抽象
足够的抗微生物疗法是用于降低与医院获得性肺炎(HAP)相关联的死亡率的主要途径。在不增加抗生素的选择性压力优化经验性治疗的所有方法都是相关的。根据HAP时间的发作,严重性和危险因素(美国胸科学会(ATS)分类)或机械通气前抗生素(Trouillet的分类)的持续时间的患者分类有两种这样的方法。本研究的目的,根据这些分类,并确定抗病原体,并且每个组中的最适当的抗微生物疗法的频率是catagorise HAP患者。
共有124名细菌学证实HAP进行了研究。该ATS分类通过从0-30.3%增加耐药菌频率分类的患者。ATS的经验性抗生素的建议似乎有效,但提出的组合,包括万古霉素的患者的72.5%。Trouillet的分级分类患者分为四组,耐药菌从4.9-35.6%的频率。Vanomycin提出了患者的48.5%。
美国胸科学会分类似乎比Trouillet的更具体的预测没有在医院获得性肺炎耐药致病病原体,但可能会导致更多地使用vanomycin的。分层相结合的两种分类是一个有趣的选择。
医院获得性肺炎(HAP)仍然在重症监护病房(ICU)最严重的院内感染。虽然死亡率从一个研究不同而变化及其预后的影响进行辩论1-7,人们认识到,所有HAP死亡人数的三分之一到二分之一可直接归属于感染8。影响死亡率的一些因素已经确定。菌血症和铜绿假单胞菌要么鲍曼不动属。作为致病因素增加死亡率3,9。相反,充分和迅速初始抗菌治疗降低死亡率10,11。
处理知道病因之前制定和抗菌敏感性是经验性的。为了选择正确的抗生素,不同的手段可以提出。首先,如由美国胸科学会建议指引(ATS)8可以使用。这些准则根据HAP,发作的时间和特定风险因素的存在或不存在的严重程度基于患者分类为三类。在每一组中,不同的可能的致病病原体被牵连并提出不同的抗微生物疗法。其次,从每个ICU特定流行病学数据可以研究,因此抗生素治疗方案可以被定制。这些工作由Trouillet执行等。12,谁研究的患者呼吸机相关性肺炎(VAP)。根据机械通气时间(MV)的VAP之前发作和存在或不存在现有抗生素(多个),患者被分成四个不同的基团,其中潜在的抗性生物的频率和它们的抗菌药物敏感性改变。
除了初始抗菌治疗是否充足,医生必须考虑细菌耐药性的问题。特别地,使用的广谱剂和万古霉素已经牵连的发生和增加电阻的13。
因此,所有优化适当的HAP抗微生物处理的选择范围,降低的选择性压力的方法出现相关。
这项研究的目的是回顾性分类展示HAP,在当前作者单位所有患者,根据ATS8和Trouillet等。12分类并确定微生物流行病学和潜在的最适当的抗菌疗法。
方法和材料
患者的选择
从1999年1月1994年十二月,他们的ICU逗留期间住进了当前作者ICU的HAP或表现HAP的所有患者参与。
HAP was considered when new and/or progressive chest radiographical infiltrates occurred ≥48 h after hospital admission, in conjunction with at least two of the following criteria: purulent respiratory secretions, temperature >38.5 or <35°C, blood leucocyte count >10,000 or <1,500·mm-3。只有患者细菌学记录HAP进行了研究。建立从下呼吸道分泌物的样本(气管内吸> 1×10显著数量的细菌的病因诊断所需的隔离6菌落形成单位(cfu)·毫升-1,被保护的刷导管> 1×103 cfu·mL-1或支气管肺泡灌洗> 1×104 cfu·mL-1从血液或胸膜液培养物的确切的病原体)或隔离。当相同的生物体,如从呼吸道分泌物的样本中回收,经鉴定这些后面的培养物被认为是显著。
入住ICU,年龄和性别,以及疾病和生命体征异常的严重程度进行记录,然后通过简化急性生理评分评估(SAPS II)14。当HAP发生,从入院,温度,胸部放射照相参与白细胞计数和发病的时间记录。
患者组的定义
该ATS指南8分层HAP患者分成三组,根据其严重程度,发病时间,和的特定风险因素存在或不存在。所有参展HAP患者中,肺炎是呼吸机相关性与否,进行分类。第1组包括“患者无异常的危险因素谁目前有轻度至中度HAP发病住院处或严重HAP早期发病期间的任何时间。”第2组包括“患者的特定风险因素谁目前有轻度至中度HAP住院期间发生的任何时间”。第3组包括“重症患者HAP任发病初期用或晚发性的特定风险因素”8。正如前面的抗菌处理是用于选择抗性病原体的危险因素,在组3名受试者根据HAP前1个月内不存在或现有抗生素(S)的存在下,进一步被划分为子组。
Trouillet等。12proposed a classification for patients with VAP based on duration of MV (<7 days or ≥7 days before VAP onset) and presence or absence of antibiotic treatment within the 15 days preceding VAP. Four groups were defined. In the present study, any antibiotic treatment within 1 month before HAP onset was taken into account and all patients with HAP were studied, whether ventilator associated or not. Consequently, nonventilated and ventilated patients with HAP occurring before the seventh day of MV were included in groups A and B. In group A, patients had not received antibiotic(s) within 1 month preceding HAP, while the subjects in group B had. Groups C and D included ventilated patients with MV duration ≥7 days before HAP onset. In group C, patients had not received antibiotic(s) within the month preceding HAP while in group D they had.
微生物流行病学
在每个HAP情节,都显著菌株通过标准实验室技术鉴定。对于每种病原体,其抗菌药物敏感性进行了研究。由科米特DE L'Antibioprogramme德拉兴业德法语Microbiologie propsed标准15使用。测试抗生素阿莫西林/克拉维酸,头孢噻肟,头孢他啶,头孢吡肟,哌拉西林,哌拉西林/三唑巴坦,亚胺培南,环丙沙星,万古霉素和丁胺卡那霉素。
根据Trouillet的定义等。12,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,铜绿假单胞菌,鲍曼不动属。和单胞菌被认为是“潜在的抗性的”细菌。对于这项研究的目的,甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌,替卡西林耐铜绿假单胞菌,广谱β内酰胺酶产生肠杆菌科和所有S.麦芽和鲍曼不动属。株被认为是“真正的抵抗”的细菌。
抗生素疗法的潜在充足
为HAP足够的抗微生物方案被定义为使用至少一种的抗生素,这是所有分离株易感体外。在......的存在下铜绿假单胞菌,需要至少两种活性剂的组合16。在存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌万古霉素是必须的。
为了评估抗微生物疗法的潜在充足,分析基于三个步骤中进行。首先,所有生物的敏感性测定。其次,HAP发作和抗生素的单一疗法进行了审议。Betalactams一向被认为不足时铜绿假单胞菌和/或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌牵连病原体(S)或copathogen(多个)。对于其他生物,任何抗生素是不充分的,如果病原体或病原体之一是这种抗生素抗性。第三步是在HAP插曲学习杀菌组合。在一个插曲和组合使用每种抗生素的各自的充分性牵连所有的病原体进行检测。对于所有的病原体,除了铜绿假单胞菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,一个方案是足够的,当没有生物体是在组合中使用的所有抗生素具有耐药性。在......的存在下铜绿假单胞菌中,需要两个组合的活性剂。在存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌万古霉素是必须的。
在由ATS推荐方案8,一些抗生素无法获得在当前作者的医院。因此,只有的阿莫西林/克拉维酸,哌拉西林/他唑巴坦,头孢噻肟和环丙沙星为归类于ATS组1例的充分性进行了测试。在组3,哌拉西林,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,头孢吡肟和亚胺培南,结合阿米卡星或环丙沙星,和有和没有万古霉素的每个组合进行了测试。
在各组确定由Trouillet分类等。12,阿莫西林/克拉维酸,头孢噻肟,哌拉西林,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,头孢吡肟或亚胺培南的充足性,用作单一活性剂,进行了测试。于是,所有的人都联合丁胺卡那霉素或环丙沙星进行了测试。最后,所有这些组合与万古霉素进行了测试。
结果表示为HAP发作足够的方案的百分比。
统计分析
生物体的分布根据所使用的分类在组比较。使用无论是卡方检验或Fisher精确检验。有pvalue≤0.05被认为是一个显著的差异。
结果
研究人群
在研究期间,172个HAP情节进行评价。Pathogen(s) were identified in 124 episodes that occurred in 124 patients (mean age 64±14 yrs, 89 males). On ICU admission, the mean SAPS II was 44±12. The mean time of HAP onset from hospital admission was 15.4±12.2 days. A total 103 of the HAP cases (83%) were VAP. The mean duration of MV before HAP onset was 10.3±11.0 days. When HAP occurred, the temperature was >38.5°C in 107 patients and <35°C in four. All patients had purulent respiratory secretions. The leucocyte count was >10,000 mm-3in 109 cases and <1,500 mm-3在一种情况下。放射照相浸润了39例双侧。在HAP情节,MV中需要117例患者。
患者分布
按照ATS分类8没有患者被包括在组2.六个患者包括在组1和组3 118在组3中,90例患者之前HAP接受抗生素(S)1个月内发生。在由Trouillet分类等。12,31,33,第3和57名患者分别包括在组A,B,C和d。在组A和B分别7的31(22.6%)和33(39.4%)患者13人nonventilated HAP发生时。
当病人进行分析两者的ATS8和Trouillet等。12分类,可以观察到包括在组1中的所有患者(n = 6)被列入组A.在第3组(N = 118),患者在组A,B,C和d为25,33的分布,图3和57,分别。
微生物数据和负责医院获得性肺炎的微生物的分布
A total 154 pathogens were isolated (table 1⇓)。感染32例多种微生物。主要生物体是铜绿假单胞菌(31.2%),肠杆菌科属。(20.8%),金黄色葡萄球菌(18.8%)与33%的耐甲氧西林菌株嗜血杆菌流感(6.5%),肺炎链球菌(5.8%),鲍曼不动属。(5.8%)和S.麦芽(5.2%)。
的致病病原体的分布,根据ATS分类8,is detailed in table 1⇑。In group 3, almost one-half of organisms were “potentially resistant”, but only 23.4% were “truly resistant” (table 2⇓)。如果存在或不存在现有抗生素(多个)被考虑在内,的“潜在抗性的”病原体的发生率(21.6与61.5%,P <0.0001)和“真正抗性的”病原体(8.1与30.3%, p=0.003) was significantly less in the subgroup of patients without prior antibiotics (table 2⇓)。因此,患者在这项研究中,ATS分类8能,因为没有“潜在的或者真正的抗性的”生物体是在组1牵连到检测HAP发作由于耐药菌与100%的阴性预测值。
在由Trouillet分类等。12,肺炎链球菌更经常分离时MV的持续时间为<7天(组A + B与C + d,P <0.05)。甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌被更经常地在基团A中B(P <0.01)和d发现比(P <0.01)。耐甲氧西林金金黄色葡萄球菌在组d(P <0.001)占主导地位。铜绿假单胞菌被标定为各组的致病细菌。患者的MV的持续时间<7天而无需事先抗生素(A组),铜绿假单胞菌占细菌总数的12.2%。然而,铜绿假单胞菌分离更频繁时HAP现有抗生素(S)(组B + d后发生与A + C,P <0.01)。
The distribution of “potentially and truly resistant” pathogens is reported in table 3⇓。在基团A中,“潜在的抗性的”生物发生率很低(14.7%)。在组B,C和d中,“潜在的抗性的”生物发生率为> 50%。最后,越来越的来自组A(4.9%)到组B(19.5%),C(25%)和d(35.6%)“真正抗性的”病原体发生率被发现。因此,在这个系列中,这种分类是无法分辨的基团没有抗性致病微生物。
在医院获得性肺炎发作抗菌治疗方案的潜力充足
患者在ATS组1阿莫西林/克拉维酸充足的水平,哌拉西林/三唑巴坦,头孢噻肟和环丙沙星分别为100,100,分别为100和50%。In group 3, adequacy levels are reported in table 4⇓。患者没有事先抗生素(S)的亚组中,只有头孢吡肟和头孢他定与阿米卡星达到> 90%的水平结合。通过加入万古霉素的,充足水平的提高总是<5%。患者的现有抗生素(S),水平较低,范围从47.8%为哌拉西林/环丙沙星组合到70%为头孢吡肟/阿米卡星/万古霉素组合。
方案在Trouillet的群体的潜力充足等。12classification is reported in table 5⇓。在组A中,除了所有哌拉西林betalactams,作为单一疗法,达到> 74%的水平。的哌拉西林/三唑巴坦,头孢他啶,头孢吡肟和亚胺培南水平,与阿米卡星组合均> 90%。环丙沙星组合有水平比阿米卡星组合低。添加的万古霉素β-内酰胺类/丁胺卡那霉素或环丙沙星组合留下的水平不变。在B组,不作为单一疗法β-内酰胺达到的水平> 45%。由哌拉西林达到的水平,哌拉西林/三唑巴坦,头孢他啶,头孢吡肟或亚胺培南,用阿米卡星组合,均> 75%。当betalactams用环丙沙星相结合,只有亚胺培南具有> 75%的水平。水平达到通过β-内酰胺/环丙沙星的组合比由相同的β-内酰胺与阿米卡星组合达到相应电平低。最后,当万古霉素加到β-内酰胺/阿米卡星或环丙沙星的组合,水平的改善是接近3%。 In group C, there were only three episodes, a figure too low to comment. In group D, levels of all regimens were low, close to 30% for monotherapies, to 50% for the most adequate betalactam combined with amikacin, and to 55% for the most adequate betalactam combined with ciprofloxacin. When vancomycin was added, improvement of levels was near to 10%. However, the best regimen exhibited a level of <70%.
讨论
在这项研究中,ATS的分类8和Trouillet等。12被用于分类患者。随着ATS分类8中,患者被纳入具有从0-30.3%“真正抗性的”病原体的频率增加的类。当前ATS治疗建议出现有效的,与基于治疗单个抗生素(羟氨苄青霉素/克拉维酸或哌拉西林/三唑巴坦或头孢噻肟),用于5%的患者,两种抗生素(广谱β-内酰胺与阿米卡星或环丙沙星的组合)的患者的22.5%和三种抗生素(广谱β-内酰胺加阿米卡星或环丙沙星加万古霉素)的患者72.5%。随着Trouillet分类等。12中,患者被分为四组,从4.9-35.6%“真正抗性的”病原体的频率增加。使用这种分类,经验抗微生物处理的基础上,两种抗生素(广谱β-内酰胺与阿米卡星相结合),可以提出的患者51.5%。组合,包括一种广谱β内酰胺,丁胺卡那霉素或环丙沙星和万古霉素,提出的患者48.5%。
患者HAP分类提出由ATS接近HAP微生物流行病学和引导初始抗微生物治疗。在这个系列中,所有HAP情节被认为是严重的,因为他们住ICU期间发生或正在进入ICU的指示。因此,没有患者在组2被归类九十五%的患者被纳入组3和5%在组1中迟发性HAP,具有从15.4±12.2天入院的延迟,而事实上该ATS指南8包括所有HAP是不特定VAP的解释包括在每个组中的患者的不同的号码。相反地,Trouillet的等。12分类的患者分布更均匀,与A组〜25%,在乙25%和50%在D.然而,必须强调的是,这种分类是设计用于VAP。在目前的研究中,21例未VAP。他们被列入A组或B,因为MV的HAP前的持续时间明显<7天,但是这一点可能,也许,被认为是不正确的使用这个分类。
在大多数的ICU,临床问题与病原体增加抗生素耐药性的出现有关17。所有能的方法来预测一个致病病原体是耐可以优化初始治疗。在这个系列中,除154种致病病原体,75是“潜在的抗性的”。使用广谱抗生素治疗的定期标定为的增加的阻力的因素之一13。在当前的组,90名患者已经HAP发作之前接收的抗生素。在这些患者中,病原体61.5%是“潜在的抗性”,而在患者无需事先抗生素,17.8%为“潜在的抗性的”。如果只有“真正的抵抗”的病原体被认为是,36(23.4%)被牵连。它们的频率是在患者的患者比现有抗微生物处理(30.3%)显著高于无(6.7%)。然而,对自己先前的抗菌治疗与预测感染的特异性较差有关,由于耐药菌因为一些耐药病原菌在患者牵连,恕不另行抗生素(S)。因此,其他特性应考虑在内。该ATS指南8根据HAP发作,HAP严重性和现有抗生素治疗的时间建议患者分层。在这项研究组,5%的患者被纳入组1.无耐药致病菌在该组中的牵连。在被包括在组3例中,“真正抗性的”病原体的频率为23.4%,有和没有抗生素之前患者之间的差异显著。因此在这个系列中,这种分类是能够识别一组,其中一抗致病微生物的似然为零。在一系列Trouillet等。12,已证实没有“耐潜在”病原体在VAP发作牵连与MV <7天的持续时间和没有事先抗生素。在本研究中这样的基团中,“潜在的抗性的”病原体的频率为14.7%,并且在四组“真正抗性的”病原体率分别为4.9,19.5,分别为25和35.6%。这些结果表明,在这个系列中,通过Trouillet分类等。12表现出比ATS分类的更低的负预测值8在检测HAP发作由于抗性病原体。通过Trouillet研究之间的一些矛盾的结果等。12而目前的研究表明补充意见。在由Trouillet研究等。12,有上药敏没有精确的数据。病原体被归类为“潜在的抗性的”或没有。所有之中肠杆菌科属,归类为没有“耐潜在”病原体,广谱β内酰胺酶产生菌的存在是可能的。因此,在患者的MV的持续时间<7天而无需事先抗生素(多个)不存在的病原体的抗性是令人惊讶的。此外,以“潜在抗性的”病原体的相同的定义,这样的病原体的频率在两个研究不同。在目前的研究相比,由Trouillet研究等。12,HAP之前的任何现有抗生素(S)在30天内的不是15天考虑。该较短的周期,而不是减少将增加的假性视为不具有先前治疗的患者“的潜在抗性的”病原体隔离的风险。因此,这不能被视为一个可能的解释。最令人满意的解释是,MV的肺炎发病前持续时间不,也许,有关本系列。据报道,HAP的平均时间从入院发病率为15.4±12.2天。因此,包括在A组或B部分患者,因肺炎MV的第七天之前发生后,发展成肺炎住院比的第七天。这可以解释在病人当前系列没有事先抗生素和用MV的持续时间短的耐药菌隔离。总之,似乎不如从发病入院评估HAP,如ATS指南8,而不是从MV的开始,如在由Trouillet研究等。12。
该ATS指南推荐的各种抗菌治疗方案8。多数ATS的推荐方案伏贴的患者为研究对象。单一疗法可在患者中提出从组1第3组,具有广谱β-内酰胺与阿米卡星或环丙沙星组合可以提出对于所有患者,添加患者现有抗生素(多个)万古霉素的。然而,这后一点可能的ATS指南的主要缺点。在目前的研究中,大多数患者被纳入本组,因此,万古霉素应该用于所有患者英寸由于广泛使用万古霉素,导致耐药的革兰氏阳性球菌外观18,这样的建议可能对微生物生态造成负面影响。因此医生面临着一个难题,需要包括万古广谱抗微生物处理,以避免增加的死亡率,但这种治疗可能会导致不希望的万古霉素选择压力。地解决这个问题的唯一办法就是降阶梯治疗与初次使用广谱药剂,等待文化,最后,专注于可能的话窄谱剂19。通过所有方案中的患者与现有抗生素(多个)组3获得的低充足水平还必须强调。“最好”的组合是头孢吡肟加丁胺卡那霉素加万古霉素,用70%的水平。这些数据强调的耐药菌出现的现实,在当前作者的单位,并解释,也许,这样的HAP相关的死亡率很高。随着Trouillet的等。12分类,一种广谱β-内酰胺与阿米卡星或环丙沙星相结合,可以在基团A被提出和B.加入万古霉素的出现在这些基团中无用。至于其余的患者,万古霉素组合在同一个代理人可以提出。这种分类方法的主要缺点是建议没有单一疗法。它的利益是限制的建议,对万古霉素的患者〜50%。万古霉素耐药株的出现20,通过过量使用的糖肽的潜在有利的,强调这样的分类的利益。
这项研究的许多限制必须加以解决。首先,各种方案的潜在充足水平的分析是回顾性的。其次,由ATS建议在当前作者的医院仅使用抗生素,而不是所有的代理商进行了检验。三,结果可能与当前作者单位。大量的研究,确实证明了HAP-致病微生物有很大的不同,从一个地点到另一个21。第四,Trouillet分类等。12被修改,以包括nonventilated患者和1个月内考虑到现有抗生素(一个或多个)之前HAP发病。第五,以评估病因诊断,以定量培养气管内吸出作为可以使用的取样方法。由于最近的建议22下划线,基于非支气管镜支气管镜或定量技术,程序也有类似的敏感性,特异性和阳性预测值,这点不能被认为是一种限制。六,在本研究中使用的抗菌充足的定义是由Kollef和沃德使用的定义不同10露娜等。11或Trouillet等。12。然而,最好的当前作者的知识有充足的没有明确的定义。最后,我们不知道这些结果将有多长是当前治疗方法是有价值的。因此,微生物生态学必须定期研究提供了最新信息。
最后,美国胸科协会的分类8似乎比Trouillet分类更具体等。12在预测医院获得性肺炎的情况下的耐致病病原体。回想起来,由美国胸科协会推荐的所有抗生素方案显示在当前作者单位足够的,但可能会导致频繁使用万古霉素。基于这两种分类的分层可以提出。在患者无特定风险因素早发医院获得性肺炎(美国胸科协会第1组),可以使用单药治疗。患者无论是迟发性医院获得性肺炎或特定风险因素(美国胸科学会第3组),前抗生素(S)和机械通气时间可以考虑。在不存在现有抗生素(多个),广谱β-内酰胺与氨基糖苷类或环丙沙星组合可以提出。患者现有抗生素(一个或多个),一个类似的方案可以提出当机械通气时间是<7天(Trouillet的B组)。万古霉素可在其余患者(Trouillet小组d)加入。这样的分类将允许单一治疗的患者在这项研究中5%和限制使用万古霉素为48.5%。抗生素策略包括,由这样的分层被引导初始抗微生物治疗和如果可能的话,解升级可用时可以增加足够的抗微生物处理的初始施用和防止抗生素耐药性的出现抗菌数据。 Of course, a prospective validation of such a stratification is required.
- 收到2001年8月23日。
- 公认2002年4月11日。
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