摘要
肺静脉闭塞性疾病(PVOD)是肺动脉高压,其特征在于肺静脉的广泛纤维化闭塞一种罕见病因。PVOD也有类似的阴险介绍给特发性肺动脉高压,但响应常规治疗不当,有预后较差。
目前的研究报告了一个白人女性的情况下,用渐进性呼吸困难的一个很长的历史,最终确诊为焦点肉芽肿性静脉炎导致肺静脉闭塞病样病变。本研究强调在诊断和治疗这种情况的挑战。
病例报告
一名43岁的女性因为渐进式运动导致的疲劳和无喘息或咳嗽的呼吸困难而被广泛调查。病人其他方面都很好。她在出现症状时停止吸烟,已有25年的吸烟史。没有相关的家族史或职业和药物接触。本病自然史早期检查未见异常。动脉血氧饱和度(小号啊,一个2)在休息是在室内空气97%。
胸片(CXR),心电图,超声心动图和心肌铊扫描都是不值一提。肺功能测试表明轻微程度没有可逆性气道阻塞的:用力呼气量一秒(FEV1)2。15 L (85% predicted); forced vital capacity (FVC) 2.84 L (94% pred); FEV1/ FVC比例76%;平均用力呼气流量25 ~ 75% FVC 61% pred;肺对一氧化碳的扩散能力(dL,有限公司pred) 94%。组胺刺激显示激发浓度引起FEV下降1为0.825 mg·mL的20%-1,这与严重气道高反应性一致。临时的诊断哮喘引发了三星期的审判口服强的松和引入皮质类固醇/长效β2-激动剂联合吸入器装置。这种干预是无效的,没有改善肺功能测试。一项心肺运动测试因严重疲劳而终止,疲劳程度为预测工作量的87%。最大摄氧量(V“Ø2,马克斯有93%的人预测在没有运动的情况下会跌倒小号AO2。然后,将患者失去随访。
The patient re-presented with worsening breathlessness and tender, erythematous nodules on her legs consistent with a diagnosis of erythema nodosum 3 yrs later. The cutaneous lesions resolved spontaneously without any treatment. A ventilation/perfusion (V′/问′)扫描结果正常。肺部高分辨率计算机断层扫描(HRCT)表现为轻度的呼出气体有斑片状外围bronchocentric混浊和次要间隔增厚,但没有纵隔淋巴结肿大诱捕。Her serum biochemistry and full blood count were normal, erythrocyte sedimentation rate (ESR) was elevated at 41 mm·h-1(normal rate <15 mm·h-1),血管紧张素转换酶水平为21.5 IU·L-1(normal range 8.3–21.4 IU·L-1)。患者血清抗核(ANA)和抗中性粒细胞胞质(ANCA)抗体滴度均为阴性。肺结节的诊断被考虑,但支气管内和经支气管活检和支气管肺泡灌洗是不显著的。没有一个令人满意的症状解释,病人失去了随访1年。
该患者继续抱怨劳力严重呼吸困难和疲劳,不再全职工作的。小号he developed acute onset of left-sided pleuritic chest pain and increased breathlessness 4 yrs after initial presentation. A CXR revealed a 2-cm area of focal consolidation in the left lung-mid zone. Liver and renal function tests and full blood count were all normal but her ESR was elevated at 73 mm·h-1。病人在1:40时呈阳性反应,呈核仁型。抗肾小球基底膜抗体titres、perin- - and cytoplasmicin- - anca均正常。尿液镜检正常,尿钙排泄9.8 mmol·24 h-1(normal range 2–8 mmol·24 h-1)。一个rterial blood gases demonstrated hypoxaemia: pH 7.46; carbon dioxide arterial tension (P,有限公司2)31毫米汞柱;动脉氧张力(P啊,一个2) 64 mmHg; and HCO320.8更易。不确定的诊断和症状的进展促使胸腔镜肺活检。
肺活检的组织学检查显示血管内肉芽肿,其中一些包含中央坏死(图1)⇓),以及稀疏的间质和支气管周围肉芽肿。肺活检常规培养支原体阴性。小静脉壁广泛的纤维内膜改变,导致腔内闭塞,同时肺胸膜和小叶间隔的侧支血管通道扩张。在某些区域,胶原瘢痕区有消失和再通的静脉(图2)⇓)。出血性梗死和胸膜下瘢痕领域存在曾被认为是血管病变的进一步结果。
![图1 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/33/3/666/F1.medium.gif)
a、b)组织学检查显示闭塞性血管内肉芽肿伴坏死(苏木精和伊红染色)。
![图2 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/33/3/666/F2.medium.gif)
弹性染色(地衣红吉姆萨),证明成纤维内膜小血管闭塞。
寻求国家和国际上对病理诊断和治疗的意见。意见不一,一些人赞成诊断为坏死性结节样肉芽肿病,而另一些人则认为血管外肉芽肿的相对稀少和广泛的纤维内膜增厚和闭塞性静脉病变有利于诊断肺性静脉闭塞病(PVOD),可能继发于局灶性肉芽肿性静脉炎。
最有可能被诊断为结节病,患者开始服用泼尼松龙40毫克每日和每周口服甲氨蝶呤。考虑到突出的血管炎和血栓形成,她用华法林抗凝。该方案在6个月后几乎没有任何症状改善,但根据动脉血气测量,病情进展明显稳定,气体交换有所改善:pH值为7.45;P,有限公司234 mmHg;P啊,一个272毫米汞柱;和HCO324更易。
Reduction of prednisolone below 10 mg daily resulted in the development of recurrent episodes of migratory superficial thrombophlebitis. The patient also developed a small fibre peripheral neuropathy, which was confirmed on nerve conduction studies. Azathioprine 100 mg daily was introduced to replace methotrexate. Prednisolone could then be ceased without recurrence of thrombophlebitis.
运动测试7年后,症状出现下降小号啊,一个2从97%到85%,工作量为预测最大值的60%。右心研究和肺动脉造影没有发现明显的肺动脉高压或动脉阻塞。一种抗肿瘤坏死factor-α英夫利昔单抗的审判,单克隆抗体,进行,导致运动能力增加V“Ø2,马克斯三个月后从51%上升到61%。因此,英夫利昔单抗每隔12周继续使用。2年后,出现了疾病进展的证据小号啊,一个2在只有最大工作量的50%时,房间空气的利用率下降到77%。增加英夫利昔单抗的给药频率至每6周一次,稳定了患者的运动能力,使运动能力降至最低小号啊,一个2在运动高峰期在明年87%。
从症状出现起近10年,呼吸困难和疲劳迅速加重。经过100米的慢走,小号啊,一个2下降到85%,对室内空气。一个HRCT表现普遍间隔增厚和磨玻璃密度影。散结节周围可见胸膜和裂隙。镓扫描并没有表现出积极的肺部炎症和英夫利昔单抗被停止。一个V′/问′扫描显示斑片状,但双边广泛的灌注缺损。Right heart studies were repeated: mean pulmonary artery pressure was 38 mmHg (normal range 9–16 mmHg); pulmonary capillary wedge pressure was 13 mmHg (normal range 1–10 mmHg); cardiac index was 2.6 L·min-1·米-2(正常范围2.6-4.2 L·min-1·米-2);and pulmonary vascular resistance was 5.7 Wood units (normal value <2.0 Wood units). Pulmonary angiography showed marked pruning of small vessels with occasional absence of segmental arteries. It was striking that some regional pulmonary architecture looked normal.
该患者接受了肺移植评估,但她的生存被认为是更好的继续医学治疗,她开始博森坦62.5毫克b.d。16天后,她住进了医院,在过去的6个晚上,她的病史表明她有阵发性夜间呼吸困难,因此她的呼吸更加急促。她的CXR没有改变,表现为广泛的斑片状间质浸润,伴有基底隔线和双侧肺门增大。停药48小时后症状消失。第一次给药后不久,再给波生坦会导致急性呼吸窘迫。患者的症状反应氧气和速尿治疗。超声心动图显示左室收缩功能未见恶化。博森坦被永久停用。50毫克的西地那非没有类似的反应b.d。这种做法得到了容忍,但效果不佳。她仍然极度缺氧,呼吸困难。病人在2个月内病情迅速恶化,在接受肺移植之前就死亡了。
事后剖析肺部检查显示广泛的PVOD经典改变。大、小口径肺静脉肌纤维性闭塞,广泛的间质性水肿和纤维化,充血和梗死区,但无弹性纤维在肺泡壁或肺泡内形成铁质或钙质硬结的证据。肺动脉重建伴右心房扩张和右心室肥厚。与7年前的肺活检不同,没有肉芽肿性炎症的证据。
讨论
PVOD是一种临床病理综合征,占肺动脉高压病例的不到10%1。预计年发病率是0.2每百万总人口2。对该病的流行病学、病因学、自然史和最佳治疗方法了解甚少。诊断仍然困难,从症状出现到诊断的平均时间为49个月3。预后差,多数患者在确诊后2年内死亡4。应该怀疑PVOD患者有肺动脉高压、肺水肿的影像学证据和正常的肺毛细血管楔压。
因素,包括感染,遗传,有毒的曝光,血栓性素质和自身免疫性疾病的大量有牵连PVOD的病因五,6。有趣的是,肉芽肿性静脉炎,无论是否有广泛的静脉炎,在PVOD中都有报道7-10。本病例提供了间接证据,证明PVOD是最初或持续肺部损伤后持续免疫应答的最终病理表现。没有肉芽肿病的证据事后剖析经过检验,肺静脉闭塞纤维肌性增加是有可能持续很长的过程的初始肉芽肿性炎症已经解决了。
PVOD通常通过外科肺活检诊断。主要病理是内层纤维化和内侧肥大导致肺静脉和小静脉闭塞,尤其是小叶间隔。闭塞血管的再通可能随着时间的推移而发生,有时伴有钙或铁包绕静脉和肺泡弹性纤维。继发性内侧肥大和肺动脉血栓形成是常见的。其他的表现可能包括肺泡充血、实质出血、铁质沉着和肺淋巴管扩张。无动脉炎和丛状病变。反复发作严重间质性水肿可导致纤维化,可与特发性肺纤维化相混淆。
PVOD的放射学表现通常是最低的。HRCT上最典型的两个特征是小叶间隔增厚和镶嵌型磨砂玻璃衰减,反映间质水肿。其他特征包括积液和纵隔淋巴结病11。的结果V′/问′扫描是可变范围从正常到高概率的错配。肺血管造影往往不能与关联V′/问′扫描。这可能涉及到用于注入造影剂的更高的压力,这克服了在PVOD肺静脉阻力12。肺功能检查常显示在减少dL,有限公司肺活量和肺活量正常。
疗法,如血管扩张剂,免疫抑制剂,抗凝血剂和氧是最小的功效。肺移植仍然能够显著延长患者生命PVOD唯一的治疗方法。肺移植后复发有报道,并建议肺外因素可能在PVOD的发病机制中的作用13。
使用吸入一氧化氮,注射。在PVOD中,环氧丙烷醇或腺苷可能导致有时是致命的肺水肿的发展五,14。水肿的机制可能与肺动脉血管扩张有关,但不伴有肺静脉扩张,导致经腋窝静压力增加,液体渗出进入肺间质。患者对博生坦的耐受性差,可能导致肺水肿。在以前的两个病例报告中,西地那非在PVOD中被耐受15,16。
模拟PVOD的结节病报道仅有2例8,17。肺动脉高压仅见于所有病例结节5%18。导致肺动脉高压的机制包括血管活性因子的存在、肉芽肿性血管受累或肺纤维化或淋巴结病引起的肺动脉外压。糖皮质激素对结节病和肺动脉高压患者的益处一直存在不一致的结果18。英夫利昔单抗已经在难治性结节病成功使用,但对长期预后的影响仍不明朗19-21。在目前的病人中,出现了2年的疾病稳定期。
结论
肺部静脉闭塞性疾病的诊断是困难的,但当疲劳和呼吸困难的程度与影像学或血流动力学和肺功能监测发现的变化不成比例时,就应该怀疑。本例表现为无肺动脉高压的局灶性肉芽肿性血管炎向具有肺动脉高压特征的肺静脉闭塞病样进展,提示肺静脉闭塞病可能是肺静脉损伤的最终病理表现。英夫利昔单抗似乎暂时稳定了疾病进展。肺静脉闭塞性疾病需要与其他形式的肺动脉高压区别开来,因为它对肺动脉扩张器的预后和反应较差;因此,促使人们更早地考虑肺移植。肺扩张器作为移植的桥梁应谨慎使用,因为有明显的急性和可能致命的肺水肿的风险。
利益声明
D. Reid和D. Kilpatrick的兴趣陈述可在以下网址找到www.www.qdcxjkg.com/misc/statements.shtml
- 收到了2008年1月3日。
- 公认2008年9月4日。
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