摘要
本研究的目的是识别暴露和个人生活方式对发展结核病风险的微妙影响。
对英国利物浦7年期间通报的所有结核病病例进行了回顾性病例对照研究(按性别、年龄、邮编和种族进行匹配)。
多元logistic回归分析显示,确诊前有境外人员来访的概率是确诊前的7.4倍;在国外出生的可能性是其他国家的4.0倍;与肺结核患者一起生活的可能性是正常人的3.8倍。微妙的社会经济因素也很明显,患者拥有额外卫生间的可能性降低了4.0倍。生活方式因素显示,吸烟至少30年的可能性增加2.3倍,每周食用奶制品的可能性减少3.8倍,患高血压的可能性减少2.6倍。在采访中,这些因素仍然很明显,但与对照组不同的是,这些病例减少了吸烟和饮酒,与患病前相比,他们不太可能出门或锻炼。
在个人内部,结核病的生活方式后果一方面导致"更健康"的生活方式(吸烟和饮酒减少),另一方面降低生活质量(社会活动)。
该研究得到了史密斯慈善机构的资助,并受到Aintree医院NHS Trust,Cardihoracic Centre Broadgreen医院和South Sefton Health Authane的研究伦理委员会的批准。
全球人口中的三分之一被感染了结核分枝杆菌据估计,未来10年将有3000万人死于结核病1. 据估计,最近英格兰和威尔士结核病的死灰复燃在1988年至1993年期间导致了8000多例结核病病例,比以前的趋势预测的要多2.
在发展中国家内,提出疾病增加的原因是人口扩张,控制方案的覆盖率不足,治愈率不良,案件持有以及人类免疫缺陷病毒(HIV)感染与结核病的互动3.,4.在发达国家内,最近的增加主要与发展中国家的移民有关5- - - - - -7,增加贫困8- - - - - -10、失业10、过度拥挤11, 抽烟12、无家可归13,14,一个老龄化的土著人口15,16尤其是在美国,艾滋病病毒感染17,18.然而,其他研究通过综合分析几个地理指标表明,英格兰城市地区的疾病发病率在地理上与非白种人人口比例的关系比与经济贫困指数的关系更密切19.
人口中的大多数人不会产生结核病,原因是由于缺乏曝光或由于暴露后疾病的发展而导致的个体特征20.利物浦是英国肺结核病例增长最快的城市之一,在1987-1993年间增长了30%。鉴于结核病发病率的上升,以及社会贫困与城市选举区疾病发病率之间的已知联系8,作者使用利物浦作为模型来检验个人暴露于结核病和生活方式因素与结核病发展相关的假设。本研究旨在量化这些因素在个人(而非地理)层面上的相对影响。因此,为了阐明更微妙的生活方式风险因素,我们尝试控制一般的社会经济状况(通过匹配街道邮政编码)和种族出身(通过匹配姓氏)。
方法
主题和程序
回顾性案例控制问卷调查在英国西北部利物浦市进行。案件被定义为1998年1月1日至1996年1月1日至1996年1月1日至6月30日至1996年至6月30日至Liverpool和South Sefton当局的传染病控制顾问(其中部分利物浦市)。通过检查医院案例票据和细菌学培养记录来证实诊断。将所有霉菌分离株的记录在Liverpool内的四个微生物学实验室中获得,并且排除了未造成的患有不合适的分枝杆菌的患者。患有培养的患者负面,不被认为是对临床理由进行结核病。案例定义标准通过培养或具有异常射线照片(或酸 - 快性杆菌(AFB)和肉芽肿和家庭)和阳性结核蛋白检验和治疗反应。
对照组从利物浦和塞夫顿全科医生数据库中招募,并根据街道邮编(全外码加编码的第一位)、性别、出生日期±3岁和种族来源与病例进行匹配21.
招聘
要求参与研究的信件连同预付邮资的信封和回覆单被发送给1989-1996年期间通知的所有病例(除非已知他们已经死亡)。英国国家统计局(ONS)对所有无反应者(2个月后收到第二封信)进行追踪,以确定他们是否还活着,是否仍居住在利物浦(如果不是,则将他们排除在外)。同样要求同意进行结核菌素(Heaf)测试的类似信件也被寄给了与同意参与调查的每个病例相匹配的五个对照者。如果2个月后没有对照组同意参与,则从匹配的名单中随机选择另外5名对照组。为了确保有足够的应答者,每个病例选择了5个对照。
面谈和Heaf测试
1995年5月至1997年3月期间,一名训练有素的结核病专家或呼吸研究护士访问了参与者的家中,以完成问卷调查。在进行访谈后,通过Heaf方法对对照组进行结核菌素测试,以排除当前和/或以前的结核感染。进行皮肤试验并读取数据(∼1周后)由结核病专科护士进行。
调查问卷
结构化问卷旨在评估:人口统计变量,一般生活条件(如。每户人口、移民、汽车拥有量)、获得奢侈品的机会(如。(微波、手机、卫星电视)、个人、家庭和家庭的教育和就业史、饮食、饮酒和吸烟习惯、锻炼、社会和外部活动和医疗史。为了评估环境随时间的变化,问题与采访时间和诊断结核病前2年有关。对照组被要求回答与他们所匹配的案例相同的时间段里的问题。
统计分析
由于少数民族病例和对照人数较少,参与者被分为白种人和非白种人(自我归属)。所有职业都按照总登记官职业分类(1980年)进行了记录,所有年龄在>岁的家庭主妇都被归类为退休22.家庭最高的职业(即。在分析父母的社会经济地位时,使用了父母中任何一方的最高收入)。
对两个时间段进行统计分析:结核病诊断前2年和目前(即。在进行面试时)。访谈与结核病诊断之间的时间范围从~1个月 - 7年来看。单变量分析进行了分析,以评估两次案件与控制之间的基本差异。在病例和控制中也进行了分析,以确定生活方式随时间的变化。多个逻辑回归用于识别混淆因素并测量每个变量的独立效果。根据匹配标准,通过包括模型中的性别,年龄,社会经济指数和种族的匹配标准进行分层。所有统计分析都是使用SPSS进行的23.
结果
招聘
在7年的研究期间,共发现430人(其中61%为培养阳性)患有结核病。其中,111人(26%)死亡,110人无法追踪或诊断不确定。在剩下的219例病例中,144例回复(66%),112例访谈(61%培养阳性)。所有被通知的个体与纳入研究的病例在年龄、性别或居住地区之间没有显著差异。
共招募了198名合适的对照,其中168名接受Heaf检验。那些3级或4级反应的患者(n=7)接受了采访,并进行了x光检查以排除活动性肺结核。
一般特点:控制装置的匹配
两组的平均特征之间存在良好的总体匹配(表1⇓112例中,年龄<20岁者仅11例(10%),65岁者占29%。
对照组中非白种人的比例明显低于对照组。这是因为利物浦人口中少数民族的比例很低:3.8%的非白种人(英国国家统计局1991年当地人口普查数据),很难从少数民族那里获得足够的控制。因此,在英国出生的病例较少,而在国外生活的病例较多(表1)⇑).然而,在多变量分析中,种族混合的这种差异是受控的。在非白种人组中,病例和对照组的种族差异没有显著性(χ 2 =0.235, p=0.89): 35%的黑人非洲人;24%来自印度次大陆(印度人、孟加拉国人或巴基斯坦人);41%是其他黑人或亚洲人(中国人、印度尼西亚人、越南人、马来西亚人、阿拉伯人、加勒比人或英国黑人)。
病例和对照组的社会经济特征
社会经济地位的匹配反映在同龄人的住房状况、就业和教育历史的相似性上。因此,在两个时间段,病例组和对照组的基本住房数据(居民人数、卧室数量、过度拥挤、供暖类型或室内湿度)没有差异。两组之间的当前工作状态没有显著差异(表1) 1.⇑):总体而言,27%的工作;17%不起作用;7%的家庭主妇;教育10%和39%退休。此外,家庭的最高职业位置在病例和控制之间没有区别(表1⇑大多数奢侈品(轿车/面包车、双层玻璃、室内报警器、电话、卫星天线或洗碗机)也不属于这一类(见表2)⇓).
一些社会经济变量确实在病例和对照组之间有所不同。拥有或抵押房屋的案例比例更低,拥有超过一间浴室的案例比例明显更低,每年收入>英镑的案例比例更低(表1)⇑).此外。案例不太可能有视频或光盘播放器或进入洗衣机。
生活方式的案例和控制
仅在访谈时测量的生活方式变量见表1⇑.只有3%的病例或对照组是素食者,但病例吃乳制品(牛奶、奶酪和酸奶)和沙拉和蔬菜的频率明显低于对照组。大多数病例和对照组(70%)表示,他们的饮食在过去几年没有改变(χ 2 =0.06, p=0.81)。
尽管在过去15年里,外国出生的病例度假的可能性明显降低,但与外国出生的对照组相比,外国出生的病例更有可能访问其出生国:53%对25%。此外,病例更有可能有来自非英国出生国家的访客:5.4%的病例在过去15年里有>3位访客(最多18位)。
在患者一生中的某段时间吸烟的比例明显较高:71%与对照组的62%相比(卡方检验=3.03,p<0.05),且吸烟时间>30的比例较高 yrs(表1) 1.⇑).然而,开始吸烟的年龄(平均17岁,范围7-40,t=1.14, p=0.26)在病例和对照组之间没有差异。
大多数长期疾病的发生率也没有差异:总的来说,6%的人患有糖尿病;心脏病占12%;中风4%;43%的关节炎或骨/关节问题;肾脏疾病占3%;5%为癌症;1.3%的人做过胃切除术。然而,这些病例患高血压的可能性显著降低(11%比19%),服用胃酸抑制剂治疗高血压的可能性更大≥6. 月份(17%比11%)。此外,病例更可能与患有结核病的人生活在一起(32%与11%)。
随时间的变化
在诊断前2年和访谈时记录的变量见表2⇑.随着时间的推移,一些因素会发生变化,但在病例和对照组之间没有显著差异:工作和拥有卫星天线或微波炉的比例。一些因素在两个时间段的病例和对照组之间存在显著差异,但没有随时间变化:拥有或抵押住房的比例、浴室数量、每年收入>英镑、拥有录像机或洗衣机。在诊断前2年或访谈时,病例和对照组之间的其他因素存在差异:有电视或光盘播放机、服用维生素补充剂、锻炼或外出、吸烟和饮酒的水平。最显著的变化是,与诊断前2年相比,患者不太可能走出家门,并且减少了香烟消费(或戒烟)。
讨论
本研究表明,多方面的结核病危险因素。暴露于肺结核和出生的出生既与发展结核病发展概率大约五倍的增加。社会经济地,案例不太可能有一个以上的浴室。生活方式差异显示,案件更有可能吸烟,不太可能吃乳制品。唯一表明差异的唯一医学因素是,患者不太可能具有高血压而不是对照。
选择基于街道的邮政编码(完整的输出代码加上国际贸易编码的第一位)、年龄和民族血统的控制,导致招募控制的一些困难,因为非白人民族在利物浦总人口中的比例较低。为了获得足够数量的控制,每个病例联系了五名控制者,最后每个病例招募了1.76名控制者。此外,考虑到肺结核患者年龄较大,且7年期间26%的患者死亡,招募率相对较低。然而,所有病例的一般特征(年龄、性别和地点)与招募病例没有差异。
病例和对照组之间的所有基本人口统计细节都有很好的匹配。所有的多变量分析都包括了种族群体,以控制该变量的混杂效应。此外,反映个人社会经济地位的一些微妙的住房指标也有所不同,有些人不太可能拥有或抵押他们的房子,或者拥有一个以上的浴室。多因素logistic回归分析显示,结核病的最大单一危险因素是接触来自出生国家的来访者。这表明肺结核在一定程度上是从国外传入这个国家的。家庭结核病暴露与在国外出生的人患结核病的风险大致相当。在控制了在国外出生的病例比在国外出生的病例更大的概率之后,在英国和国外出生的病例中,与结核病患者生活在一起的概率比在对照组中更大。
单变量分析表明,案件不太可能拥有自己的家庭,并且不太可能具有更高的收入,并且多个逻辑回归显示,案件不仅仅有一个以上的浴室(表2⇑).尽管该研究试图通过使用街道的控制来控制当地社会经济变量,但同一地区内的住房条件之间的微妙差异仍然明显。详细的社会经济差异是平行于案件的趋势,诸如视频和光盘玩家和洗衣机等奢侈品。然而,案件可能与拥有卫星菜肴的可能性,这可能与他们在疾病发展后更多的事实(见稍后)。
在诊断之前,与对照组相比,患者更容易吸烟,而且是重度吸烟者。众所周知,吸烟会使患肺结核的风险增加大约三倍12.在诊断结核前2年的饮酒频率或强度没有差异。在采访时,病例不太可能吃乳制品或定期服用多种毒素。在特定化疗之前使用牛奶,钙和维生素D用于治疗结核病24. 这项研究的结果与乳制品对结核病的保护作用是一致的25.这些因素建议,案件通常具有比对照的更少的健康生活方式。
众所周知,胃切除术会使患肺结核的风险增加大约5倍26. 在此,单变量分析显示,在过去6个月内,病例组比对照组更有可能服用H2胃酸抑制剂 月份(表1) 1.⇑),但这在多元逻辑回归中并不重要。本研究中的氮气可能太低,效果是明显的。病例不太可能具有高于对照的血压。这可能反映了与对照中的高脂肪和乳制品摄入相关的生活方式,这似乎在结核病患者中似乎没有发生。
这项研究的结构是这样的,它有可能评估生活方式和社会经济因素的变化,这些因素与结核病有关。病例组减少了吸烟和饮酒量,而对照组在同一时间间隔内没有出现这种变化。肺结核患者在确诊后将得到戒烟和减少饮酒的建议。有趣的是,这一建议似乎已被大量患者采纳,他们在接受采访时继续过着更健康的生活方式(可能高达7岁) 疾病过后)。
病例在患病后户外活动的时间明显少于对照组。其原因尚不清楚,但有可能是患者患有慢性残疾,这减少了他们的活动,但在调查中未对其进行测量。传闻证据表明,被诊断为结核病减少了患者的社会接触,结核病仍然是白人和移民社区的耻辱性诊断。
先前的一项病例对照研究表明,在过去的两年中,患有结核病的人经历了一系列社会干扰,如家庭冲突、居住和职业变化以及个人危机 结核病发生前的年数27. 作者得出结论,那些生病的人是在压力的情况下生病的,这将有助于降低抵抗力,并假设心理危机是一个急迫的原因。本研究未对这些因素进行专门检查,但与对照组相比,未发现病例的婚姻状况或最近的住房变化之间存在显著差异。不幸的是,这项研究没有涉及身体或精神健康的具体措施,这一领域的未来研究将受益于这种方法。
尽管目前的研究是在一个以白人人口为主的城市进行的,但移民和/或接触结核病的预期影响仍被观察到。此外,已知的与吸烟有关的结核病风险因素也得到了证实。在对患者居住地区的经济状况进行控制后,与对照组相比,在可支配收入较少的情况下,观察到了轻微的生活方式差异。人们已经观察到了富含乳制品的饮食对乳腺癌的保护作用,但是人们通常认为的与酒精有关的饮食却没有观察到。尽管在诊断和治疗后遵循了更健康的生活方式,但这些病例似乎在社会上更加孤立。这其中的原因值得更详细的探索,以区分慢性身体疾病的可能影响和潜在的社会污名化,这在21世纪是不合适的。
本研究的结果提供了证据表明,全球旅行增加,特别是对高普遍性的国家,构成了暴露的人的重大风险,从而产生肺结核。国际旅行的趋势意味着有和没有高水平结核病的国家之间的障碍正在消失。目前,提高关节骨质风险意识的政策现在是必要的预防措施。在吸烟水平减少(迟交)时,在采访时的控制之上,饮食仍然较差。饮食的重要性已在其他地方鉴定,应在临床环境中强调。最后,通过与朋友和亲属的接触减少,诊断后病例的社会福祉可能会减少。必须通过一般信息活动来解决仍然附着在结核病上的耻辱。
致谢
作者非常感谢北砍船际社区信托和大学医院Aintree,允许参与三种结核病/呼吸专家护士(S. Jamicson,K. Pye和D. Frost)在采访参与者方面。
- 已收到2001年2月4日。
- 接受2001年7月31日。
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