-γ增强的细胞凋亡,而macrophage-deactivating细胞因子il - 4、il - 10和转变增长factor-β成为抗凋亡介质121年。
再次,阿里一个有用的生物标志物的问题出现。apoptosis-related化验的发展达到一个水平,可能会提供一种潜在的廉价的,非侵入性诊断和预后标记?感兴趣的两个这样的分子是集落刺激因子(gm - csf)和VEGF。gm - csf可以抑制细胞凋亡在正常患者中性粒细胞的等离子体孵化阿里和剥削的过程管理的gm - csf受体抗体被建议作为一种新颖的治疗方法122年。此外,可能会有预后价值,gm - csf BAL流体与病人的生存直接相关;水平明显高于那些更有可能生存下来123年。
VEGF受体,与增殖和凋亡通路的多个模型,与在ARDS血管渗透性增加。人类ARDS患者降低VEGF从重症监护室第一天到第四天,改善结果和总死亡率降低12%,同时增加VEGF在同一时间段预测78%的死亡率。那些超过一倍的VEGF水平100%的死亡率124年。
细胞和修复受伤
受伤一词已被用于描述生物反应等改变基因或蛋白质表达、异常呼吸力学、气体交换效率低下,受损的血管屏障属性或肺结构的改造。疗法针对每一个这些损伤的表现存在,但迄今为止没有人影响了ARDS的生存。到目前为止,唯一有效的治疗很低VT机械通气,也许因为它是针对刺激,变形压力,而不是单个元素的一个复杂的免疫反应,刺激。肺气体交换的要求限制多少与呼吸相关的变形应力可能会减少。虽然急救护理社区大部分接受hypercapnic酸中毒有时作为一个必要的结果肺保护性机械通气,耗氧量的需求仍然需要一些最小肺泡通气125年。因此,pharmaco-protective干预,防止肺部的有害后果变形和修改细胞mechano-transduction,在其广泛的术语定义,将是很有价值的肺保护性机械通气的兼职教授。
附着肺实质细胞,接触大量机械通风和transpulmonary压力,体验可逆质膜的伤口126年- - - - - -128年因此,启动炎性信号级联129年。细胞拥有大量的基因组和physiomic反应变形压力,其中大多数发生在缺乏结构性损伤130年;然而,存在的证据受伤患者的肺细胞VILI的瓦里和在实验模型是引人注目126年,127年因此假设伤肺细胞是有害的重要传感器压力是有吸引力的。由此可见,干预措施,减少肺细胞的敏感性压力衰竭可能一样有效预防瓦里减少有害刺激本身,即低VT原来是。提高血强壮和高渗盐水或甘露醇的解决方案有可能实现这一目标,因为以下原因。1)高渗暴露减少细胞体积,从而创建一个质膜的相对过剩。因此,等离子体的脂质双分子层膜可以简单地与增加最小横向展开紧张当一个外部强加的细胞形状变化的要求。2)高渗曝光降低了细胞内的水分活度,以及促进增加细胞骨架的聚合,它具有以下的后果。1)压力皮层下细胞骨架的宽容,即。细胞骨架网络的临界应力收益率或刹车,增加;2)等离子体的脂质双分子层膜,这层皮层细胞骨架,是不太可能经历裂解张力;3)质膜的伤口,发展规模较小,因此更容易愈合;4)易位submembranous肌动蛋白细胞骨架的成核因子促进细胞骨架改建和修复(后者可能引发的calcium-induced相变(位移下令水分子的Ca2 +)在伤口);和5)更紧密编织肌动蛋白网络将伤口基地作为伤口闭合的矩阵横向等离子体膜脂质流。
尽管这些假设有很强的细胞生物的支持,他们没有足够的临床前测试VALI模型,更不用说在病人。此外,使用高渗的临床经验的解决方案,例如,在脑损伤和创伤的受害者,不考虑安全的维护增加血浆渗透压长时间。
许多上皮、内皮细胞和炎症细胞衍生生物标志物研究到目前为止可能被认为是细胞伤害的代理人。然而,总的来说他们没有比生理和临床特点嵌入到更具体的预测系统,如简化急性生理评分和急性生理和慢性健康评估,所以,他们作为监测疾病的严重程度和治疗效果的作用仍有待建立。出于这个原因,避免有害lung-distending压力也许监测区域目前曝气比串行措施更有效的治疗指南的蛋白质和脂质介质在等离子体或落下帷幕。
未来的发展方向
急救护理社区希望看到生物标记通知以同样的方式对肺部炎症,肌钙蛋白通知关于心肌损伤。阿里介质研究了迄今为止在实现这一目标。然而,有几个原因,至少在不久的将来,他们的心脏生物标志物的临床实用程序将没有竞争对手。肺是一个更复杂的器官和带来的问题关键疾病症状,包括肺部更微妙的和具有挑战性的。阿里的识别复杂,holosystemic反应可能会驱动下一个范式转变,塑造未来的研究。这种转变可能已经开始,作为一个多学科的方法刺激了网络和系统理论开始,鼓励传统的集成基础科学与先进的计算机模拟、分析和生物信息学。实实在在的例子包括原始的计算能力收获解码和绘制人类基因组及相关后续进展基因和蛋白质微阵列(基因或蛋白质“芯片”)。这些技术目前启用和驱动分析成千上万的DNA或RNA序列及其相关分子,蛋白和信号级联,解锁高级相互关系之前不是设想,虽然不是因为缺乏想象力,但因缺乏计算能力来处理信号网络规模过于庞大,传统的技术掌握。
真正的力量不仅来自于熟练的采集和分析大量的数据,而且还能够存储和快速检索信息,进行对比。例如,一个病人可以承认未来的重症监护病房临床和生理评估发生(图。1⇓)。实验室样本会被和提交的微阵列分析,使用一种急性肺损伤的筹码。病人独特的“芯片指纹”可以比以前收集的数据库(和不断增长)的急性肺损伤患者干预措施的优化,预后价值,甚至实时监控,或半实时基础。优点是清晰的和广泛的。不仅个体病人受益于知识的存储池,但也会集体知识库与每一个新病例。在基因组学和蛋白质组学网络引起了全民的想象医生,科学家和未来学家,与physiomics集成和综合征将真正彻底改变危重病医学。目前的知识扩展,使用数据集和标签组的能力途径参与特定的进程和关键字,如“糖尿病”或“急性肺损伤”,将使医疗服务提供者来抽象和理解大量的数据。布尔搜索和标签的力量通过信号或中介连接(类似于一个互联网搜索引擎,如谷歌)应该允许不仅容易,而且更直观的方式来理解这些复杂的关联,和开放的治疗目标或治疗在以前难以想象的方式。鉴于疾病不可思议的复杂性和冗余机制,这将是一个陈词滥调强调的困难“见树不见林”。是否指的是成千上万的介质的马赛克模式理论急性肺损伤芯片,或者上下文层结合,或之上,网络系统和信号级联,完整的森林之间的分化和其余的树有时会有问题。对新颖的治疗方法对急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征,有争议的问题可能很快就问其中一个应该为了优化视图。
脚注
社论评论见1041页。
- 收到了2007年8月11日。
- 接受2007年8月16日。
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