摘要
土拉菌血症是北半球的一种人畜共患细菌性疾病。病原体,Francisella Tularensis.,通过直接接触受感染的啮齿动物或兔形动物,通过空气接触,摄入受污染的食物或水,或通过节肢动物叮咬传播给人类。土拉菌血症的流行有很大的地理差异。在一些流行地区,疫情经常发生,而一个国家附近的农村地区可能完全没有疫情。
f .土拉杆菌内是一种兼性胞内病原体,其主要靶细胞是单核吞噬细胞。当得了土拉菌血症时via皮肤上常发现原发性溃疡,局部淋巴结明显增大。当吸入时,该病可表现为肺炎。然而,几乎同样常见的是发烧和一般疾病的发展,没有呼吸道症状和肺部放射学改变。病变范围广泛,有时可能包括与淋巴瘤难以区分的肺门肿大。
在爆发,土拉菌病的第一种情况并不总是容易诊断。十年可能已经失效,因为遇到疾病和它的存在可能或多或少遗忘。难度特别是指呼吸形式,在这种症状是较不具体。在非典型肺炎或急性发热性疾病,无局部症状的情况下,暴露在野兔或啮齿类动物或只是生活在一个流行地区的历史应足以包括鉴别诊断中的土拉菌病。
土拉菌血症的微生物学诊断主要依靠血清学和广谱抗生素治疗。几十年来,一种活疫苗已经成功地用于危险人群,但由于标准化方面的困难,目前还无法获得。
这项工作得到了瑞典医学研究委员会(Västerbottens läns landsting)和医学院(Umeå University)的资助。
当描述土拉菌病的临床方面,区分对北美大陆收购,一方面是疾病,而在其他欧亚大陆之间进行。由于两个主要亚种之间的毒力差异Francisella Tularensis.,Tularaemia是北美更具威胁性的疾病,特别是与肺部受累时。实际上,“北美”亚种的毒力是实验室工作的障碍。但是,“欧洲”亚种的工作导致开发新的诊断和治疗措施,这些措施全部适用,无论造成疾病的均衡亚种和地理发生。
历史
土拉菌病的发现,主要是美国的成就,包括病原体的分离,代理人类疾病的联动,组织病理学和流行病学的解释。在1906年,G.W.各大旧金山大地震后麦考伊,美国公共健康服务鼠疫实验室主任,负责在受灾地区地松鼠和老鼠鼠疫细菌调查。在一些地松鼠样品,具有变化典型鼠疫,企图孤立的特定病原体失败1.当尝试了更多的营养培养基,McCoy和Chapin2成功分离出一种新生物,并命名为细菌阵容在加利福尼亚州中部的Tulare County之后,原始发现的网站。在人类疾病中,在具有区域淋巴结病的混合炎的情况下首先将药剂分离出来3..
1919年,E. Francis作为一名公共卫生官员从华盛顿特区被派往犹他州调查鹿蝇热。弗朗西斯孤立b .土拉杆菌内从重症患者的血液中提取,并对豚鼠、兔子以及人类的疾病病理变化进行了广泛的研究。由于从人类血液中恢复了这种病原体,这种疾病被命名为土拉菌血症。Francis开发了基于培养和血清学的土拉菌血症诊断方法,并描述了实验室获得的人类病例,从而确定该微生物为实验室危害4.-6..代理人重命名Francisella Tularensis.7.以纪念弗朗西斯的成就。
1925年,弗朗西斯对土拉菌血症进行了紧张的研究,期间,小原八郎描述了一种在日本的疾病,临床表现与土拉菌血症相似8..Riki Ohara夫人通过允许Ohara用来自受感染的兔子的组织摩擦左手的背面的左侧的背面是实验的主题8..Ohara夫人出现了发烧和淋巴结病通过淋巴结活检,细菌被发现,后来被Francis确认为f .土拉杆菌内.
在20世纪30年代,在土拉菌病疫苗研究已启动。根据筹备工作打死f .土拉杆菌内对强毒株的感染只有微弱的保护作用9.那10..在苏联,然而,Gaiskii和El'bert成功减毒的天然分离f .土拉杆菌内1946年在苏联的大规模接种中引入了安全有效的疫苗11.那12..
1956年,含有可行疫苗细菌的安瓿从莫斯科的Gamaleia Institute转移到美国陆军医学研究所传染病,德里克堡,马里兰州。在动物模型调查后,选择了两种细菌菌落变体中的一种并测试了人类的安全性和功效13.那14.,命名f .土拉杆菌内活疫苗株(LVS),用于高危人员的疫苗接种。在德特里克堡1960年引入LVS后,呼吸性土拉菌血症的发病率从每1 000名危险员工5.7例下降到0.27例15..溃疡性腺性土拉菌血症的发生率保持不变,尽管体征和症状变得不那么明显。令人遗憾的是,这种疫苗已不再可用,其未来也无法确定16..
致病剂
f .土拉杆菌内是一种短杆状或球薄,微弱的染色,严格的有氧革兰氏阴性细菌。它需要半胱氨酸或胱氨酸的生长。在合适的固体培养基上,例如补充有1%血红蛋白的胱氨酸心脏血糖,在孵育的2-4天内形成不同的凸乳头菌菌落。f .土拉杆菌内产生酸,但没有气体来自有限数量的碳水化合物,并且通过使用常规诊断试剂盒不容易地与其他革兰氏阴性细菌分化。它的特征在于一种独特的长链饱和和不饱和脂肪酸组成,可以通过气液色谱法鉴定17..测试适合用于在可疑菌落快速和简单的用途是悬浮的细菌通过特异性抗血清凝集。由于最近的分子生物学方法,聚合酶链反应发展(PCR)为基础的测定现在可以为细菌分离株的快速最终确认来执行18.-20..
f .土拉杆菌内由两个优势亚种组成,f .土拉杆菌内SPP。土拉杆菌内(杰里森类型a)和f .土拉杆菌内SPP。holarctica(杰里森型B)。分化的原始碱是兔子生物化学性质,外膜科学和毒力测定21..最近,已经建立了核酸序列的微妙差异18.-20..
f .土拉杆菌内A型在北美被分离出来,是迄今为止该大陆的主要亚种。最常见的是由蜱虫从兔子传染给人,但也有直接接触受感染动物的情况。A型菌株毒性很强,在有效抗生素出现之前,据报告人类死亡率为5-10%。人体感染剂量极低,皮下注射10个细菌,气溶胶注射25个细菌9.那10.那14..然而,不会发生人与人之间的传播。
f .土拉杆菌内B型在北半球分布更为广泛,是欧洲国家唯一隔离的亚种。它与啮齿动物和野兔有关,并通过与动物直接接触、空气接触、摄入受污染的食物或水或节肢动物叮咬传播给人。B型的毒性比A型弱,对人类是不致命的。然而,它可能会导致严重的疾病,如果延迟实施适当的抗生素治疗,这个过程可能是持久的和复杂的。
流行病学
土拉菌病在北半球纬度30°至71°范围内的大多数国家流行22..在美洲大陆,加拿大、美国和墨西哥都报告了该病。在美国,除夏威夷外,所有州都报告了人间病例。自20世纪50年代以来,土拉菌血症的总发病率从每100万美国居民>5例下降到0.5例23.,尽管南部各州和阿肯色州和密苏里州特别是静止的地方性中心24.那25..一个孤立的小流行地区是马萨诸塞州的玛莎葡萄园岛,在那里土拉菌血症在过去的几十年里被反复报道26.那27..美国的季节性分布是11月至2月的峰值,与狩猎相关,夏季另有联系,与暴露蜱叮咬相关。
在日本,土拉菌病发生在主岛的东北部28..在20世纪50年代由于野兔的食用而达到高峰后,发病率已降至每年10例以下。
土拉菌病在欧亚大陆广泛分布。前苏联和北欧国家的发病率很高,而不列颠群岛似乎没有这种疾病。1940-1942年,在第二次世界大战期间,东欧国家遭受流行病的折磨,每年有1万至10万例病例,包括水传播的土拉菌血症的大规模爆发11..而且最近,土拉菌病一直与环境条件的破坏有关。在科索沃的1999 - 2000年的战后时期,327箱子土拉菌病的报告,疫情正在用的水和食物啮齿动物造成的污染有关29..
在北欧国家和瑞典尤其ulceroglandular土拉菌病的暴发与节肢动物叮咬相关,并且至少发生一次或每十年两次。在瑞典,疾病仅在该国北部发生地方性30..在瑞典和芬兰,在农产气曝光已上报导致少数疫情,包括几百例31.那32..
与北欧国家相比,中欧和南欧的发病率一般较低。在包括摩拉维亚、斯洛伐克和奥地利部分地区的领土上,土拉菌病流行,年发病率从每10万居民<1到0 >5例不等33..在德国,只有一个或少数情况下,每年报告34..意大利报告了一些病例35.那36.和法国37..在土耳其205例发生在20世纪90年代末,随着使用的饮用水来自天然水道相关38..在西班牙,在人类土拉菌病首先报道于1996年,当时585箱子发生与野兔狩猎相关39..
储层的f .土拉杆菌内在自然界是未知的22..虽然B型土拉菌病的暴发与啮齿动物和兔形目动物中增加的发生有关,这些动物似乎并不能够藏爆发的细菌。这是事实的慢性脱落f .土拉杆菌内在部分免疫的田鼠身上观察到40..然而,一般来说,啮齿动物和兔形动物不会在感染后存活下来,即使它们能存活,实验证据也强烈表明它们有能力消灭细菌。
因此是天然的蓄水池f .土拉杆菌内已经将环境别处寻求。f .土拉杆菌内几个月的水和泥浆中幸存下来22.那41.那42.而土拉菌病在东欧地区和瑞典的分布与天然水有关。在一项血清抗体的调查中f .土拉杆菌内在各种哺乳动物,海狸显示出患病率高达57%43..这可能表明海狸在其自然栖息地暴露,并且除了在较高的程度上以其他野生哺乳动物在较高程度上存活。
显然,溪流可能被受感染的哺乳动物污染,因此成为感染的源泉。然而,这并没有以几年的间隔解释疾病的突然爆发,干预了完全缺席的时期。可能,一些水性非含有的非酰胺宿主细胞可能含有生物体并使它可以复制细胞内,类似于原生动物储层嗜肺性军团菌,另一种兼性胞内病原体。在这种情况下,病毒的爆发将取决于宿主细胞的生存条件和分布。
由于极端保守的性质,寻找土拉菌病蓄水池的工作受到了阻碍f .土拉杆菌内随后难以找到亚种的各种分离株中的个体表型或基因型特征。然而,最近,已经确定了短串联核苷酸重复的筛选变异19.那20..通过使用基于PCR的技术,株来自患者在不同的时间段或来自北欧国家内的不同地区,现在可以分化20..
土拉菌血症的临床形式
尖端的临床表达取决于入口的路线(表1⇓).在美国和中欧地区,溃疡性腺型土拉菌血症最常由媒介传播引起,由蜱引起33.在北欧则是被蚊子叮咬45.那46..猎人可能会通过给野兔穿衣服或仅仅触摸动物而感染这种疾病,在处理过程中没有注意到任何皮肤损伤或事故。溃疡性腺土拉菌血症是该疾病最普遍的形式,在瑞典,它占暴发的90%以上。腺性土拉菌血症在概念上与腺性溃疡相同,但局部感染轻微,不易察觉。
此外oculoglandular土拉菌病是密切相关的ulceroglandular形式。细菌可以通过患者的手指,或者可能由产气曝光来发送。的形式,其特征是结膜炎和扩大的耳前腺,包括一个或每土拉菌病的所有情况下百分之几。口咽土拉菌病是由被污染的食物或水摄入收缩。主溃疡被局部化在口中,和颈部区域的淋巴结增大。在西方国家,土拉菌病的病例口咽土拉菌病包括百分之几。
呼吸性土拉菌血症是由吸入气雾剂引起的f .土拉杆菌内.在土拉菌血症临床类型的原始分类中47.,此表单不包括在内。相反,没有出现当地迹象的尖端血症被归类为胸膜或密集型。强大的间接证据后来证明了根据传播路线定义的表格中包含呼吸道尖端症48.那49..与ulceroglandular形式相比,很少出现呼吸土拉菌病的暴发,但往往含有大量的案件。
Tularemy肺炎是一种表现而不是离散形式的尖端。在所有形式的尖端血症中可能存在或不存在肺部变化,包括呼吸系统。原发性肺炎表明由于吸入而导致肺部受累,而继发性肺炎被认为是由于在疾病过程中血丙二蔓延引起的。
肠内土拉菌病是造成污染的食物或水摄入的形式。大家都来自前苏联著名,但在西方文学几乎不存在。术语伤寒土拉菌病,最后,应预留例门口没有指定路线48.那49..
临床表现
土拉菌血症的潜伏期通常为3-5天,但也可从1-21天不等。疾病的发作通常是突然的,包括高热、寒战、疲劳、全身疼痛、头痛和恶心。干咳经常发生,在没有肺炎的情况下也会发生,喉咙痛并不仅仅是口咽土拉菌血症的症状。在A型和B型土拉菌血症中,疾病严重程度有很大的个体差异。发烧的持续时间从几天到几周不等。在A型感染中,一般情况趋于暴发性,可发展为横纹肌溶解和败血性休克50.-52..有效的抗生素问世后,总的估计的死亡率A型土拉菌病的下降5-10%至1-2%。B型土拉菌病是人类几乎非致命性,即使不插入相应的处理。
在ulceroglandular土拉菌病,局部皮肤丘疹发展的一般症状发病时间53..几天之内,该丘疹会变成脓疱和溃疡。它很快愈合,留下了或多或少的明显疤痕,在外观上的卡介苗(BCG)接种相似。在疾病发作,区域淋巴结肿大几天被患者察觉。腺体趋于成长为颇具规模。它是嫩,并且可以由发红和水肿在皮肤和皮下组织包围。
淋巴结肿大是引起内科注意的常见原因,而原发性溃疡很少引起注意,只有通过体格检查才能发现。如果在发病一周内进行适当的治疗,腺体很快就会变小。如果在发病2周后未给予适当的治疗或植入>,则脓肿发展的风险为>20%54.那55.(A. Berglund.†,博登医院,博登,瑞典,个人通信)。在大多数的后一种情况,切口或自发性破裂将接踵而至,迫使伤口护理数周。根据老经验,在几个星期之内切口应尽量避免因为感染的局部扩散的风险54..
口咽土拉菌病礼物作为口腔炎和咽炎。体检可见发红和口腔和咽部粘膜脓疱变化,区域颈部淋巴结肿大起来56.-58..如果没有疑似流行病学原因的尖端症,那么诊断很可能错过和未规定的适当治疗。在土耳其爆发的口咽型B型血症中,在治疗通常延迟,化脓性颈部淋巴结发生在〜40%38..在瑞典,口咽土拉菌病的一个单个孤立的爆发迄今报道30..10月初,当蚊子不再存在时,九名家庭成员被污染良好的水感染。在接受抗生素无效抗生素的两种后续治疗疗程后,三个受试者产生淋巴结脓肿。最后,在所有受试者中旋律证实了尖肌症。
Oculoglandular土拉菌病是一种单方面的病变,表现为需要医疗照顾的激烈结膜炎54.那56.那59.那60..它与耳前淋巴结肿大有关,经常变得广泛到足以改变面部轮廓。
呼吸性土拉菌血症可表现为肺炎症状,包括干咳、呼吸困难和胸痛。然而,几乎同样常见的是发烧和无呼吸道症状的一般疾病。在呼吸型土拉菌血症中,a型和B型疾病的严重程度有明显区别,将分别描述这两种类型。
A型土拉菌病的原发性肺炎包括许多最雷酸盐病例在发病遇到过48.那53.那55.那61.-64..发病通常突然,伴有寒战、发热、呼吸困难、咳嗽、胸痛和大量出汗。咳嗽可能是也可能不是生产性的,病人表现出病入膏肓的样子。在有效的抗生素出现之前,这种形式的死亡率为30-60%。由于一般症状的严重和意识恶化,这种疾病可能使人想起伤寒。在一半的A型土拉菌血症病例中,出现了脉冲分离。
当继发于溃疡性或腺体型尖端血症时,肺炎的症状可能出现在疾病发作后的1-2天至数月。严重程度和更严重的情况下存在宽的个体变异,肺部症状通常占主导地位48.那55..
肺炎A型土拉菌病的放射学特征是高度可变的,并且可以与常见的细菌性肺炎,肺结核,淋巴瘤,或肺的肿瘤相混淆。在A型占主导地位,66例患者分类为ulceroglandular病和22伤寒阿肯色州,土拉菌病的评价53..31%的溃疡性腺型患者和83%的伤寒土拉菌血症患者被诊断为肺炎。37例患者中36例出现实质浸润,12例合并胸腔积液。肺的所有区域都受到了影响。仅有1例肺门淋巴结肿大。在审查53.在影像学表现不区分ulceroglandular和伤寒病之间进行。
北欧国家描述了大型呼吸型呼吸型症状爆发。在1967年的瑞典爆发的140名患者中,可能通过与污染的干草接触感染,只有7%的症状暗示肺炎32..在1982年芬兰的一次暴发中,据推测有53名农民通过空气传播感染了土拉菌血症,11%被归类为轻度(持续时间小于1周),55%被归类为中度(1 - 2周),34%被归类为重度(≥3周)。31..所有患者均有发热症状,大部分患者出现头痛、肌痛、关节痛等一般症状。有一半的病例报告有干咳,同样比例的病例有胸骨后不适、胸膜疼痛或呼吸困难。放射学上,肺门腺病是最常见的改变,在38例患者中有13例发生。肺浸润5例,胸腔积液1例。12例胸片检查正常31..这些研究表明,在呼吸型B型血症中,肺炎发生在<50%的患者中,并呈现出症状和症状的症状,这些症状通常比毒素类型的症状更温和。
在B型土拉菌病,肺参与只有更很少发生作为二次体现。在瑞典的爆发,主要是ulceroglandular疾病,肺炎被诊断为仅400 1例44..即使是在南欧国家,这种疾病不容易被识别并有效治疗的开始延迟之后,只有1-4%ulceroglandular或口咽土拉菌病的病例与肺炎有关38.那65..
除了肺炎外,尖端症可能因各种表现而复杂化。在地区患有疾病的地方,描述了危及生命或致命条件,例如败血症52.、脑膜炎66.,心内膜炎67.,或多或少严重的肝脏53.那68.那69.和肾70那71.失败。在B型Tularemia,败血症72.那73.和脑膜炎74.已经描述了,尽管具有比疾病的含量更有利的结果。最后,在尖端血症中观察到各种免疫介导的皮肤表现,包括红斑节细胞瘤和红斑多形态38.那53.那64.那75..
血液化学
血液化学常规检测未发现土拉菌血症特有的异常。在阿肯色州对88名疑似A型土拉菌血症患者的研究中,白细胞计数范围为5000 - 22000个细胞·mm-3(中位10,400),差异计数显示淋巴细胞占优势。肝酶值有所升高53..
在一项B型土拉菌血症的研究中,包括52例肺型和42例溃疡腺型和腺型,平均白细胞计数为8.3×109.·L-1和差分计数通常是正常的76..对于侵入性细菌疾病,C反应蛋白(CRP)值通常低于预期。平均CRP水平达到53毫克·L.-1在疾病和规范化的第一周是三四个星期之内到达。血沉与侵袭性细菌性疾病中找到的值更紧密地一致。Mean values increased from 30 to 50 mm·h-1并在第一个月保持在高位76..
案例报告
1998年在瑞典中部高地方病区Ljusdal爆发了土拉菌血症,这里将描述4名肺部受累的患者,其中至少3人符合呼吸形式。
情形一
一个24岁的老男人寻求7月31日就医,因声音嘶哑的为期3天的历史没有咳嗽和37.5-39.5℃的温度下。病人是一个农民,并在暑假期间受到严重暴露在干草。The patient's CRP level was 75 mg·L-1并开了一个10天疗程的苯氧甲基青霉素V。治疗8天后,仍有发热现象。肺听诊正常。胸片显示稍明显的肺门肿大,但实质未见改变(图1)⇓).淋巴瘤和星状血症是主要的差异诊断。12天内给出了200毫克200毫克的十二胞菌素,血清学证实了。发病后十周,随访X型射线照片显示正常化。
案例二
A 63-yr-old male, smoker since 40 yrs, sought medical attention on August 18, 3 days after onset of fever and frontal headache. On the days preceding onset of disease, the patient had been working with hay. Physical examination disclosed rales at the basal, dorsal left side of the thorax. There were no palpable lymph nodes. The CRP level was 89 mg·L-1胸片显示右侧基底部浸润。给予苯氧甲基青霉素治疗,13天后患者病情好转,但仍不令人满意,体温38.3℃。新的x线片显示左侧胸膜炎,有2厘米的液体层,但没有肺炎样浸润。强力霉素200mg每日,14天疗程。血清学证实为土拉菌血症。发病一个月后,病人报告完全康复。
例三
8月24日,34岁男性就诊,有38°C发热、头痛和轻微咳嗽1周史。这位病人曾放牧过牛,也曾收割过干草。未见淋巴结。胸片显示下肺门明显增大,怀疑土拉菌血症,口服环丙沙星10天,疗程0.75 g每日两次制定了。血清学诊断为土拉菌血症,患者康复。在1个月的随访中,x线片显示情况没有变化。
例4
16岁男性患者10月12日就诊,主诉上呼吸道症状,最高体温40℃,咳痰5天。由于患者已经感觉好些并且发热,所以没有进行抗菌治疗。然而,4天后,发烧复发,医生开了一个10天疗程的苯氧甲基青霉素。在治疗后2天内到访,记录持续发烧及颈部淋巴结炎。肺听诊正常,CRP水平为45 mg·L-1,胸片显示右侧广泛实变,左侧基底部浸润(图2)⇓).怀疑是土拉菌血症,应用环丙沙星。一天后,治疗改为强力霉素200mg每日,为期13天。血清学证实为土拉菌血症。患者痊愈,发病2个月后,x线片显示恢复正常。
诊断
从第一医疗咨询,直到土拉菌病临床怀疑的持续时间取决于疾病的形式和土拉菌病的地理区域的患病率上。在美国南部的土拉菌病流行地区53.从第一医疗接触的平均持续时间,开始治疗的是患者ulceroglandular土拉菌病中11天(范围0-51)和伤寒病17天(范围0-66)。在呼吸土拉菌病的四个本情况下,在一个高度流行区域中发生,从第一次访问的时间间隔来启动有效的治疗的11岁,13,0,和6天,分别。在西班牙,土拉菌病还没有报道过,爆发主要包含的ulceroglandular形式142案件,77.从出现症状到确诊平均延迟47.5天(范围3-145)。
呼吸型土拉菌血症没有特别的体征或症状。根据流行病学情况,可能需要考虑各种微生物制剂(表2)⇓).由于在发病后10-14天内无法通过血清学确诊土拉菌血症,仅根据患者居住地区过去已知的土拉菌血症发生情况,就可能需要进行治疗。在芬兰和瑞典的流行地区,农业是感染呼吸道土拉菌血症的一个危险因素。
土拉菌病的微生物学诊断主要依靠血清学检查。管凝集试验显示出高的敏感性和特异性。交叉反应可以仅与血清中可见患者布鲁氏菌病和耶尔森氏鼠疫5.那78.那79..凝集抗体滴度增加四倍或滴度≥160证实临床怀疑为土拉菌血症。滴度峰值在320 - 1280,然后慢慢下降。在1967年对53名土拉菌血症患者的研究中,发现急性期的中位滴度为640(范围160 - 2560)。25年后再次调查时,53名受试者中有23人仍可检测到凝集素80.因此,在不典型的土拉菌血症病例中出现凝集素必须谨慎解释,并应询问患者几年前发生过土拉菌血症的情况。
在过去的几十年里,细菌血清学的凝集技术,包括土拉菌血症,已经被酶联免疫吸附试验(ELISA)所取代。81..ELISA可检测免疫球蛋白(Ig)类特异性抗体,但这一优势在土拉菌血症中价值有限,甚至可能产生误导。IgM、IgG和IgA抗体在土拉菌血症病程中同时出现,且均以相似的缓慢速度下降82.那83..因此,IgM抗体的存在f .土拉杆菌内不是最近感染的可靠指标。
由于与实验室工作相关的风险,文化是不是经常在土拉菌病进行,尤其不要在北美,其中A类是地方性的。据对平民生物防御美国的一个工作组最近提出建议,标本常规培养可能含有f .土拉杆菌内可以在生物安全级别2(BSL-2)来执行,而在菌落和操作可能涉及气溶胶的形成工作需要BSL-3条件16..
在B型土拉菌病流行的地区,更经常进行培养。然而,在发送疑似病例的标本之前,应通知实验室。对于伤口标本,推荐以艾米斯琼脂和木炭为基础的商业运输培养基84..在最近的一项ulceroglandular土拉菌病的研究,f .土拉杆菌内在患者62%的溃疡分离84..较高的敏感性可能需要侵入性取样,因为在一些溃疡性疾病的患者中,溃疡是干燥的,可能难以区分无活性的蚊虫咬合。
在尖尖性肺炎中,痰可能会产生生长f .土拉杆菌内.然而,仅基于旧散发案例的经验85.那86.而不是常规进行痰培养。虽然血培养不是常规的土拉菌病进行,f .土拉杆菌内是否偶尔与因不明原因发烧而住院的病人隔离52.那73.那87..当增长f .土拉杆菌内如有怀疑,应咨询参比实验室进行安全处理和进一步鉴定。
对于土拉菌病的快速诊断,免疫测定法和核糖核酸杂交细菌抗原的示范已经尝试了88.-91.,而没有得到广泛应用。基于pcr的方法已经产生了非常有希望的结果,并可能在流行地区更普遍地建立起来。检测编码保守的17kd脂蛋白的脱氧核糖核酸(DNA)f .土拉杆菌内92.允许特定诊断93.-95..在两项研究中,每个研究包括40名溃疡性腺土拉菌血症患者,对伤口标本进行PCR检测f .土拉杆菌内DNA在73%和75%的病例84.那95..在后一项研究中,8名临床怀疑土拉菌血症但培养和血清学阴性的患者中有4人显示出可检测到的DNA。在培养方面,伤口分泌物的可用性可能是基于pcr的方法的一个局限性。在运输过程中DNA的降解似乎没有发生84..
治疗
几十年来,针对尖塔,氨基糖苷,四环素和早期,氯霉素的治疗组成96..自1947年链霉素问世以来,氨基糖苷类药物一直是治疗重症的首选药物97.-99..氨基糖苷类药物具有杀菌作用,复发率低。主要缺点是它们的毒性和非肠道给药的必要性。四环素是抑菌的,复发的风险相对较高96.那100..尽管如此,多西环素是在B型土拉菌病的大多数情况下,优选的药物。为了尽量减少复发的风险,具有抑菌药物治疗应当优选被扩展到覆盖第一2或甚至3周疾病发作的。在此之前,细胞介导的免疫反应尚未完全开发101.那102.主体防御没有有效地包含感染。
倍他内酰胺类、大环内酯类、林可酰胺类和曲莫恶唑类治疗土拉菌血症不可靠。值得注意的是,尽管有报道称其易感性体外,肠外头孢菌素已被发现无效的临床使用103..
在不太严重的小儿土拉菌血症病例中,很难找到口服抗生素。由于四环素在≤8岁时的副作用,儿童可能经常需要住院,只接受注射氨基糖苷。在67例斯堪的纳维亚儿童病例中,药物对f .土拉杆菌内在20年里104..67名儿童症状的平均持续时间为26天(范围8-92天)。显然,儿童缺乏口腔替代品可能导致延长疾病病程。
喹诺酮类药物提供土拉菌病治疗的新选择。据体外测试中,他们是高度有效对抗f .土拉杆菌内.最低抑菌浓度(MIC)在0.01-0.1 mg·L范围内-1,这比在普通剂量下组织中达到的浓度低两个数量级。实际上,MIC值与可达到的组织浓度之间的关系对喹诺酮类药物比其他药物更有利105.-108..据报道,用环丙沙星一线治疗各种类型的B型土拉菌血症的患者达80多名,效果非常好77.那106.那109.那110..此外,左氧氟沙星两个受损的患者与乙严重型土拉菌病被成功地用于111..失败的环丙沙星少数病例已报告112..后者的一个常见因素是发病和开始治疗之间的长时间间隔,已知该因素与不良预后相关,而不管使用的药物(包括链霉素)。
目前越来越多地使用各种儿科条件喹诺酮类药物。关节病的风险,对于未成年人的动物那样,目前被认为是低的,甚至可以忽略不计113.那114..12名儿童与环丙沙星治疗门诊ulceroglandular土拉菌病,所有的回答满意106..
迄今尚无喹诺酮类药物治疗A型土拉菌血症的经验。然而,A型菌株f .土拉杆菌内显示与B型相似的低MIC值115..总之,喹诺酮类药物似乎是治疗土拉菌血症的有前途的选择,无论患者的年龄和亚种f .土拉杆菌内.
病理生理学
f .土拉杆菌内属于兼性胞内病原体116.,还包括药链菌,李斯特菌,军团菌和布鲁氏等药剂。在实验动物和人类中,尖端血症可能会诱导患有结核病中所见的变化117.-119..然而,由于细菌复制速度更快,土拉菌血症的发病速度也更快。
皮肤接种后,细菌大量繁殖,并在本地蔓延到区域淋巴结。传播到各个器官随之而来,包括肝,脾和肺。这个阶段可能包括菌血症。在所有组织侵入,强烈的炎症反应被诱导。多形核细胞浸润和不同程度的坏死的后跟单核细胞的积累,包括巨噬细胞和T淋巴细胞。最终,肉芽肿形成可以看到的,与上皮样细胞,巨核细胞,和干酪样坏死。在A类疾病的暴发性的情况下,组织坏死可能是过度而死亡可能先肉芽肿的发展。许多这些案例表明小叶或融合小叶性肺炎,涉及到一个单一,多个或所有裂片48.那53.那55.那62.那63..
存活似乎取决于宿主在细菌负担变得太大之前诱导有效的免疫反应。f .土拉杆菌内A型细菌在宿主体内的繁殖速度比B型细菌快,在宿主产生有效反应之前就可能达到致死数量。这种毒性差异的分子基础尚不清楚。f .土拉杆菌内尚未显示出任何有效的毒素120..
在B型土拉菌血症中,变化一般较轻。在一项研究中,7名患者推定为空气传播感染,支气管镜显示出出血性水肿进展为单核细胞炎症反应49..在大多数情况下,肺门放大通过射线照相术公开和作者建议到主溃疡和ulceroglandular形式的区域淋巴结反应中的变化相对应。在胸膜液,改变类似于结核已经观察121.那122..
免疫力
就像对其他细胞内细菌的防御一样,宿主对f .土拉杆菌内依赖于细胞免疫116..细菌在巨噬细胞内复制,其结果取决于巨噬细胞的状态。特别是当暴露于促炎细胞因子和干扰素(IFN)-γ时,巨噬细胞从易受无限制细菌生长影响的靶细胞转变为更耐药的状态。在小鼠模型上的研究表明,早在感染的最初阶段,先天免疫系统的细胞就能提供IFN-γ,并导致细菌复制的迟缓。因此,有效控制感染需要t细胞的参与123.-127..CD4和CD8 T细胞增殖响应于f .土拉杆菌内并分化为IFN-γ-产生的效应细胞。CD4细胞可能是最重要的,而CD8 T细胞依赖于CD4细胞帮助其IFN-γ生产能力128..
在人体尖端中,可以证明免疫特异性T细胞反应体外在发病的前2周后101.那102.那129..T细胞识别大量的细菌蛋白80那128.那130.-135.反应的强度似乎取决于所涉及的t细胞特异性的总和,而不是细胞识别一种或几种免疫显性抗原136..
土拉菌血症之后产生长期的保护性免疫。文献中只有12例(9例中)再次感染15..因此,可以证明t细胞的持久记忆能力80那133..在土拉菌血症爆发25年后进行的试验中,t细胞对f .土拉杆菌内还是显而易见的,包括在容量IFN-γ生产体外刺激。在25年的研究期间,在研究对象居住的地区,土拉菌血症的报道很少,这表明在土拉菌血症后,抗原特异性t细胞记忆可能会持续终生,与再次暴露无关f .土拉杆菌内.
因此,T细胞特异性致敏的朝f .土拉杆菌内是保护性免疫的主要因素除了这些表达αβ t细胞受体的CD4+和CD8+细胞外,还有一类γδ t细胞受体表达细胞。在tularemia中,类似于其他细胞内细菌疾病,γδ t细胞利用一种特定的基因序列组合,即Vγ9Vδ2 t细胞(或Vγ2Vδ2,根据另一种命名法),在血液中增加1-5%至15-30%,因此成为循环中主要的特定t细胞137.那138..Vγ9Vδ2T细胞识别非肽剂低分子量磷酸化化合物,所谓的磷酸酯。刺激后体外, v -γ 9v δ2 t细胞产生大量促炎细胞因子,特别是肿瘤坏死因子-α和IFN-γ,并发挥细胞毒性。它们在两种细胞内细菌性疾病中的持续增加,其临床表现如土拉菌血症和庞蒂克热一样不同139.,表明它们在感染类型中具有重要的病理生理学意义。在旨在了解Vγ9Vδ2 t细胞作用的工作中,动物模型的价值有限,因为类似于亚群的细胞无法在小鼠或其他非灵长类哺乳动物中检测到。
疫苗
用活衰减应变的疫苗接种,提供针对尖端血症的免疫特异性保护f .土拉杆菌内lv。LVS对呼吸道土拉菌血症有很好的保护作用,并能减轻溃疡性腺疾病的病程15..接种lvs疫苗的个体对记忆t细胞有反应f .土拉杆菌内140.-142.,有效期至少10年143..由于活疫苗标准化的困难,LVS不再获得许可,在西方国家,目前没有有效的疫苗16..
亚细胞、明确定义的土拉菌血症疫苗的发展前景尚不确定。与分枝杆菌研究的经验类似,对活疫苗的需求似乎难以克服。由于涉及到大量的t细胞反应性细菌蛋白,以及t细胞表位与个体主要组织相容性复合体单倍型的关系,可能需要大量的细菌多肽混合物。然而,这是不够的,如使用粗压死制剂未能诱导保护f .土拉杆菌内,即使在强有力的佐剂存在下144..诱导有效t细胞反应的先决条件在体内尚待了解,包括获得适当细胞因子诱导的措施145.那146..
结束言论
f .土拉杆菌内是人类药物中已知的最有效的病原体之一,并唤起了作为生物恐怖主义剂的极大关注。尽管过去几十年来说,尽管对治疗有所改善,但型号仍然与致命结果相关。A和B型生物之间毒力差异的分子原因是未知的。两种类型的细菌患者抗原和基于减毒类型的生物体的活疫苗可保护由型细菌引起的疾病。
由于其毒性较低,f .土拉杆菌内B型适用于实验工作。这不仅适用于疫苗研究,而且也适用于旨在改进诊断方法和治疗的工作。到目前为止,B型毒株是疫苗研究取得进展的基础。最近的成果是发展了基于pcr的方法,在安全的条件下进行快速和准确的实验室诊断,并引入喹诺酮类药物进行治疗。
f .土拉杆菌内提供一些特殊的优势,作为一般抗细胞内细菌免疫的模型。实验可以在天然感染的动物和疫苗菌株中进行f .土拉杆菌内LV可用于安全条件下的工作。当感染LVS时,啮齿动物显示出与人类的尖端血症类似的变化123.那147.-149..在土拉菌病工作,免疫结果的解释是通过从nonprimed个人的各种蛋白质抗原的T细胞的低背景反应性促进f .土拉杆菌内136.,可能与这个事实有关f .土拉杆菌内与共生菌群或病原菌群中的细菌缺乏密切关系18..
对不久的将来的挑战将是揭开自然水库Francisella Tularensis..在这项工作中,目前发展的分子技术,以分化的分离Francisella Tularensis.在一个特定亚种内19.那20.将是有关的。当储层披露时,可能出现预测和限制流行病爆发的措施。
致谢
作者感谢胡迪克斯瓦尔医院的N. Dahlström帮助传播射线照片。
脚注
↵编辑意见见第201页。
- 收到2002年9月27日。
- 接受2002年10月8日。
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