抽象
本研究是在贝宁进行曝光之间的关联确定到固体燃料(煤和生物质)和结核的燃烧。
这些病例是连续的痰涂片阳性结核患者,此前从未接受过长达1个月的结核病治疗。通过预先设定的程序,从每个病例的邻区选择两个对照组,按年龄和性别进行匹配。
共有200个新涂阳病例和400名附近对照者。在单变量分析中,使用固体燃料烹饪(OR 1.7,95%CI 1.1-2.8),曾经吸烟(OR 5.5,95%CI 3.1-9.8),男性(OR 10.5,95%CI 1.6-71.1)每天,在前面的5年使用酒精饮料(OR 2.3,95%CI 1.2-4.2),并具有与结核病的家庭成员的(OR 30.5,95%CI 10.8-85.8)均显著与结核病病例相关联。当所有显著变量进入多因素条件Logistic回归模型,使用固体燃料做饭和结核病患者之间的关系不再是统计学显著(调整OR 1.4,95%CI 0.7-2.7)。
总之,固体燃料和肺结核的燃烧暴露之间的关联相对较弱,而不是统计上显著。
巴里斯和Ezzati [1]已经提出的情况下用于链接干预控制结核病,烟草和生物质燃料烟雾暴露改善卫生服务的效率[手段2]。尽管大量证据链接烟草烟雾暴露与肺结核[3.- - - - - -6]中,与暴露于固体燃料(煤和生物质)的烟链路证据是较为稀少[7- - - - - -9]。Slamaet al。(7]最近进行的室内固体燃料燃烧和肺结核的系统评价。他们报道的三(50%)的六项研究[8- - - - - -10]表现出显著的影响,得出的结论是,尽管协会的合理性,提供原始研究并未因暴露于室内固体燃料燃烧提供结核病的额外风险的充分证据。
由世界银行资助、国际防治结核病和肺病联盟执行的综合肺部健康项目,旨在通过改善优先病例的病例管理和采取干预措施减少对有害物质的接触,减轻选定社区的肺部疾病负担。作为项目的一部分,确定了结核病患者暴露于住宅中使用的固体燃料产生的烟雾的情况。为了调查接触燃烧固体燃料是否与结核病显著相关,贝宁制定并开展了一项拟议的评估接触固体燃料导致结核病风险的方案。我们报告研究结果。
方法
本研究是一项配对病例对照研究,以调查接触燃烧固体燃料与结核病之间的关系。
研究网站
这项研究于2008年在贝宁进行。贝宁痰检阳性肺结核病例的发病率估计为每10万人中有39例[11]和新涂阳病例数在2007年报告了2,770。本研究中规模最大的结核病管理单位在城市科托努进行的。
研究人群
病例为连续就诊于科托努卫生机构的痰涂片阳性结核患者,年龄≥15岁,以前从未接受过长达1个月的结核病治疗。作为痰培养结核分枝杆菌没有在贝宁进行例行和涂阴肺结核的诊断质量可能不一致,只有痰涂片阳性肺结核病例都包括在内。
从每个案件的附近,通过预定义的程序按年龄和性别相匹配选择两个控件。简单地说,两户在该情况下生活,从每个两院的一个主题的访谈社区随机选取。最后一位数字(n)的情况下的注册号码的用于控制家庭的选择。如果n为偶数时,nth和(n+ 1)选择患者房屋右侧相邻的第一个房屋作为第一个对照和第二个对照。如果n个或(n+ 1)个相邻的房屋拒不参加学习,下一个(n+ 2,n+ 3,等等)相邻的房子在右边选择。直到被招募两个相邻的房子。如果n是奇数,相邻房屋患者的房子左边选择遵循同样的原则。
从周边的房子控制的选择
一位线人从每个相邻的房子选择。相同性别和年龄相似的患者是优先的(的年龄±15岁的范围内)的任何家族成员被选择作为对照。如果在房子里一个以上的优先级控制,一个是随机选择的。如果没有这样的家族成员在邻近的房子,或者同性别的人以及类似的年龄是不可用或拒绝参加的研究中,随机选择采访家庭成员的。
样本量
所需要的样本大小是使用下列假设估计:1)暴露于无疾病(对照)≥20%的患病率;和重要性≥2.0的2)比值比。施加95%双侧置信区间和80%的功率,所需的参与者的数目令人满意地址假设,给定的假设,为137病例和274名对照[12]。参与者的招募从2008年6月开始,一直持续到200名结核病患者和400名对照组同意参加,以考虑到其他变量(如吸烟)的影响以及出于任何原因的信息缺失。
患者被认为是不合格的,如果他们没有签署接受采访的同意书,或没有允许研究人员与他们的邻居。
已获得知情同意后,技师研究给予含烹调或加热的人口统计信息有疑问,吸烟习惯和使用固体燃料的问卷调查。从国际上推荐的问卷调查选择在全国患病调查中使用的结核病关于使用固体燃料的问题[13]。固体燃料包括煤/褐煤、木炭、木材、稻草/灌木/草、动物粪便和农作物残渣;非固体燃料包括电力、液化石油气、天然气、沼气和煤油。使用固体燃料做饭和/或取暖的家庭被归类为暴露于固体燃料燃烧(室内空气污染)。其他问题包括家庭成员生活在众议院被诊断为肺结核在过去的5年,饮用酒精饮料的频率和消费额,吸烟行为,他人接触烟草烟雾,类型的炉用于烹饪,使用罩或烟囱,位置的烹饪,烹饪地区和通风。
对数据进行双重输入和验证使用的EpiData录入3.1(的EpiData协会,哥本哈根,丹麦)。STATA 8.0版(StataCorp,学院站,TX,USA)进行统计分析。比值比和分类变量的其相应的95%置信区间是由曼特尔-Haenszel法估计确定的信息从每个匹配的组结合[14]。采取了三种方法来处理缺失的价值。首先,对没有缺失值的个体进行分析。其次,假设价值观缺失的个体未暴露,并比较暴露的个体与进行未曝光/未知。第三,假定有遗漏值的个体暴露和裸露/未知的比较与未曝光的。此外,采取了第四种方法来处理多元分析中缺失的值,包括每个变量的未知类别。p值<0.05认为有统计学意义。将所有显著性变量输入多元条件logistic回归模型,通过逆向消去法确定最终拟合模型。最后,使用STATA version 11将倾向性评分纳入模型,以控制潜在的选择偏差[15]。
这项研究进行了审查,并通过联盟伦理咨询小组(法国巴黎)的批准。
结果
共有200个新涂阳病例和400名附近对照者。表格1显示年龄,性别和病例和对照等特点。肺结核病例中,平均年龄为35.2岁。结核病病例中的男性/女性比率为2.4。的结核病例任何家庭成员的比例已经在前面的5年被诊断患有结核病为32%,这是较对照高得多的(3.5%对第一控制和第二控制1.5%)。肺结核病例(26%)中曾经吸烟者的比例低于对照(对于第一对照7%,对于第二控制6%)高得多。78曾经吸烟者中,76岁的提供的信息,当他们开始吸烟。开始在年龄吸烟这些76曾经吸烟者,12(15.8%)的<15岁,24(31.6%)在在年龄20-24岁和22(29.0%)年龄15-19岁,18(23.7%)在年龄≥25岁。结核病病例中的52个曾经吸烟者中,有五(9.6%)是当前吸烟者,44(84.6%)在过去一个月三(5.8%),不抽烟不提供答案。第一对照组中的14个曾经吸烟者,六(42.9%)是当前吸烟者,六(42.9%)在过去一个月至两年(14.3%)不吸烟是未知的。 Of the 12 ever-smokers among second controls, four (33.3%) were current smokers, six (50.0%) did not smoke in past month and two (16.7%) were unknown. The proportion of tuberculosis cases who used alcoholic beverages daily was 12.5%, and that among controls was less (7% for first controls and 6% for second controls).
表2示出了所用燃料的类型。大多数使用木炭/煤/褐煤(箱子74%,首先控制的74%和第二对照68.5%)和小众使用的生物量,即。木材/秸秆/灌木/草、动物粪便或农作物残留物(15%,11.5%,10.0%)。总体而言,使用固体燃料烹饪的研究参与者占结核病病例的89%,占第一对照者的85.5%,占第二对照者的78.5%。只有两名使用固体燃料取暖的参与者也使用固体燃料烹饪。表3节目类型炉子的使用,位置和通风那些谁使用固体燃料做饭之中。只有极少数用于打开或包围火做饭;大多数用过改善单锅炉。只有极少数的参与者在一个房间里煮熟的用于生活/睡眠;多数在一个单独的房间/建筑物或户外熟。烹调时室内,只有五个参与者煮熟一个封闭的房间并不在少数使用屋顶空间的房间;多数用于Windows /门的房间。
表4单因素分析显示结果。在没有缺失值,使用固体燃料做饭(OR 1.7,95%CI 1.1-2.8),曾经吸烟的人(或5.5,95%CI 3.1-9.8),男性(10.5,95%CI 1.6-71.1),daily use of alcohol beverages (OR 2.3, 95% CI 1.2–4.2) and having a family member with tuberculosis in the previous 5 yrs (OR 30.5, 95% CI 10.8–85.8) were all significantly associated with tuberculosis cases. As the number of individuals with missing values was small, analysis comparing exposed与未暴露/未知和比较暴露/未知与中所列的所有变量的优势比一致表4与肺结核显著关联。在烹饪实践中,开/包围火烹饪方面并没有显著肺结核(或1.8,95%CI 1.0-3.1)相关联;在一个封闭的室/房间与屋顶空间烹调也未显著与结核病(OR 1.3,95%CI 0.8-2.1)相关联。
使用固体燃料烹饪按性别进一步分层的数据;使用固体燃料做饭和结核之间的相关性仍然男性中显著(OR 1.8,95%CI 1.0-3.2; P = 0.042),但没有女性中显著(OR 2.5,95%CI 0.9-7.0)。表5显示多变量分析的结果。当所有显著变量进入多因素条件Logistic回归模型,曾经吸烟和一个具有与前5年与肺结核病例均显著相关结核病的家庭成员;使用固体燃料烹饪和肺结核病例之间的关联相对较弱,并且不再统计学显著(调整OR 1.4,95%CI 0.7-2.7; P = 0.372)。包括倾向得分在模型显示了类似的结果(校正OR 1.4,95%CI 0.7-2.7; P = 0.357)。最简约的模型包括曾经吸烟(OR 6.5,95%CI 3.3-12.9),并在其前5年与肺结核的家庭成员(OR 33.4,95%CI 11.6-95.9),这是显著与肺结核有关。使用固体燃料做饭和肺结核之间的联系也是在模型比较暴露无统计学显著与未暴露/未知(或1.4,95% CI 0.7-2.6),比较暴露/未知与在整个队列(数据未显示)中,未暴露(或1.3,95% CI 0.7-2.6)和将未知作为每个变量的类别(或1.4,95% CI 0.7-2.7)。当分析仅限于男性时,在控制了其他变量(数据未显示)后,使用固体燃料做饭和结核病之间的联系在统计学上也不显著。
即使烹饪燃料被分为生物燃料和其他燃料,在Mishra的研究中et al。(8],使用生物质燃料烹饪(OR 1.5,95%CI 0.9-2.3; P = 0.13)没有显著与结核病相关联。
讨论
固体燃料的烹饪和加热燃烧可能是室内空气污染的最大来源[16]。据估计,全球人口的50%(〜3十亿人)使用生物质燃料供家庭做饭,照明和取暖[17]。固体燃料被归类为低效率燃料和它们燃烧时释放出许多污染物的产品。在儿童和慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性呼吸道感染在女性中与接触室内固体燃料烟雾相关的证据已经被判定为强。也有女性和家庭使用煤炭肺癌之间有明显的联系。然而,对于成人病的相关证据被认为是稀缺的。
固体燃料和肺结核的燃烧暴露之间的关联已有报道。古普塔et al。(10]进行的一项研究,调查呼吸系统疾病的环境危险因素。这些谁使用木材和牛粪饼是显著更可能有结核病那些谁使用煤油或天然气(或2.5,95%CI 1.1-16.0)相比,但作者只控制了年龄在他们的分析。米什拉et al。(8来自印度的1992 - 1993年全国家庭健康调查使用的数据来研究生物在印度烹饪燃料和肺结核患病率。烹饪的燃料被分为两组:生物燃料(木材或粪便)以及更清洁的燃料(木炭,煤/焦炭/褐煤,煤油,电力,石油气或沼气)。他们报告说,烹饪用生物质燃料与结核病(调整OR 2.6,95%CI 2.0-3.4)的显著相关联,使用较清洁的燃料烹饪比较。然而,他们并没有控制在分析吸烟。佩雷斯·帕迪拉et al。(9]进行了墨西哥城(墨西哥)一个病例对照研究。当前暴露于生物质烟雾被显著调整吸烟和其他变量(调整OR 2.4,95%CI 1.0-5.6)后与用于墨西哥城城域网和墨西哥中央活动性结核病相关联。然而,另三项研究确定了Slamaet al。(7]没有报告固体燃料和肺结核的使用情况之间是一致的关联18- - - - - -20.]。近日,在印度巢式病例对照研究报告的调整后OR 1.7(95%CI 1.0-2.9)生物质的使用和肺结核[21]。
这是常见的女性花更多的时间做饭,更有可能比男性固体燃料燃烧的影响。然而,没有一致的证据表明,女性与暴露于固体燃料燃烧相关的结核病。米什拉et al。(8报告校正或2.7 (95% CI 1.9-4.1)和Perez-Padillaet al。(9]报道雌性生物质烹调燃料和结核之间的关联之间调整OR 6.6(95%CI 2.9-14.0)。然而,Crampinet al。(18]报告说,在煮食女性火灾暴露和肺结核之间没有关联。在贝宁本研究中,使用生物质燃料的烹饪之间的关联不是显著与结核病女性相关联时,分析通过性别分层。此外,尽管使用固体燃料烹饪肺结核病例单变量分析显著相关联,所述关联是不控制用于在多变量分析中的其它变量后统计学显著。行列式结核患者曾经吸烟和有结核病的家族史,这不是一个令人惊讶的发现显著相关。已经有不少已发表的研究报告说,吸烟与肺结核有关[4- - - - - -6,22- - - - - -27]和家人并没有在结核病的高危人群[28- - - - - -32]。问题是为什么烹调固体燃料的使用量并没有显著与研究人群结核病相关,甚至在女性。
由于米什拉et al。(8]所指出的,燃料类型可能不暴露于烟雾的理想度量。当生物质燃烧所创建的室内空气污染的量取决于几个因素,主要涉及燃烧的特性。烟燃烧过程中释放的量,并通过通风除去烟雾的效率确定烟雾的浓度。总暴露于烟雾,反过来,通过烟雾的浓度和暴露的持续时间[确定33]。如果使用通风良好的足够炉室内空气污染可最小化,并且可能会非常糟糕,如果高污染的固体燃料进行开放式炉灶通风不良的燃烧[34]。
在本次贝宁研究的参与者中,使用固体燃料做饭时产生的烟雾浓度可能较低,因为大多数参与者使用改良的单锅炉,并在有窗户/门的单独房间/建筑物或室外做饭。这可能解释了为什么使用固体燃料和结核病之间的关联在本研究人群中并不显著。如果是这样的话,这一阴性结果可能表明减少室内空气污染可能有助于控制结核病[2]。尽管使用固体燃料与结核病之间的联系并不一致,但有充分证据表明燃烧固体燃料会产生有害影响,因此可以采取行动。人们需要了解固体燃料燃烧的有害影响(急性呼吸道感染、肺癌、慢性阻塞性肺病、等等)和被建议修改的烹饪做法,以保持室内空气污染低,如保持一定距离时,有最污染(在燃烧的早期阶段),燃烧室外,使用一个单独的空间用于烹饪和通过保持门窗改善通风打开[33]。如果资金一到位,落实改进炉灶方案[8]可以被认为是前过渡到清洁燃料是可能的。
我们研究的优势在于,有一个明确的结核病病例定义,并通过一份结构化的标准化问卷对接触燃烧固体燃料进行了评估。这项研究的局限性之一是有少数参与者的价值观缺失。然而,缺少值的参与者数量很少。我们使用了四种方法来处理缺失值,这些方法的结果是一致的。虽然我们没有使用归因技术来估计缺失协变量的值,但使用归因数据的分析不太可能改变我们的分析结果。
总之,在贝宁进行的本研究没有证实固体燃料和肺结核的国内使用量之间的关联。需要对这个问题的进一步研究。然而,干预减少室内空气污染不应该受到这种消极发现延迟。
致谢
年代pecial thanks go to A. Makpenon and W. Bekou (both Centre National Hospitalier de Pneumophysiologie, Coutonou, Benin), who entered the data into the computer, and H.H. Lin (Institute of Epidemiology and Preventative Medicine, Taiwan National University, Taipei, Taiwan), who helped perform propensity score analysis and revise the manuscript. The authors wish to thank the team of the Centre of Pneumophysiology (Cotonou, Benin) who participated in this study.
脚注
支持声明
该研究由世界银行资助,世界银行在研究设计、开展研究、数据收集和分析、决定发表或编写手稿方面没有参与。
利益声明
无声明。
- 收到2010年7月5日。
- 接受2010年10月5日。
- ©ERS 2011