文摘
急性加重的一个重要特征和测量结果慢性阻塞性肺疾病(COPD),但对严重程度的变化,恢复,症状组成随时间和频率。
在这项研究中132例患者(91名男性;平均年龄68.4岁,平均在一秒用力呼气量(FEV1)预测38.4%)记录每日早上症状和最大呼气流量。
患者监测平均918天,1111发现发作。严重慢性阻塞性肺病患者(慢性阻塞性肺疾病的全球倡议(黄金)三级,n = 38)有一个年度恶化频率为3.43年−10.75·年−1高于那些温和的慢性阻塞性肺病(黄金二世,n = 94)。在研究恶化频率没有显著变化。在恶化发病,症状数增加到2.23,相对于基线0.36组8 - 14天之前,这增加上升了0.05年−1。在症状和FEV恢复至基线水平1需要更长的时间(0.32和0.55天·年−1)。痰液流脓在恶化随着时间的4.1%·年变得更加普遍−1从一个初始值的17%。
这项研究的结果表明,随着时间的推移,个别病人有更多的症状发作期间,增加痰脓和更长的恢复时间的机会。
这项研究得到了英国肺脏基金会和葛兰素史克。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者容易发作,与健康有关的生活质量的一个重要决定因素,发病率和死亡率1,2。急性加重的特点是急性恶化症状,增加气道炎症和生理恶化3。他们已经成为一个重要的测量结果在慢性阻塞性肺病治疗的研究。最近,两项研究表明,急性加重可能影响疾病进展通过加速一秒用力呼气量(FEV1),减少慢性阻塞性肺病的特征4,5。作者估计,加重可能占∼FEV的25%1减少慢性阻塞性肺病5。然而,到目前为止没有关于在慢性阻塞性肺病加重病人的历史信息。
作者也曾表明,相当数量的发作症状不恢复到基线水平和/或肺功能6可能这个nonrecovery可能发作的机制导致肺功能下降。另外,发作的影响可能会增加随着时间的推移,导致更大的气道炎症,导致加速FEV1下降。之前,作者表明,恶化长度(复苏)与急性恶化的大小(严重性)在肺功能和症状恶化,恶化影响的组合定义的严重程度和复苏的长度6。然而,并没有之前的数据如何恶化影响会随着时间而改变。
这项研究跟踪调查了132名慢性阻塞性肺病患者超过6年,1111年收集的数据加剧。病人记录在日记卡每日最大呼气流量(PEF)和/或肺量测定法和增加的症状。作者使用的一组指标,基于先前描述的时间进程相关的症状和肺功能恶化6,恶化了分为前驱的或基线期,发病和恢复。当前研究的目的是调查频率,是否加重的症状严重程度和复苏的成分和指数随着时间改变。
方法
病人
总共有177例慢性阻塞性肺病患者招募从伦敦胸腔医院的门诊部门的第一个5年6年研究。在第一年,连续招募99名患者,从那以后那些随后撤回或死亡所取代。是一个FEV招聘标准1< 70%预测从性别、年龄和身高,FEV1/用力肺活量(FVC)率< 70%,β2受体激动剂可逆性< 15%和/或< 200毫升,没有哮喘、支气管扩张、支气管癌或其他重要的呼吸道疾病,并且愿意参与一项长期研究。177例患者,132年被选为分析基础上,他们已经记录日记卡数据至少365天。45例的原因未能记录足够的数据,完成日记卡死亡或不足,加上晚入学。132名患者没有明显的区别于45排除病人报告在表1的特征⇓,除了略低脉动电场(152与181 L·分钟−1;Wilcoxon p = 0.0179)和FVC (2.14与2.44 L;p = 0.039)。这群的主题之前的出版物,研究慢性阻塞性肺病急性加重的关系,生活的质量1炎症标记物,3,肺功能下降5,时间的症状和肺功能6、呼吸道病毒7,纤维蛋白原8和细菌殖民化9。这是第一次发作的历史纵向分析和6年的数据。
招生
在招聘,FEV的测量1、FVC、PEF滚动密封肺活量计(传感器医生Corp ., Yorba Lindo、钙、美国),可逆性400µg吸入沙丁胺醇和arterialised耳垂血气体(278型血液气体分析仪;Ciba-Corning Medfield,妈,美国)10。历史被吸烟的习惯(吸烟,吸烟现状)。病人被问及他们的呼吸困难的症状,痰生产、喘息和咳嗽。病人也询问了他们长期吸入、口服类固醇使用。研究伦理道德委员会批准的东伦敦和城市卫生当局和病人提供书面知情同意。
监控和恶化
病人被要求记录postmedication PEF (Mini-Wright克莱门特克拉克国际有限公司、哈洛,英国)和任何比正常增加,病情稳定在呼吸困难的症状,痰液流脓或痰量(主要症状)和感冒(鼻涕/拥挤),喘息、喉咙痛、咳嗽(轻微症状)日记卡每天早上。共有35个随机选择的患者日常FEV还测量了1和FVC用一个手持肺活量计(微观医疗有限公司,查塔姆,肯特,英国)。恶化开始被作为第一个连续两个或更多天的增加在两个或两个以上的主要症状,或任何一个主要症状+任何轻微的症状1,3,5,6。被忽视在确定发病症状如果连续记录可疑的恶化发病前5天里。两个主题分别确定急性加重(诊所访问和数据条目),然后在诊断和解决分歧时机。发作或diary-card不足症状的病人记录,偶尔发现了住院的急性加重的慢性阻塞性肺病或质疑在诊所访问。增加患者的症状被鼓励临床团队通过电话联系,和之前被认为治疗通常在48 h。发作被临床团队被归类为“报道加重”与看不见的称为“未报告的急性加重”。记录保持住院的,从1996年11月开始,记录起始日期和规定类型的治疗患者在作者的诊所和规定,病人的全科医生(GP)。
统计分析
数据给出的意思是(sd)或中位数(四分位距(差)和比较,未配对t测试执行,Wilcoxon matched-paired sign-rank测试或卡方测试,是合适的。恶化的频率差异组估计使用广义线性模型假设的泊松分布频率,因此95%置信区间(95% CI)报告,而不是差。
指标的恶化程度
恶化严重肺功能和症状数(二进制编码的存在与否的和7呼吸道症状)是51天里进行评估。基线是作为一个参数的均值在天恶化发病前是每天奋斗,因为没有明显的症状和肺功能的变化是在这个时期看到的。任何参数的变化与恶化为基线之间的区别和发病的日子。复苏的时间从开始一个3日移动均线切入位等于或超过基线。移动平均线是用来避免虚假复苏早期肺功能改善时只是一天,但仍低于基线为几天。作者分析了康复在35天恶化,因为在大多数临床研究病人没有4 - 6周内将被视为稳定的恶化。恶化nonrecovery为复苏> 35天6。
评估这些指标随时间的变化,横断面,广义线性模型使用xtgee命令占据5.0(美国德克萨斯州占据公司)。这些模型检查时间变化独立于横截面的面板数据的变化11。因变量检查后指定的分布直方图数据和独立变量的时间了。
频率和症状恶化组成
每个病人被认为已经开始在同一天(1 = 11月1日,1995年),是否登记日期或之后,为了避免偏见招募后在研究从病人可能有非常高的或低的发作频率。随后的6岁被分为24 quarter-yr时期。在每个时期,急性加重的数量除以参与病人的数量,和乘以4,一年一度的恶化的频率。症状的比例计算的数量除以总数与给定的症状发作的急性加重,乘以100。线性回归是用来评估频率和时间趋势的症状。季度期间被选为妥协的一年很长一段时间,在开始和结束的病人的数量会明显不同,和月之间长时间发作太少会发生合理计算百分比症状。分析重复季节性的免税额,结果可能会被登记在冬季或有偏见的撤军之前冬天当发作更常见。恶化的频率计算如上,但没有调整每个病人的开始日期。正弦和余弦与一期,除了趋势项,然后拟合的回归技术上面描述。
作者没有选择分析随时间变化在发作的间隔使用横截面模型,由于间隔数据将在年底估计恶化频率研究期间,当完成间隔罕见的急性加重患者不太可能可用相对于患者频繁发作。作者采用的方法,它不是明智的分析组间差异,如吸烟状态或药物治疗,过少的病人可以在后期的研究中,也没有研究这些分析而设计的。
结果
病人
132名患者(91名男性,31岁女性)研究了严重慢性阻塞性肺病(表1所示⇑)。其中,119名患者每天吸入类固醇(1.53 1.1 (sd) mg·天−1倍氯米松等价物)和12例平均5.91 mg·(3.0)的一天−1口服强的松;10个病人使用口服或吸入类固醇。35组(男,31日四女)每天FEV病人记录1和FVC类似报道在表1的其他特征⇑,除非他们有一个更高的PEF (p = 0.001)和更高比例的男性(p = 0.003)。
恶化的频率,会随着时间而改变
患者参与了这项研究的中位数918 (IQR: 666 - 1.365)天。在6年的研究中,132名患者的七8例患者没有发作,只有一个。其中971总共有1111名重症(87%)确定症状的患者在他们的日记记录的数据卡,123(11%)通过询问症状诊所,六只靠住院,8由作者或全科医生治疗,和三个记录作为恶化但其他数据丢失。总共有511(46.0%)的发作都是报道和临床团队,看到了。恶化的优势比报告作者诊所团队,为0.84(95%置信区间:0.78—-0.91;相对于前一年度p < 0.001)。然而,恶化的优势比作者或接受治疗的病人的医生,相对于前一年,不随时间变化(0.93;95%置信区间:0.84—-1.03;p = 0.149)。
中值恶化率为2.52 (IQR: 1.34 - -3.93)急性加重·年−1。恶化的频率为3.43年−1(95%置信区间:2.7 - -4.2),0.75年−1(0.08 - -1.43)高(p = 0.029)(38例)的患者有严重的慢性阻塞性肺病(FEV1pred和FEV < 30%1pred / FVC < 70%;慢性阻塞性肺疾病的全球倡议(黄金)三级),相比之下,那些(n = 94)中度慢性阻塞性肺病(FEV1pred pred和< 80%,FEV≥30%1pred / FVC < 70%;黄金类别II)的频率为2.68 (2.35 - -3.01)。FEV1两组分别为0.67 L (sd - 0.14)和1.22 L (0.4), (p < 0.001)。的恶化频率没有显著区别黄金IIB花絮和黄金。
恶化的频率没有显著差异的那些记录FEV的35个病人1,FVC(3.17年−1;95%置信区间:2.4—-3.9)和其他97名患者(2.80年−1;2.5 - -3.1;p = 0.286)。没有显著恶化之间的频率差的64患者退出研究(平均3.06年−1;2.4 - -3.8)和那些最后仍在参与研究的2001年11月(2.7年−1;2.3 - -3.1;p = 0.307)。也没有恶化的不同频率之间的19名患者死亡,另外113名患者(2.77与2.92·年−1;p = 0.724)。
年度恶化频率132名患者在研究仍然保持不变,改变的只有−0.025年−1(95%置信区间CI: 0.065−-0.015;从起始值p = 0.208)为2.88年−1。恶化的频率也不断如果津贴为季节性(−0.025年−1;−0.054 - -0.003;p = 0.080),尽管有显著的峰冬夏槽1.28加重·年变化−1(p < 0.001)。随着时间的推移,症状恶化的痰液流脓和体积·年增长了4.12%−1(p = 0.004)和5.25%年−1分别(p = 0.001),同时喘息·年下降了2.8%−1(p = 0.004)(图。1⇓)。其他症状没有明显变化(表2所示⇓)。
恶化严重,会随着时间而改变
表3⇓显示估计时间进程的年度变化指数和其价值的研究在1995年11月。这些参与者在研究开始时,症状在基线估计为0.36,升至2.23开始恶化。随着时间的推移,症状数没有基线时期大幅上升或恶化发病,但他们的差异并增加0.05年−1(p = 0.047)。FEV1在基线−34.5毫升·年显著下降−1(p < 0.001),但在FEV没有随着时间而改变1在开始恶化。FVC随着时间的推移在基线或发病没有明显变化。在基线PEF下降了2.7 L·分钟−1·年−1(p < 0.001),但PEF并没有改变在恶化发病时间(p = 0.249)。
FEV复苏1、FVC和从恶化症状数大大延长,每年的0.55、0.85和0.32天·年−1分别(p < 0.001)。没有脉动电场的变化是在复苏。加重治疗,也发现类似的结果分别与复苏以0.34、1.39和0.39天·年−1长(p < 0.013)。再一次,改变PEF复苏是无意义的。
完全恢复到基线水平并不总是发生:121 1043(11.6%)在PEF再也没有恢复过来,100 1045(9.6%)的症状,22 FEV的221个(10.0%)1和15 FVC的199 (7.5%)。表3⇑还表明,急性加重的数量没有显著变化不是在35天内恢复。
药物治疗和住院治疗,会随着时间而改变
在整个研究中,有65人住院的急性加重的慢性阻塞性肺病,占1111 5.9%的发作。住院治疗的优势比增加了1.26年(95%可信区间:1.084 - -1.459;p = 0.002)。住院的平均长度是11天(IQR: 7 - 15天),不随时间改变。收集的数据在过去五年的918年的研究表明,急性加重,223(24.3%)于525年接受口服类固醇和抗生素(57.1%)。有一个显著增加与口服类固醇治疗急性加重,作为治疗的优势比为1.12(95%置信区间:1.00—-1.25;相对于前一年p = 0.051),但治疗用抗生素,下降的比例为0.91 (0.82 - -1.00;p = 0.052)。
讨论
这是第一份研究严重COPD患者急性加重的历史。患者监控日常日记卡,记录每日症状,最大流量和/或肺量测定法。没有之前的研究前瞻性收集的这样一个广泛和详细的数据集在慢性阻塞性肺病加重病人组。主要的发现是,随着时间的推移恶化复苏的时间和症状的恶化痰脓变得更加频繁。
在这项研究中,发现发作之前描述根据标准和一致地使用所有作者的研究(l, 3、5、6)。患者被鼓励报告加重研究团队和大约一半的发作被报道,被作者的医生。大多数研究涉及医疗保健的COPD恶化取决于数据利用率,所以只包括加重报告了医疗专业人员。作者曾表明,报道和报道发作症状之间有相似成分,生理和症状的改善和恢复1,6。这些相似之处可能是由于漏报恶化的COPD患者习惯于频繁改变或经历抑郁症状12这可能导致他们接受他们的情况。在当前的研究中作者包括报告和未报告的急性加重,因此一套完整的数据恶化。恶化中值频率在这6年研究是高于其他研究4,13在2.52事件·病人−1·年−1这反映了这些报道急性加重的贡献。
作者没有发现总体在恶化频率增加6年研究期间。没有信息在文献中对长期趋势恶化的频率。KANNERet al。4报道的增加下呼吸道感染的数量随着时间的推移在连续吸烟者但没有改变被发现在持续的戒烟。在这项研究中,41例(31%)吸烟者,所以一个中间发现没有增加的预期。恶化频率普遍认为随着时间的增加,因为在严重的慢性阻塞性肺病发作更频繁。格林伯格et al。15报道称,呼吸道疾病更加频繁(3·年吗−1中度慢性阻塞性肺病的)比轻度慢性阻塞性肺病(1.8年−1)。在当前的研究中,作者发现了每年发作严重的慢性阻塞性肺病患者(黄金三级)比在温和的慢性阻塞性肺病(黄金类别II), 3.4年−1相比之下,2.7年−1,分别。发现几乎没有明显的变化频率超过6岁似乎是合理的计算。区别在中度和重度COPD恶化频率是0.75年−1,意味着FEV1在1.22和0.67 L的两组,分别FEV下降134.5毫升·年−1在当前的研究中,这也需要15.9年频率上升0.7,仅相当于每年上升0.047加重·年−1。
大部分慢性阻塞性肺病急性加重呼吸道病毒感染引发的7,但没有证据日期对呼吸道病毒感染的易感性增加COPD患者与控制15。这也有助于解释恶化频率的相对稳定。此外,疾病严重程度和恶化频率之间的关系可能不是线性的不同严重程度的慢性阻塞性肺病。本研究仅限于严重慢性阻塞性肺病患者。恶化的稳定频率也可能是由于支气管扩张剂治疗16和吸入类固醇17,18既已被证明对减少恶化频率产生影响。没有任何恶化频率随着时间的增加不可能简单地归咎于尽早撤离或死亡的患者恶化频率高,因为没有中间恶化率之间的差异被发现那些离开了研究早期或仍然持续。在当前的研究中,作者发现更多的住院治疗上。其他人也发现,更常见,入院的患者更严重的慢性阻塞性肺病15。恶化频率并没有增加太多的随着时间的推移,这种增加住院可能反映了更大影响的病人的健康恶化已经成为贫穷,因为他们已经变老了,和死亡的风险增加,使医生更倾向于承认。
在这项研究中一个重要的发现是,恶化FEV的复苏1、FVC和症状数每年大大延长。这些变化发生尽管越来越使用口服皮质类固醇治疗肺功能恶化,已经被证明可以加速复苏19,20.但是可能是导致减少抗生素的使用。作者以前统计表明,症状和肺功能变化在急性加重恶化相关恢复时间3。作者也表明病毒感染引发的急性加重症状评分较高,增加恶化长度和复苏7,21。呼吸道病毒引发的急性加重或感冒症状已被证明有增加气道和系统性炎症标记物在恶化发病,相比之下,那些没有检测到病毒或没有寒冷的报道3,7,8,21。因此,更严重的发作与增加气道和系统性炎症和增加患者气道炎症显示FEV更快1下降22,这种机制可以解释恶化严重程度如何影响疾病进展⇑。
作者最近表明,患者下呼吸道细菌殖民化(LABC)的历史恶化频率增加,与病人没有LABC相比,这些患者有更多的发作伴有脓性痰9。它已经表明,殖民的存在和负载下呼吸道细菌可能独立调节在COPD气道炎症23。此外,LABC COPD与疾病严重程度的标志24- - - - - -27。之一,本研究的主要发现是,随着时间的推移,加重痰脓患病率较高,体积。痰液流脓与细菌病原体的检测在恶化28因此这些数据表明,随着时间的推移,发作可能会变得更加严重,因为他们与增加细菌负荷和气道炎症有关。这也是符合发现抗生素更有效更严重恶化的病人29日。
作者也曾报道,慢性阻塞性肺病恶化可能不会恢复到基线6在这个研究∼10%的恶化并没有恢复到基线的症状数或最大流量。然而,作者没有找到更多nonrecovery随着时间的推移,因此肺功能的下降似乎不是特别相关的不完全恢复在恶化。
发作是健康状况的一个重要因素,在慢性阻塞性肺疾病发病率。这项研究表明,从恶化主要是由于不断增加的发病率的增加持续恶化,而不是频率的增加。策略旨在减少持续恶化,可能通过早期治疗,需要开发,可能这些慢性阻塞性肺疾病患者的重要利益。
确认
作者要感谢m·罗兰·a . Bhowmik与数据收集美国没等到寻求帮助。
- 收到了2003年4月7日。
- 接受2003年9月3日。
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