许多关于社区获得性肺炎(CAP)患者流行病学的研究表明,评估疾病严重程度和根据死亡风险对患者进行分层的重要性1.–3..这种疾病的最佳管理需要及时识别重症患者,以避免出现错误,如未能使用医院或重症监护病房(ICU),而这些患者本可以在此类环境中获得护理和观察。对CAP治疗成本的主要影响取决于患者是否住院。在美国,只有不到20%的CAP患者入院,但在这些患者身上花费的钱却占了该疾病总治疗费用的90%4..
CAP的预后评分系统已经开发出来解决这些问题。这方面的两个重要工具是美国开发的肺炎严重程度指数(PSI)和英国胸科学会规则,该规则最近被修改为CURB-65规则(参考其评估:混乱、血尿素氮升高、呼吸频率升高、收缩压或舒张压降低和年龄>65岁) 年)1.,3.。虽然这两种方法都被提议作为指导护理决策的工具,但它们本身都不理想,并且都只能被视为提供决策支持信息,必须通过临床评估和判断加以补充。事实上,这两种评分方法应视为互为补充有不同的优势和劣势。PSI似乎已经被开发出来,并且得到了最好的验证,作为一种识别低死亡率风险患者的方法,但评分系统有时会低估疾病的严重性,尤其是在没有合并症的年轻患者中2.,5.. 这主要是因为PSI严重影响年龄和共病,并且不能直接测量CAP特定疾病的严重程度。相比之下,CURRB-65方法可能是识别因CAP导致严重疾病的高死亡率风险患者的理想方法,如果没有对关键生命体征的细微异常进行正式评估,这些患者可能会被忽视3.. 然而,CURRB-65方法的一个明显缺陷是,它通常不能解释共病,因此可能不容易应用于老年患者,他们可能仍然有很大的死亡风险,即使轻微的CAP形式会破坏慢性但代偿性疾病过程的稳定性。因此,这两种工具都提供了对患者疾病的有价值的评估,但从不同的角度来看,并且每种工具都最适合识别疾病严重程度谱两端的患者。
在本期的188bet体育备用网址欧洲呼吸杂志,Capelasteguiet al。6.已使用PSI和CURB-65方法对大量CAP住院患者和门诊患者进行评估。他们观察到,CURB-65(和更简单的CRB-65)(精神错乱,呼吸频率升高,收缩压或舒张压降低,年龄>65 yrs)版本(不包括血尿素氮测量,因此可用于门诊患者)可以准确预测30天死亡率、机械通气的需要以及在某种程度上住院的需要。此外,CURB-65标准与临床稳定时间相关,因此,较高的分数可预测更长的静脉治疗时间和更长的住院时间。PSI也能很好地预测死亡率,但是,尽管其他研究已经证实PSI不能很好地预测ICU入院的需要,Capelastegui说et al。6.发现CURB-65也不适合这一目的5..这一结论并没有在之前的所有研究中出现;一些研究表明,CURB-65在预测ICU住院需求方面比PSI更准确。然而,它的阳性预测价值有限2.。在Capelastegui的研究中,CURB-65对预测ICU入院的价值有限的一个原因et al。6.事实是很少有病人(可能是不适当的)被收进ICU。该研究的其他局限性是,包括了一些绝症患者,评分系统没有用于前瞻性地确定护理决策的位置,严重CAP的治疗往往是次优的,允许使用喹诺酮或β-内酰胺单药治疗,两者均可增加重症CAP患者的死亡率7.,8..
还有其他研究评估了PSI,有些研究直接将该工具与路缘-65标准进行了比较。CURB-65方法对PSI的一个主要优势可能是其计算简单,但为了促进简单性,该评分系统忽略了共病对疾病评估、预后和管理的重要影响。例如,在美国,在623718名医疗保险接受者的CAP大型病例对照研究中,总体死亡率为10.6%,但随着年龄的增长、在养老院居住和合并疾病的增加,死亡率升高9. 事实上,在这一人群中,死亡率风险因PSI中包含的许多因素而变化很大,但不在CURRB-65标准中,该标准在这一人群中不可能如此有区别,因为所有患者一般都是老年人≥65 因此,虽然CURB-65可能比PSI更直接地测量疾病严重程度,但它并不考虑并存疾病在预测CAP结果中的存在。
然而,PSI严重受年龄和共病的影响,但并不能真正衡量疾病的严重程度。例如,严重疾病患者的PSI评分可能较低,尤其是没有合并症的年轻患者,其生命体征异常刚好低于评分系统的二分阈值(例如呼吸频率为29次/分钟的患者)−1.),血压92/50,心率120次·分钟−1.)事实上,一些研究报告称,ICU住院的所有患者中有27-37%属于PSI I-III级2.,5..在这些研究中,虽然PSI一直是死亡率的良好预测指标,但研究结果清楚地表明,死亡风险可能与住院或ICU护理的需要不同。
在最近一项比较PSI和CURB-65的研究中,两者都有助于预测死亡率和识别低死亡率风险患者10.然而,PSI在识别低死亡率风险患者时表现出更强的鉴别能力。在急诊科就诊的3181名患者中使用这两种方法,68%的患者被PSI定义为低风险(I-III级),死亡率为1.4%,而61%的患者被CURB-65(评分0-1)定义为低风险(死亡率为1.7%)。因此,如果主要目的是避免过高估计死亡风险,那么PSI可能有一点优势。然而,CURB-65可能更有价值,因为它定义了那些得分为2、3、4或5的高危患者。在这项研究中,每一类人的死亡风险都在逐渐增加,而PSI则没有那么大的区别,只有两类人被定义为严重疾病。因此,PSI IV级和V级患者的死亡率分别为8.1和24%,而CURB-65级3、4和5级患者的死亡率分别为13、17和43%。
在另一项研究中,CURB-65评分似乎也能最准确地识别CAP患者,这些患者在重组人活化蛋白C全球严重脓毒症评估(PROWESS)研究中特别可能受益于drotrecoginα治疗。对该研究数据的重新检查表明,临界CURB-65分为≥与对照组相比,3组患者的28天死亡率降低了10.8%(p = 0.018)与与对照组相比,PSI IV级和V级患者的死亡率降低了9.7% (p = 0.013)。11.抑制- 65也被研究患者在南非bacteraemic肺炎球菌肺炎,包括HIV-seropositive和血清反应阴性的个体,被发现有类似的预测能力,死亡率PSI,即使在HIV-seropositive患者平均< 200细胞的CD4细胞计数·µL−1.12.
考虑到CAP中预后评分系统的优点和局限性,它们的真正价值是什么?显然,PSI和CURB-65都能很好地预测死亡率,但它们本身都不是理想的,如果不考虑其他临床和社会变量,它们都不能用来定义护理的位置。特别是,两种预后评分系统都不能衡量增加住院需求的“社会因素”。最近的一项研究在公立医院在美国,有许多贫困的病人,表明PSI不能定义需要承认如果患者无家可归或敏锐地陶醉,或者如果他们没有一个稳定的家庭环境,允许他们在口服抗生素治疗出院13. 评分系统在研究和质量改进方面也有价值,以便对患者群体进行比较,并查看观察到的结果是否符合预期结果,以及在类似患者中是否具有可比性。在临床研究中,单独使用PSI或CURB-65不太可能是理想的,并且根据研究目的,其中一种可能优于另一种。
我们倾向于将这两种预后评分工具与临床评估相结合,开发一种算法来确定社区获得性肺炎患者的护理决策位置,认识到这两种方法都不能独立。如果没有严重的生命体征异常(肺炎严重指数I-III或0-1的CURB-65)或共病(CURB-65),该算法将允许低风险患者(肺炎严重指数I-III或0-1的CURB-65)在家中接受治疗。如果患者没有社会因素或其他不稳定的、需要住院治疗的疾病。中度风险患者(抑制≥2 - 65,或肺炎严重程度指数类IV和V)承认,和评分系统和临床评估可以用来区分那些需要重症监护室护理与那些可能成为临床快速稳定,谁将只需要一个短的住院。很可能一个前瞻性研究,其中包括这样一个算法可以文档的价值评分方法,但它也可能结合这两个是最好的主意,因为每个不同和补充,最好每个服务识别患者疾病严重度光谱的两端。
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