摘要
肺静脉闭塞性疾病(PVOD)是一种罕见的肺动脉高压,主要影响毛细血管后肺血管。PVOD的一个主要问题是对现有治疗方法的不良反应和持续静脉注射依前列醇导致肺水肿的风险。
与其他主要累及毛细血管前肺动脉的肺动脉高压相比,肺泡出血可能是肺静脉闭塞性疾病的一个特征。
本文报告19例肺动脉高压(PVOD)或特发性肺动脉高压(IPAH)患者行支气管肺泡灌洗术。进行细胞学分析,并对Perls染色的制剂进行鉴别计数。Golde评分用于评估肺泡出血。与IPAH相比,PVOD的特点是含铁血黄素的巨噬细胞百分比较高(40±37与3±6%),导致Golde评分升高(81±88与4±10)。
结论隐匿性肺泡出血是肺静脉阻塞性疾病的常见特征。在肺静脉闭塞性疾病的诊断方法中,发现隐蔽性肺泡出血可能是有意义的。
特发性肺动脉高压(IPAH)是肺小动脉的疾病,导致肺血管阻力进行性加重,最终导致右心衰竭和死亡1,2. 肺静脉闭塞性疾病(PVOD)是一种少见的肺动脉高压病因,主要影响毛细血管后肺血管3-6。PVOD的病理标志是由纤维组织肺静脉的广泛和漫闭塞3-6。内膜增厚涉及静脉和小叶隔小静脉和,很少,大脉3-6。临床上,PVOD患者的表现与其他肺动脉高压相似,PVOD在最初被认为是“特发性”的病理类型中占5-10%。7。
一个与PVOD的主要问题是可用的治疗反应差和肺水肿的连续静脉注射依前列醇风险8,9。众所周知,确诊PVOD需要对肺标本进行组织学分析6。然而,手术肺活检对这些虚弱的病人来说太有侵入性,这就强调了开发低侵入性工具来获得诊断的重要性10. 目前的作者,和其他人一样,已经证明通过分析临床和放射学信息,包括胸部高分辨率计算机断层扫描(HRCT),显示了结合小叶中心磨玻璃样混浊、间隔线和淋巴结肿大的特征性模式,可以怀疑PVOD的诊断11-13。
由于PVOD影响毛细血管后的血管系统,它可能导致肺毛细血管压力升高,由此推断,隐蔽性肺泡出血。因此,假设肺泡出血可能是PVOD的特征性特征,与其他形式的肺动脉高压相比,如主要影响毛细血管前肺动脉的IPAH。本研究的目的是评估隐匿性肺泡出血是否是PVOD与IPAH的特征性表现。
方法
患者
共有19例的“主”肺动脉高压,1997年1月和2001年5月间被称为HOPITAL安托万·贝克利尔(克拉马,法国),并在其中已经进行了支气管肺泡灌洗(BAL),进行回顾性研究。Inclusion criteria were a mean pulmonary artery pressure >3.325 kPa (25 mmHg) and a pulmonary arterial wedge pressure (PAWP) <1.995 kPa (15 mmHg). Causes of pulmonary hypertension such as chronic thrombo-embolic disease, chronic obstructive or restrictive lung diseases, left-heart disease, congenital heart disease, connective tissue disorders, portal hypertension and human immunodeficiency virus infection were excluded at the time of diagnosis14. 所有病例均进行肺功能检查、动脉血气、一氧化碳扩散能力、胸部HRCT、右心导管插入术和急性血管扩张挑战12,15。In the study period, all patients with a histological confirmation of PVOD in whom BAL data were available (n = 8) were included. Pathological confirmation of PVOD was obtained by means of死后(n = 4)、移出肺(n = 2)或开放肺活检(n = 2)。所有研究期间进行BAL治疗的IPAH患者也纳入研究(n = 11)。在临床、生物学和血流动力学分析的基础上,根据已发表的指南确定IPAH的诊断。此外,没有提示PVOD的影像学异常进一步支持了该诊断(即没有磨玻璃影,在胸部HRCT隔线和淋巴结肿大的小叶中心图案的)和慢性血管舒张剂治疗开始后不存在肺水肿7-9. 4例(2例)丛状肺动脉病变的组织学证实死后和两个移植的肺)。在其余7例患者中,IPAH的诊断不需要任何侵入性的程序来获得病理确认7,10。
支气管肺泡灌洗
BAL纤维支气管镜检查16由于异常的放射学检查结果与此诊断相一致,被推荐给PVOD患者。如前所述,在一项研究中,在知情同意和伦理委员会批准的情况下,IPAH被用于探索肺混浊(n = 2)或开始持续静脉注射环氧丙烷醇(n = 9)17。利多卡因用于局部麻醉。盐水的3个50毫升分装在右中叶或这似乎是一个胸片病变子片段进行灌输。细菌学和细胞学分析使用革兰氏和巴氏染色,分别进行的。差别化细胞计数在皮尔斯染色准备执行。该金果分数是用来评估肺泡出血18;计数200-300个巨噬细胞,每个细胞按0-4分为含铁血黄素。计算100个细胞的平均分,0为最小值,400为最大值18。如果戈尔德评分在0-20,20-70和高>70之间,则认为血源性再吸收是正常的18。在所有的情况下盲目方式获得金果得分。
统计分析
采用非参数Mann-Whitney U检验和卡方检验进行统计分析。数据以平均值表示标准差。的<0.05的p值被认为是显著。
结果
临床、功能和血流动力学信息
PVOD中男性占优势不显著,IPAH中女性占优势(男女比例分别为1.7:1和0.4:1;表1⇓-⇓3⇓)。此外,有一个在PVOD患者中吸烟者的不显着的优势(75与36%。呼吸困难是所有患者的主要症状,多数为纽约心脏协会功能Ⅲ或Ⅳ级,PVOD时6m in步行距离为216±138 m与37个2±82 m in IPAH (p = 0.02). PVOD was associated with a more severe hypoxaemia and a more pronounced reduction of carbon monoxide diffusing capacity (dL,CO) as compared with IPAH (p = 0.007 and p = 0.008, respectively; table 1⇓)。血液动力学表现在所有患者严重先兆毛细血管肺动脉高压。
胸部HRCT
胸部HRCT中的IPAH患者九点,正常。在剩下的两个患者IPAH,有一个温和panlobular毛玻璃不透明度,这导致纤维支气管镜的指示。All of the PVOD patients had abnormal HRCT of the chest, showing the presence of ground-glass opacities (particularly with a centrilobular distribution), septal lines, and adenopathy (table 2⇑)。一个病人有三个主要标准,六名患者有两个标准,一个病人只有标准之一。隔线和淋巴结肿大是最经常存在的迹象。
支气管肺泡灌洗
无感染迹象,BAL液无癌细胞。与IPAH相比,PVOD的特征是肺泡细胞计数升高(410250±366500细胞·mL)的趋势不显著-1与204300±158200细胞·毫升-1),淋巴细胞,嗜中性粒细胞,和巨噬细胞,但显著较高百分比铁血黄素的巨噬细胞(40±37的相似百分比与3±6%;p = 0.004;表 2⇑–3个⇑). Golde评分对隐匿性肺泡出血的评价较好,PVOD评分明显升高(81±88)与4±10;p = 0.002;图1⇓). 只有一名PVOD患者Golde评分<20(图1⇓)。
讨论
PVOD是肺动脉高压一种罕见的原因,代表<所有肺动脉高血压病例的10%,根据公开的串联3-6. 在最新的肺动脉高压分类中,PVOD被认为是肺动脉高压的一个子集,原因如下7. 首先,虽然PVOD表现为主要的静脉受累,但其特征是肺小动脉的组织学改变与肺动脉高压相似,包括内膜纤维化和内侧肥大6,7. 其次,PVOD和肺动脉高压的危险因素相似,包括系统性硬皮病、HIV感染和食欲抑制暴露6,7,19-21岁。第三,编码骨形态发生蛋白受体II基因胚系突变已经在患者的认可与家族性肺动脉高压和IPAH,以及在PVOD的情况下,22个。支持这两种情况可能重叠的观点,有报道称PVOD或IPAH患者出现在同一家庭7。第四,PVOD患者的临床表现往往与IPAH患者难以区分13。
根据最近的指南,PVOD需要类似于其他肺动脉高压的临床治疗7。然而,预后似乎对这类病人的要差一些,有更快速的下山路线7。此外,血管扩张剂,特别是持续静脉注射依前列醇治疗必须要非常谨慎使用,因为严重的肺水肿的风险8,9. 因此,为了考虑对符合条件的病人进行肺移植,尽早确诊是非常重要的7-9。
文献报道200多例PVOD。它影响所有年龄组,没有任何地理偏好。与IPAH相比,PVOD显示了男性的优势13。PVOD的病因尚不清楚,但这一过程可能是由多种因素引起的一种常见的血管损伤和修复模式23个. 一些作者提出了一种病毒病原学,包括感染艾滋病毒21岁,24个. 血液恶性肿瘤,以及化疗(博莱霉素,吉西他滨,等。)、放射治疗或骨髓移植是PVOD的其他潜在原因25个-30个. 在这项研究中,目前的作者发现,在PVOD患者中,吸烟人群的优势并不显著。有人推测,中毒暴露可能导致隐匿性肺泡出血和肺泡巨噬细胞功能受损:可卡因吸烟者BAL液中含铁血黄素的肺泡巨噬细胞百分比增加31个和在肺泡巨噬细胞中观察到从大麻和可卡因的吸烟者中一氧化氮产生的减损32个,33个. 就烟草接触而言,肺泡和肺微循环的慢性损害尚不清楚31个。
在活着的病人中很难确诊PVOD。事实上,为了获得组织学上的确认,手术肺活检的检查是必要的,但是这种侵入性的方法对于有严重血流动力学损害的病人来说太危险了10。因此,较少侵入性的方法来处理这个诊断以获得高度怀疑指数现在提出12。
这些患者的临床表现通常与IPAH患者相似13。然而,在PVOD中可能发现非IPAH的诊断结果,如指棒和双基底裂纹13. 尽管有报道称PVOD患者的PAWP升高,但事实上,尽管有毛细血管后受累,血流动力学参数通常与IPAH患者的正常PAWP相同23个,34个. 这种反常的正常足爪是由于疾病过程发生在小的肺间隔静脉,大的肺静脉几乎没有阻塞4,6,25个。因此,当右心脏导管插入术过程中测量PAWP,产生血液的静态列是通过遮挡的影响,并且反映在较大的静脉中的压力正常,而不是升高的压力在毛细血管34个,35岁。
与IPAH相比,目前的数据表明PVOD与更明显的低氧血症和严重的dL,CO,而肺活量和肺容积的测量在正常限度内36个. 这些异常可能是由慢性肺静脉阻塞继发的间质水肿和/或肺毛细血管新生引起的37个。间质性肺疾病可能确实在PVOD鉴定12. 胸部HRCT可以更好地进行分析,目前的数据证实了先前研究的结果,这些研究强调了这种技术在PVOD无创入路中的相关性12。毛玻璃混浊,隔线和淋巴结肿大的小叶中心图案是主要的异常发现暗示PVOD的12. 这些异常可能出现在胸部的HRCT基线上,并与持续静脉注射依前列醇治疗的危及生命的肺水肿风险密切相关11,12。
由于PVOD主要影响毛细血管后肺血管,有人假设,它可能是负责慢性隐匿性肺泡出血。因此,通过BAL患者PVOD或IPAH收获的细胞进行了研究。相较于IPAH患者,显示PVOD确实有含铁血黄素的巨噬细胞的比例较高和升高的金果比分18,证实大多数PVOD病例有隐匿性肺泡出血。
这个案例系列有几个局限性。分析是回顾性的。然而,在这种罕见的疾病中进行前瞻性试验是非常困难的,而且大多数患者不会有明确的PVOD诊断,因为这些不稳定的患者不建议进行肺活检。肺移植或死后在任何队列中,只有少数患者在肺血管中心进行肺分析。此外,BAL通常不在IPAH患者中进行,除非怀疑与肺实质疾病有关。因此,目前的作者建议使用他们研究所提供的一系列BAL的结果作为本研究的对照17。在所有八个PVOD患者和的11名IPAH患者四宗获得组织的确认。根据最近的指导方针7,IPAH的诊断不需要任何病理证实。事实上,为了获得组织学上的确认,手术肺活检的检查是必要的,但是这种侵入性的手术对有严重血流动力学损害的病人来说太危险了10. 因此,根据最近公布的指南,对所有11名患者进行了IPAH诊断7和由不存在放射异常确认暗示PVOD和不存在血管扩张诱导的肺水肿的。
总之,目前的研究表明,隐匿性肺泡出血是肺静脉闭塞性疾病的一个共同特征。本作者认为,患者与肺静脉闭塞性疾病的临床怀疑应该从微创办法,结合胸部和支气管肺泡灌洗分析的高分辨率的计算机断层扫描检测隐匿性肺泡出血受益。
- 收到2005年5月6日。
- 公认2005年8月23日。
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