摘要
肺癌仍然是全世界癌症死亡的最大原因和总的5年生存率仅为15%。这是因为大多数的肺癌被诊断为晚期和治疗结果是次优的。然而,患者的生存与早期近端肺癌是优秀的,随着技术的进步,我们正在很好地诊断和阶段,这些肺癌。与当地支气管镜治疗方法的应用可能潜在治愈早期腔内病变在一起,存在的早期检测,定位,分期,治疗这些高危患者的密切监测新途径,谁是痛苦的进一步探索扩大利益从慢性字段癌变。本文章将讨论关于早期检测,分期和治疗位于市中心初期,主要是鳞状类型,肺癌的各种问题。
一系列的“肺癌”
C.Brambilla编辑
这个系列的第三个
肺癌仍然是全世界癌症死亡的最大原因,尽管在过去几十年中成像技术和肿瘤治疗取得了许多进步,但总体5年生存率仅为15%1.在预期寿命增幅最大肺癌患者一直是那些局部的疾病中对有局部或远处转移者2.然而,只有19%的肺癌在诊断时局限性2.
肺癌由许多组织学亚型组成,它们优先位于气管支气管树的不同部位,即。中央型支气管癌多为鳞状癌或小细胞癌,周围型肺癌多为腺癌和神经内分泌细胞癌。鳞状细胞癌仍占男性肺癌的40-50%,女性肺癌的20-30%3..早期中央鳞癌原位(阶段0)是难以检测和具有作为潜在多焦点的额外风险,具有高达30名%的患者发展同时或异病变4- - - - - -15..然而,小中心型肺癌患者的生存期很好,5年生存率>90%6- - - - - -10.. 尽管在检测这种疾病方面存在挑战,但检测和治疗这些早期中心性癌症的策略的发展可能对患者的生存产生重要影响。
关于鳞状细胞癌的侵入潜力有相当大的争议原位以及治疗的需要9,11..回顾性分析未治疗的放射学隐匿性中央型肺癌患者的5年生存率比手术治疗的患者低得多,其中>90%的患者5年生存率可以达到4.如鳞癌原位不易被发现,但通常被诊断的机会,只有有限的数据对这些病变的自然史可5.此外,大多数中心在发现病变时进行治疗,而不是等待侵袭的发展7- - - - - -11..报告进展率为浸润癌从20%至67%,尽管在某些情况下支气管镜疗法变化16.- - - - - -19.. 在一项已发表的无干预观察研究中,癌症的总体进展原位在4-17个月期间,21%的患者患浸润性癌症20..但是,如果仅评估完成后续随访的病变,则观察到的进展率≥33%(数据包括严重发育不良),并且进展的一半病变是可行的20..因此,延迟这些病变的治疗似乎是有害的,特别是对于预期寿命合理的患者。
然而,早期近端肺癌仅占临床诊断肺癌的一小部分21..如果有更多的肺癌可能在这个阶段被诊断,肺癌的预后可能得到改善。随着技术的进步,我们目前设备齐全,为这些早期近端鳞状型肺癌的早期诊断和分期。加上当地支气管镜治疗方法的应用程序,可能潜在地治愈早期病变腔内22.,人们越来越有兴趣探索新的途径,对这些患有慢性场癌变的高危患者进行早期发现、定位、分期、治疗和密切监测。本篇文章将讨论关于中心性早期肺癌的早期发现、分期和治疗的各种问题,主要是鳞状肺癌。
早期股骨近端肺癌无创检测
痰细胞学
痰中含有脱落的气道上皮细胞,通过细胞学对痰进行形态学分析已用于肺癌的早期诊断,尤其是中央气道肿瘤,即。鳞状细胞癌22..然而,由于痰液中支气管上皮细胞的百分比低或准备技术不充分,敏感性通常较低23.. 诱导痰比自然痰好24.并且已经证明了TheCreprep技术通过减少不令人满意和假负率的总共30%来提高诊断准确性25..另一个限制因素是识别细胞中细微的形态异常所需的技能;这导致了在确定癌细胞时观察者内部和观察者之间的协议的显著差异26.除上述限制外,最近发表的一篇论文表明,尽管痰细胞学非典型性预测肺癌,特别是鳞状细胞肺癌的发病率,但这是一个晚期事件,因为5年内采集的样本相关性更强 肺癌诊断的几个月27..
痰血细胞计数
恶性肿瘤相关的变化(Mac)是在预侵入性或侵入性癌症附近的细胞学上正常细胞中DNA分布的变化28.,29..研究表明,表达MAC的支气管上皮细胞频率可用于区分正常和肺癌患者30..计算机辅助痰DNA分析是用于检测MAC在痰中脱落细胞的方法。通过使用自发的痰或诱导痰,Palcicet al。31.有研究发现,在检测早期鳞状细胞肺癌方面,痰液细胞检测法并不优于常规细胞学。欧洲的一项研究表明,诱导痰对所有阶段的鳞状细胞肺癌的敏感性为100%,而常规痰细胞学的敏感性仅为10%32.. 然而,在后一项研究中,只有细胞学检查有严重发育不良或更高级别变化或DNA图像细胞仪检查有II级变化的受试者被要求进行支气管镜检查。可能发生了选择偏差,由于纵向数据不可用,因此无法确定其真实敏感性。最近发表的一项研究发现,痰细胞仪检测鳞状细胞肺癌或中心型肺癌的灵敏度是细胞学的两倍33..然而,由于最终发现肺癌的研究人群中的三分之一,痰细胞术的性能不能推断为较低的风险群体,即。在筛查设置。流式细胞仪的性能在氡暴露铀矿工肺癌病例发现细胞学研究比较34.. 痰(自然或非自然)通过诱导)从1,500名受试者中收集。在1.5%的受试者中发现肺癌,三分之二具有鳞状细胞肺癌。两个测试的敏感性或特异性没有差异,尽管应该指出的是,研究中常规痰细胞学的敏感性和特异性都非常高。
早期近端肺癌的微创检测
The development of flexible fibreoptic white light bronchoscopy ∼40 yrs ago has resulted in the availability of sophisticated tools for the assessment of the central airway mucosa35.- - - - - -37..技术进步极大地提高了图像的分辨率和质量。然而,即使与改进的视频支气管镜图像相比,白光支气管镜仍难以发现早期中央型肺癌35..许多其它的白光成像的改进目前正在评估,包括光学变焦或放大透镜,其可以增强支气管粘膜的检查和提高的早期血管变化的检测可与早期恶性变化相关联36..
还有其他开发可以与白光成像一起使用,以便利用在可见光谱之外的光外部肿瘤损伤和早期肺癌的本地化。这些包括自动荧光反射成像,窄带成像和光学相干性断层扫描。Endobronial超声是另一种可以有助于评估中部肺癌的另一种新技术。
自体荧光反射率支气管镜检查
瘤前病变和癌的检测原位白光支气管镜下自体荧光成像显著增加(表1⇓)37.- - - - - -57..通过使支气管镜检查能够获得对病变大小和边缘的更准确评估,对胚胎治疗之前对潜在可固化的中枢肺癌的分期进行了对潜在可固化的中枢肺癌的分期产生的重要影响。57.- - - - - -59..
自体荧光成像利用正常和发育不良支气管上皮荧光和吸收特性的光谱差异。这些差异是设计几种自体荧光成像设备的基础40,43.,47..最近,这些设备结合了反射和荧光来成像42.,54.,59.,60..
AFB首次在不列颠哥伦比亚省癌症研究中心(加拿大市,加拿大温哥华)开发,并于1998年商业上市46..原始Life-Lung®系统(Xillix Technologies,Vancouver,BC,加拿大)使用了氦气激光器进行照明(442nm),并用两个图像强化电荷耦合装置(CCD)检测到发射的红色和绿色自发荧光。相机。正常区域出现绿色和异常区域出现红褐色,由于预瘤和肿瘤病变中的绿色自发荧光降低。
随后的技术改进使得使用非图像增强CCD相机成为可能,进一步的发展包括荧光和反射成像的结合,以增强正常组织和异常组织之间的对比度。Pinpoint系统(以前为Onco-LIFE®;Novadaq Technologies, Richmond, BC, Canada)使用了反射和荧光成像的组合。蓝光(395-445 nm)和少量红光(675-720 nm)过滤汞弧光灯用于照明。红色的反射图像与绿色的自荧光图像相结合(图1)⇓)40.另一个利用荧光和反射成像的系统是D-Light®系统(美国卡尔斯托兹内窥镜,卡尔弗城,CA, USA),它由一个RGB CCD相机和一个过滤Xe灯(380-460纳米)组成。它结合了来自波长>480 nm的自荧光图像和蓝色反射图像42..采用帧平均法对微弱的自荧光信号进行放大。
这些早期的自体荧光系统设计用于纤维支气管镜。目前已开发出可与视频支气管镜系统一起使用的自体荧光系统。宾得SAFE-3000®系统(宾得公司,日本东京)使用发射408的半导体激光二极管 nm波长的光用于照明,并使用荧光光谱中的单个高灵敏度彩色CCD传感器检测自发荧光(430–700 纳米)。反射蓝光用于生成荧光反射图像。也可以使白光和荧光图像同时显示(图 2.⇓和3.⇓)59..奥林巴斯自动荧光视频支气管镜(AFI-Lucera®系统;奥林巴斯公司(Olympus Corp.,东京,日本)使用蓝光(395-445 nm)照明。一幅自荧光图像(490-700 nm)以及两幅反射图像(一幅绿色图像(550 nm)和一幅红色图像(610 nm))被依次捕获,并由视频处理器集成生成复合图像60..
与自体荧光成像检测早期病变的敏感性增加相关的特异性降低(表1) 1.⇑).假阳性活检的增加对该技术的成本效益有影响。然而,最近有一些数据表明,具有异常自体荧光但良性组织病理学的区域含有增加的染色体畸变,并且多个异常自体荧光区域的存在可能是增加肺癌风险的指标61.,62..最近,已经显示了在自发荧光检查期间使用定量评分来改善特异性63..
光学相干断层扫描
光学相干断层扫描(OCT)是一种有前途的内窥镜成像方法,其能够微米级分辨率进行支气管上皮。它可能成为一种成像模态,有助于解决自发荧光成像的相对高的假阳性率。OCT是一种不接触的方法,可将近红外光传送到内胚轴组织通过小探针通过支气管镜。It allows imaging of cellular and extracellular structures from analysis of the back-scattered light with a spatial resolution of 3–15 μm and a depth penetration of ∼2 mm to provide near-histological images in the bronchial wall64.- - - - - -75..早期研究表明,异常增生可与上皮化生、增生或正常组织及癌区分开来原位可以与浸润性癌症区分吗68.,69..组织病理学分级的严重程度与上皮厚度的逐渐增加有关,细胞核变暗,少光散在。基底膜被浸润性癌破坏或消失(图4)⇓)69..
但是,高级别异常增生和癌的区别原位无法与华侨城进行。为了进一步推进此技术,具有较高的分辨率和多普勒功能的系统,可以在更多的细节和微血管血流测量两个组织的微结构可以是有用的70. 多普勒OCT系统已经存在,可以检测非常缓慢的血流(<20 μm·s−1在小到∼15 μm直径)。OCT技术可用于可疑病变的结构和功能评估、分期(侵犯基底膜)以及支气管内治疗期间的反馈68.,70,71..
高倍率视频支气管镜检查
高倍率支气管镜检查(Exera®;奥林巴斯光学公司(Olympus Optical Corp., Tokyo, Japan)将光纤和视频支气管镜技术结合在一起,与标准的视频支气管镜相比,可以更好地放大100 - 110倍的支气管壁72.这种技术使支气管粘膜的微血管网络可视化。支气管粘膜下层的血管密度增加通常出现在鳞状异型增生中,并可能在癌症发病机制中起早期作用73..血管成形性鳞状上皮发育不良被认为是一种潜在的侵袭性更强的肿瘤前病变,其特征是一组血管与上皮发育不良并列并突出到一个区域。在高倍镜下可以看到大部分异常的自体荧光区域微血管密度增加,可以更好地与粘膜炎症区分72..
窄带成像
窄带成像(NBI®;奥林巴斯光学公司)是一种新颖的系统,也利用了微血管网络的变化。该技术使用窄带滤波器,而不是标准视频支气管镜中使用的传统宽RGB滤波器。传统的RGB滤光片使用400-500 nm(蓝色),500-600 nm(绿色)和600-700 nm(红色)。NBI使用三个窄带:400-430 nm(蓝色;覆盖血红蛋白吸收在410 nm), 420-470 nm(蓝色)和560-590 nm(绿色)。蓝光波长短,进入支气管粘膜下层并被血红蛋白吸收。在评估在自身荧光成像下异常的气道病变时,与使用宽带RGB技术的高倍视频支气管镜相比,该技术提供了更准确的微血管图像。在一项小型研究中,与标准白光视频支气管镜相比,NBI作为白光辅助,似乎可以提高对发育不良/恶性肿瘤的检测74..狭窄带成像和自发荧光支气管镜检查之间的直接比较,以便尚未进行其相对优点。
选择患者在研究环境之外调查这些新的成像技术,仍在考虑。除了研究环境之外,欧洲和北美的无症状吸烟者目前没有综合肺癌筛查计划。目前,考虑进一步临床评估的高风险患者包括痰液的患者,患有以前,可疑或已知的肺癌,特别是鳞状细胞癌的人9,62.,75..准确预测哪些患者处于最大的风险,哪些患者将发展为癌前病变向侵袭性癌症的进展,将是一个重要的临床工具。目前看来,自身荧光异常的存在本身可能是现场癌变和总体肺癌风险的一个标志20.,62..在侵袭前病变中存在染色体肛肠切除或一些免疫组化标记物也可能有助于预测病变进展和肺癌风险76.- - - - - -80.
总之,目前已有基于微创支气管镜的技术,并正在进一步发展,以提高早期发现克隆性和潜在癌性微小粘膜病变的准确性5,9,18.,73..增加对这些病变自然历史的研究兴趣,为了准确预测那些最高风险的患者,将继续扩大我们通过利用各种光学成像技术的潜力来全面地接受早期癌症发生的动态过程的能力69.,81.,82..随着单纤维内窥镜技术的进步,以及在可见光谱之外更精确的四维导航技术,以及远端肺实质,新技术甚至将扩大我们监测疾病进程的能力,这些疾病进程目前仍是支气管镜无法达到的83.,84..
在治疗前临床近端肺癌分期
侵入支气管软骨或支气管壁的病变不太可能通过单纯的支气管镜腔内治疗治愈7,11.,57..光动力治疗的手术系列和临床试验有助于鉴别适合于治疗性支气管镜治疗的病变7,8,11.,85..
预测支气管内治疗反应的因素包括腔内肿瘤的生长、浸润深度和淋巴结的累及。联合成像和诊断技术应应用于评估这些病变,并帮助选择最佳的治疗。使用自体荧光支气管镜、径向换能器支气管内超声评估深层肿瘤浸润、高分辨率薄层计算机断层扫描和18.氟脱氧葡萄糖(FDG)正电子发射断层扫描(PET),除了对患者及其共病的临床评估,在选择最佳治疗策略之前,都可能影响管理85..
支气管镜的外观
对于支气管镜治疗,支气管镜可达的直径≤10毫米、肿瘤边缘清晰的浅表平坦病灶是潜在的选择。AFB是评估这些特征的最佳成像方式,单凭白光成像无法充分评估这些特征57.,58..AFB具有检测同步病变,这是比较常见的与位于中央的鳞状细胞癌的受试者的潜在存在的额外益处。高达20名%的患者可有同步癌和高达45周%的患者可有中度或重度不典型增生等病变12.- - - - - -15.,38.,86..
浸润深度及淋巴结评估
以前,预测侵袭深度和淋巴结受累依赖于支气管镜的表现和相对不敏感的老一代计算机断层扫描(CT)机器。支气管内超声(EBUS)可以帮助深度评估肿瘤侵袭,除了目前先进的多探测器CT扫描,通过使用径向换能器20 MHz超声探头插入柔性支气管镜的工作通道。这可以描绘出除肿瘤浸润外的支气管壁的层次87.- - - - - -89..在白光支气管镜和胸部CT治疗后,EBUS导致36%被认为可以通过支气管镜治疗治愈的肿瘤的管理改变,并且可以作为AFB的辅助手段,以提高对具有明显异常自体荧光的病变的恶性预测90.
胸部CT扫描可以检测支气管壁增厚、支气管周围扩张和淋巴结肿大,并且已经显示,在考虑进行治疗性支气管内治疗的病例中,22–35%的病例改变了临床处理。排除可能改变治疗的同步性外周实质性癌也很有用91.胸部CT扫描检测淋巴结转移的敏感性和特异性有限,分别为50-70%和66-89%92,93.FDG-PET扫描在检测淋巴结转移方面比胸部CT扫描表现更好,敏感性67-91%,特异性82-96%92,93.最近一项比较系统采样与EBUS经支气管针吸(TBNA)的研究CT和PET扫描显示CT、PET和EBUS-TBNA的敏感性分别为77%、80%和92%,特异性分别为55%、70%和100%,诊断准确率分别为61%、73%和98%,阳性预测值分别为37%、47%和100%,阴性预测值为88%分别为92%和97%94.
因此,很明显,在选择最佳治疗策略之前,需要充分阶段近亲肺癌所需的非和微创成像技术的结合使用。
早期近端肺癌的治疗
手术治疗目前仍被认为是治疗癌症的公认方法原位结果为80-90%5-yr存活率6- - - - - -10..然而,它仍然是相对浪费的,因为重要的正常肺实质组织也必须被切除。为了获得治愈,高达30%的早期近端肺癌患者需要进行胆道切除术或全肺切除术,其余70%需要进行肺叶切除术8.节段切除术已用于小系列,5年生存率良好(>90%)。7.同步病变可在高达20%的患者中发现,进一步的不同步病变可在14-30%的中央鳞状细胞癌患者中发生4- - - - - -15..因此,考虑到这组患者的重大合并症,手术并不一定是唯一和主要的选择,因为他们有吸烟史,慢性现场癌变与后续原发的潜在发展,以及为了生活质量而保存肺实质的必要性。因此,使用各种支气管镜模式治疗早期中央型肺癌和保留手术切除病变被认为是局部进展太大或那些初次支气管镜治疗尝试失败11.,57..
手术切除与支气管镜治疗癌症的比较原位而微浸润性鳞状细胞癌并不存在,近期也不太可能进行手术,这主要是因为这些病变的发生频率较低,往往是偶然发现的。局部支气管镜治疗是一种直接且相对简单的方法,在治疗失败的情况下不妨碍后续的手术切除57..早期近端肺癌经支气管镜治疗或手术治疗的相似结果令人鼓舞9,10.,57.,95,96.
一项已发表的成本-效果分析显示,经支气管镜治疗不能手术的1A期小肿瘤的治疗和随访费用为匹配可手术患者标准手术费用的30%;显然,外科手术与更高的发病率有关97.
支气管镜的治疗方法
用支气管镜技术治疗成功在很大程度上取决于准确分期,如已经讨论。选择的病变应限于大多扁平型鳞状细胞癌原位AFB检查< 1cm,远端肿瘤边缘清晰可见的微浸润癌,EBUS可准确排除肿瘤浸润。同样明显的是,累及淋巴结的病变不能被认为是早期近端肺癌。
在介入肺科领域,许多支气管镜治疗方案目前可通过柔性支气管镜的工作通道使用各种纤维和施药器。协商一致的准则是存在的,以前也曾发表过,因此不再进一步详细说明9,22.,98.治疗技术包括:光动力治疗(PDT)使用光囊炎与激光激发结合;采用电烙,氩等离子体凝固或Nd:YAG(钕掺杂钇 - 铝 - 石榴石)激光器热凝固;使用重复冻结和缓慢解冻和腔内照射或近距离放射治疗(多剂量率)的冷冻疗法。通常,这些支气管镜技术后的固化速率在43-97%的范围内(表2⇓)。病变的显著数量可以治疗后复发或需要第二处理以获得固化19.,86.,104..然而,失败通常是由于更广泛的疾病比原来的评估86.,108..许多这些技术公布的一系列包括较大的阶段1A的肿瘤,而不是限制性的治疗癌原位或microinvasive疾病。此外,许多患者在没有EBUS、AFB和PET等最新技术的帮助下进行手术,以评估病变的适应性。成功显然依赖于对适当病变的严格应用选择标准,较小的病变有更好的反应(表2)⇓)113..与PDT或YAG激光疗法相比,通过电烙率较低的气道瘢痕和狭窄95. 这些替代性支气管镜治疗来自于在处理即将发生的窒息和较大气道阻塞时立即姑息性肿瘤清除的广泛经验。他们在肺癌治疗中的既定作用为我们提供了安全、快速和有效的治疗方案,用于治疗腔内定位的早期近端肺癌57.,98.
以前的报告涉及相对较少的经支气管镜治疗的患者,因为大多数早期近端肺癌是偶然发现的。这些病变通常是在对患有各种吸烟相关疾病(co)的高危人群进行临床监测时诊断出来的既往气源性癌症治疗后的发病率和死亡率9.这本身就是对之前考虑手术切除为主要治疗选择的替代治疗方案仔细评估有效的参数。支气管策略显然是不太病态和放疗相比,毒性较小,即使114..对于选定的早期中央肺癌,可以在门诊设定的局部麻醉下安全,快速地进行诸如电烙,氩血浆凝固和冷冻疗法的简单技术,并提供优越的成本效益97.
感兴趣的语句
没有宣布。
脚注
本系列以前的文章:第1篇:德Wever W,Stroobants S,库仑Ĵ,Verschakelen JA。综合PET / CT在非小细胞肺癌的分期:技术方面与临床结合。欧元和J2009; 33: 201–212.2号:拉米-门R,坪井M. Sublobar切除肺癌。欧元和J2009;33: 426 - 435。
- 已收到2008年8月12日。
- 接受2008年8月20日。
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