抽象
患有慢性肾功能衰竭(CRF)有结核病(TB)的发病率很高。那些来自印度次大陆是特别危险。与抗结核治疗的一组患者的CRF在相关的副作用的频率进行了研究。
结核病患者的CRF发生了在曼彻斯特皇家医院的13年期间,从1986 - 1999年所有的情况下,被诊断编码,微生物学记录和TB数据库标识。然后,病例记录进行了审查。
24例进行鉴定,八次透析前和16个需要定期透析治疗。透析组中发生结核病是在任何情况下肺外。的24(79%)的患者19个是印度次大陆起源和的16(87%)透析患者14人非高加索。治疗的不良作用发生在两个透析前组中的8(25%)和透析组16(56%)的9。这些是最常见的神经精神(6),肝(4)和胃肠道(4)。神经精神症状透析患者完全发生。
总之,高从抗结核药物治疗,尤其是神经,肝脏和胃肠道副作用的发生率,是慢性肾功能衰竭鉴定。对于副作用仔细监测这一组的本质,应考虑给予抗结核药物预防所有的高危人群。
慢性肾衰竭(CRF)有结核病(TB)的高发病率,这可能是由于在细胞免疫的降低1-4。在CRF TB的治疗可以通过从抗结核药物,特别是异烟肼和乙胺丁醇毒性的风险增加而变得复杂。目前英国胸科协会(BTS)指南缺乏对这些患者的管理提出明确的建议五。
曼彻斯特皇家医院(MRI)与透析设施,包括非白种人的比例高,尤其是来自印度次大陆的集水区人口大量肾单位。在这项研究中,患者发生结核病的所有情况下,与预先存在的CRF了在MRI的13年期间进行了审查。
方法
CRF可以被定义为在一段年通常存在的肾功能的不可逆的恶化。1986 - 1999年间,CRF患者结核病例被确定有三种方法:医疗门诊编码,微生物学记录和呼吸科TB数据库。对于本研究的目的,TB的情况下被认为是任何患者接受抗结核化疗过程中,不管诊断是否基于临床怀疑或微生物结果。不良反应定义为症状和/或体征认为是由于抗结核治疗和足够严重或严重性质,以保证治疗的改变。那么患者的病例记录进行了检查,并记录相关数据。所有患者均在同一机构(MRI)两个CRF和结核病治疗。
结果
24例进行了鉴定,其中8人透析前和16人定期透析(14次腹膜透析(CAPD),两个血液透析)。Sex distribution was equal and the age range was 26–73 yrs (median 53 yrs).
The most common sites affected were the peritoneum, lymph nodes, lung and pleura (table 1⇓)。多个站点参与了三个病人。在透析组,所有病例均起源于肺外。最常见的症状为发烧和体重减轻,但大多数患者有非特定主诉的组合。Chest radiography was normal in 10 patients and did not reveal cavitation in any cases (table 1⇓)。
Most patients were from the Indian subcontinent, especially Pakistan, and only three were Caucasian (table 2⇓)。其中11例(9%),亚洲患者开始透析随后制定结核病。没有病人有分枝杆菌感染的任何以前的历史,而6 TB了一个阳性家族史。在原发性肾脏疾病在大多数情况下是未知的。糖尿病是目前在五个。没有一个是已知感染人类免疫缺陷病毒。Two patients were on regular oral corticosteroid therapy following a previous failed renal transplant (9 mg·day-1) and crescentic glomerulonephritis (5 mg·day-1)。
24(67%)的情况下,十六培养阳性,其中6个涂片阳性。结核分枝杆菌在全部16个培养阳性的病例是孤立的。电阻发生在一个实例(异烟肼)。组织学,显示出强烈提示结核病的典型肉芽肿,是目前11例,在这五个主要的诊断调查。两起案件被诊断根据临床表现以及治疗的反应。没有任何患者进行结核菌素试验。
治疗通常用标准的组合和剂量利福平,异烟肼和吡嗪酰胺的进行,按照该指引BTS五,并在总6-18个月。The dose of isoniazid had been reduced in three cases, to 200 mg daily in two and 100 mg daily in another. Ethambutol was prescribed in seven cases. Pyridoxine was usually prescribed at a dose of 10 mg·day-1。
即足以改变疗法治疗的副作用在24(46%)患者(2次透析前,九次透析)11,注意到与包括神经精神问题的高发病率,其透析组(16的六只发生(37%) dialysis patients (table 2⇑))。黄疸和胃肠道症状也较常见,在16 4(25%)透析患者每发生。
这些患者的神经精神症状都接受吡哆醇,三人服用异烟肼的减少剂量。The three patients suffering grand mal seizures each had normal computed tomography brain scans and, in two cases, normal lumbar punctures (table 2⇑)。治疗停止在每种情况下并在一段2-4周后重新开始。异烟肼这次在相同剂量,但在所有的患者数11(在其被停止)后继续进行。患者6号遭受的副作用,复发重新开始治疗后,但仍然能够继续。患者编号3被接纳2个月后用需要机械通气意识水平降低;脑电图(EEG)是暗示性颞叶性癫痫持续状态的。这些患者都没有任何事先发作史。
只有一人死亡,可能是由于结核病发生,急性肠梗阻二次粘连由于腹膜结核。
讨论
高的与慢性肾功能衰竭抗结核药物治疗有关的副作用的发生率被发现,在11 24(46%)存在的整体的患者和16(56%)透析患者9。这导致在多数情况下抗结核药物的改变,是与当前作者的经验和患者的肾功能正常公布的数据都鲜明的对比。Data over the past 4 yrs from the authors own TB database reveals that of 225 patients with normal renal function, 58 (26%) were recorded as having side-effects, but only 11 (5%) had side-effects sufficient to change treatment. This is in keeping with a previous large study, in which 5.1% had drug reactions serious enough to warrant modification of treatment6。
最突出的发现是,透析组的大部分遭受神经精神症状,包括癫痫大发作3例,除了各种精神现象,如恶梦,幻觉和混乱。虽然作者不能证明毫无疑问,这些症状发生的抗结核,特别是异烟肼治疗的结果,许多因素指向这个结论。首先,有开始异烟肼之间和强大的时间关联的副作用的发展(2-9周)。其次,在这项研究中的患者以前没有已知的任何此类中枢神经系统问题受到影响,并尽可能其他主要原因被淘汰。第三,这种副作用已被记录在相对于异烟肼使用透析患者7-9。Hepatitis, resulting in jaundice, also occurred more frequently than expected, in four cases: three of these were aged 26, 28 and 36 yrs. In this age group, the usual incidence of this side-effect of antituberculous chemotherapy is only 1.8%6。
在这项研究中的患者,可分为两个独立的组,即透析前和透析,为临床特点及治疗问题是在每个不同的。这些透析组有肺外结核治疗的副作用的更高的发病率。大多数研究表明,肺外结核的透析患者占主导地位10-12而这也正是在这一系列的情况。腹膜结核,否则比较少见,其发生的CAPD患者在这项研究中14(57%)八,是一个单独的文件的主题13。其他主要肺外部位淋巴被认为受到了影响,6例节点,所有的透析。胸部X线检查是诊断主要是无益的,在大多数情况下是正常的还是露出小胸腔积液,这是在CRF共同的发现,尤其是在透析患者。
当前BTS准则将没有独立的建议,为结核病患者谁正在接受定期透析五。虽然异烟肼的剂量减少一直主张14,这可能是不必要的,并且会导致亚治疗水平15,16。异烟肼,吡嗪酰胺和利福平应在标准剂量使用,因为代谢主要是肝和乙酰化状态在很大程度上变得无关紧要17。In a recent survey of UK renal units, however, the current authors found that the dose of isoniazid used varied from 100–300 mg·day-1有时根据体重变化18。The dose of pyridoxine also varied from 10 to 50 mg·day-1。Pyridoxine in a dose of 100 mg·day-1已建议,以防止异烟肼的神经系统副作用9,但这种相对高的剂量可以是拮抗异烟肼本身,从而降低抗结核功效19。
一个解决方案是结核病的透析患者的问题可能是给抗结核药物预防对所有高危患者(例如来自某些族群)开始CAPD或血液透析。事实上,这已经倡导的一些工人,可能只需要处理被给予总共6-12个月1,20-22。由于患者在这项研究中16(87%)是非白种人来源的14,这有力地表明,只有非白种人需要药物预防。异烟肼可以使用,但同样副作用的可能性8,9和替代方案可以考虑,例如带或不带吡嗪酰胺利福平22。
结核病在慢性肾功能衰竭患者的发生是不可能成为英国最常见的中心。然而,目前的作者认为,BTS准则应强调对此类患者的标准化疗抗结核的需要,同时也应强调更多的接近,因为显著治疗副作用的发生率较高的这组监测的需要。应考虑给予6个月的化学预防所有亚洲患者开始透析。
总之,从慢性肾功能衰竭的治疗抗结核严重的副作用非常高的频率已经找到。神经,肝和胃肠道副作用的发生最频繁。
- 收到2001年11月27日。
- 公认2002年2月6日。
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