抽象的
在评估肺减容手术的肺气肿患者中,多普勒超声心动图已被用于筛查肺动脉高压,作为围手术期风险增加的指标。
为了确定该测试的准确性,本作者将右心导管患者和多普勒超声心动图的结果进行了163名患者,参与了国家肺气肿治疗试验的心血管拼盘。蜕膜患者在随机化之前和之后进行导管和多普勒超声心动图。
在63名患者进行的74个配对导管和超声心动图中,侵入性测量的肺动脉收缩压和估计的右心室收缩压的平均值相似。然而,利用世界卫生组织对肺动脉高压的定义,超声心动图的敏感性为60%,特异性为74%,阳性预测值的68%,与侵入性测量相比为67%的负面预测值67%。Bland-Altman分析显示0.37 KPA的偏差,达到-2.5-3.2 KPA的95%的协议限额。
在患有严重肺气肿的患者中,肺动脉压力的超声心动图估计与右心导管呈现非常弱,以及测试特性(如。敏感性,特异性,等等超声心动图评估差。
肺动脉高压(pH)和Cor pulmonale的存在提高了死亡率,并预测慢性阻塞性肺病患者的加剧院入院休息(COPD)1- - - - - -3..由于两种发展,COPD患者的患者需要鉴定pH值。首先,引入肺动脉高压的有效疗法已经重新调整了治疗其他形式的pH值,例如与COPD相关的4,5.其次,引入晚期肺气肿的肺粪积减少手术(LVRS)增加了实际测试的需要诊断pH,这是对LVRS的禁忌症6.
测量肺部压力的标准已经是右心导管(RHC),但该测试是侵入性的且昂贵的。Transthoracic多普勒超声心动图(DE)已成为估计肺动脉压力的常见方法,在几种研究人员与心脏,肺和/或肺血管疾病患者中与RHC良好相关7,8.然而,DE在COPD患者中的效用确立了很少的成熟。部分是由于难以获得在流血胸部的令人满意的回声图像和心脏的潜在右转,使得三尖瓣和腔静脉的可视化更加困难9.
国家肺气肿治疗试验(NETT)是一项前瞻性多中心随机对照试验,对严重肺气肿患者进行单独药物治疗和药物治疗+ LVRS的比较。17个中心中的3个参与了一项亚研究,旨在检查这一患者群体的心血管功能。除了参加主要NETT试验所需的全面试验,包括采用标准化技术进行的DE,纳入亚研究的患者也在随机化前和6个月时进行RHC。这一庞大的严重肺气肿患者群体,在短时间内进行了超声心动图和RHC检查,为进一步检验DE在评估严重肺气肿患者肺压方面的准确性提供了一个独特的机会。其中一些数据以前已经报道过10.和这些患者的子集的基线侵袭性肺血管动力学已发布11..
方法
每个参与的NETT中心的机构审查委员会批准了该方案,所有患者在加入研究之前提供了知情同意。
患者人群
以前发表了Nett方法,包括包含和排除标准6.简单地说,根据肺功能(一秒用力呼气量(FEV)),患者有晚期肺气肿1)≤45%,总肺活量(TLC)≥100%,残余容积(RV)≥150%预测值(% pred)),计算机断层扫描结果。如果患者有过度增加手术风险、降低预期功能益处或降低提供随访数据的可能性的医学合并症,则被排除在外。评估包括呼吸室内空气时静息时动脉血气和行走时脉搏血氧测量。根据医疗保险和医疗补助服务中心的指导方针,为低氧患者开居家供氧处方12..所有患者在随机化之前患6-10周的肺康复。
均筛选在落在线中心筛选的患者筛选的患者在基线评估期间参与心血管塑性。即使它们随后未能满足所有NetTation的标准,所有心血管蜕皮的受试者也包括在该分析中。在蜕膜中,67%满足随机性标准。排除随机化的最常见原因如下:不符合肺功能或计算机断层扫描标准;心脏病,包括肺动脉高压;和医生判断。
超声心动图
使用标准技术进行休息二维DE。在每个中心的员工心灵学家解释了研究。在技术上足以解释的研究中,使用改进的Bernoulli等式计算了Transtricuspid压力梯度(4v2),v是Tricuspid阀簧上射流的最大速度。通过次腔静脉直径的呼吸变异估计右心房压(RAP),并分为5,10或15mmHg。通过将Transtricuspid压力梯度添加到RAP估计来计算右心室收缩压(RVSP)。
右心catheterisations
用补充氧进行RHC以保持动脉氧饱和> 90%。据报道,所有血液动力学测量都被报告为终止期限的三次测量的平均值。平均肺动脉压(P̄.pa)计算为肺动脉舒张压加三分之一脉压。热稀释心输出量报告为至少五次注射的平均值,其一致性在20%以内。
结果
心血管蜕膜归名163名来自网站的患者,包括被筛查的人,但没有找到有资格进行随机化。这些患者与3,777名患者的其余部分在17个网站中心筛选的关系如图1所示⇓.主题人口统计学,初始筛选访问的肺功能测试和动脉血液导致表1显示⇓,亚研究对象的平均值与总计1218名NETT随机分组患者的平均值进行了比较。与NETT人群相比,亚组患者的FEV略高1/强制肺活量,较小的TLC,包括更多的非洲裔美国人。
表2显示了随机化前基线RHC的结果⇓.平均P̄.pa是3.2 kpa(SD.0.8)。总共有37%的患者遇到了谁的pH标准(P̄.pa> 3.33 kPa)。在这些人中,48%的肺毛细血管楔压<2.1 kPa,提示他们的血压升高不是由于左心疾病。163例患者中有9例(6%)符合中度PH标准(P̄.pa> 4.66 kPa)和163分中的一个(0.6%)严重pH(P̄.pa> 6.0 KPA)。
Table 3⇓显示结果pre-randomisation基线德。德的结果不能用于22名患者被发现之前被其他纯净的排除标准资格获得德。RVSP估计可以记录在141年只有37.6%的患者在基线德。德之间的平均时间,RHC 23天。
在63例患者的74对RHCs和DEs中,测量了侵袭性的平均值PPAS.RVSP估算值相似(4.9±0.9)与5.2±1.3 KPA)。但是,Bland-Altman情节PPAS.(图2⇓)揭示了实质性的不精确。偏差为0.37kPa,缺点和RHC压力之间的差异,95%的协议限制为-1.2-3.2 kPa。此外,通过RHC和DE测量的压力之间只有非常弱的相关性(图3⇓)。假设RAP为1.33 kPa,而不是估算压力,偏差为0.55 kPa, 95%的一致性极限分别为-2.3和3.4 kPa。
约三分之一的患者超声心动图>为1.33 kPa时不准确(图4)⇓)。RAP估算中也有很大的变化(图5⇓),如三种可能的DE估计中的每一个的RHC RAP测量的范围所证明。但是,使用1.33 KPA的假设说唱没有提高RVSP的估计的准确性(31%的估计值不同PPAS.> 1.33 kPa)。此外,使用RHC的实际说唱测量来计算DE RVSP实际上使得精度更糟(35%的估计值不同PPAS.> 1.33 kPa)。这说明RAP估计的误差并不是RVSP估计误差的主要来源。
使用WHC的pH值的标准(P̄.pa> 3.3 kPa)和de(RVSP≥5.3kPa),灵敏度,特异性和正面和负预测值。Transthoracic DE的敏感性为60%(95%置信区间(CI)42-76%),特异性为74%(95%CI 58-87%),阳性预测值为68%(95%CI 49-与RHC相比,83%)和负预测值67%(95%CI 51-81%)。
本文作者试图通过BMI、RV/TLC和预测FEV的百分比来确定身体习惯、极度膨胀或肺气肿严重程度的特征是否会影响DE的准确性1,并全局肺气肿严重性地对计算机断层扫描扫描反对RVSP与RVSP之间的差异PPAS..患者特征与测量差异之间没有相关性。将Bland-Altman分析局限于有上叶突出肺气肿的患者也不能提高DE的准确性。
讨论
RHC长期被认为是诊断pH的金标准。目前,用于评估疑似pH患者的建议,从超声心动图开始估计RVSP并评估右心室扩大15..这是通过多个先前研究的支持,显示DE测量和RHC之间的良好相关性7,8.然而,这些研究主要是在肺气肿以外的疾病患者中进行的,在这些患者中,DE估计三尖瓣反流峰值速度可能不具有技术挑战性。这些研究包括了各种肺部和血管疾病的患者,但由于肺动脉压力的范围如此之广,尽管差异相当大,但仍发现了统计学上显著的相关性。目前的研究是少数几个局限于严重的、特征明确的肺气肿患者的研究之一,比较了这两种诊断方法。
以前对肺病患者右侧压力进行评估的准确性已被询问。Arcasoy.等等。16.报告了166例患有各种肺部疾病的肺部,用于单一中心的肺移植。如目前的研究,Arcasoy等等。16.如果RVSP估计在±1.3 KPA范围内,则将DE定义为“准确”PPAS.在RHC上。在阻塞性肺病的患者中,RVSP可以仅占38%的患者或96名患者。44%的时间是不准确的,敏感度为76%,特异性为65%。超声心动图对RV功能障碍的迹象没有提高DE的准确性。另一项研究表明,对LVRS评估的25名患者的RVSP与RVSP测量相比也发现措施之间的相关性差17..尽管患者群体和方法论存在差异,但这些发现与本发现非常相似,并支持本结论,即DE是肺气肿患者肺动脉高压的不恰当筛查工具。
另外两项研究对DE的批评程度较低,可能它在过度充气程度较低的患者中表现得更好。Laaban等等。18.能够获得41例COPD患者中66%的RVSP的DE估价值,并发现其与有创性肺动脉收缩压具有统计学意义的相关性。然而,这些患者的过度充气明显少于本文中的患者(RV 143)与223% pred, tlc99与125%pred)。曲马素等等。9在30例肺功能未被描述的慢性阻塞性肺病患者中,也发现了这些指标之间具有统计学意义的相关性。然而,在这两项研究中,两种测量方法在约三分之一的受试者中存在>1.33 kPa的差异,四分之一或更多的人可能会根据RVSP的PH值被错误分类。这说明与精确测量的显著相关并不意味着相关也是准确的13..
诊断测试的正面和消极预测值,例如de,将依赖于人口中的疾病患病率。本作者对患有严重肺气肿患者的pH患病率的估计可能没有表明其真正的流行率,因为对于该网站评估的患者是肺气肿的高度选择患者的副本。在网上的初始筛选中,许多具有先前已知的pH的许多则不包括在该替换物中。患有严重缺氧,功能能力差,左心力衰竭或与pH相关的其他病症,除了肺气肿之外还将被排除在学习或从未提到过。或者,由于其二级pH值的患者可能更有可能寻求参与网站。虽然DE的正负预测值可能因其他肺气肿患者组而异,但用于筛选目的的任何测试都应具有高灵敏度。
通过将多普勒探头平行于反流射流轴并穿过三尖瓣值,用DE估算右心室收缩压。对反流信号进行成像,测量峰值流速,利用修正的伯努利方程计算跨瓣膜梯度7.这加入了RAP,其假设在所有患者中是相同的,或者从颈静脉的高度估计,或者从下腔静脉的吸气塌陷程度估计。
这些理论上合理的技术在肺气肿患者中可能失败有两个原因:1)由于心脏狭窄,垂直方向,难以看到心脏和对齐探头;2)难以获得清晰的反流信号,因为恶性膨胀增加了探头和图像之间的距离。这些技术上的困难可能解释了为什么大多数患者根本无法获得可解释的信号。这是一个合理的推测,信号,虽然可测量,是次优质量在许多剩余的病人。对比(即。已被证明可以增加估计RVSP的能力19.- - - - - -21.;然而,尚不清楚这是否提高了它的准确性。
本研究的局限性源于心血管substudy的原始设计,并没有专门设计用于检查的准确性德。德没有RHC之前或之后立即执行,所以病人的肺动脉压力的可能性已经改变了的间隔不能排除在外。然而,将分析限制在相互之间14天内进行的研究,未能改善DE和RHC测量的一致性。此外,一项对随访≤6年的COPD患者的肺动脉血流动力学的长期研究显示,其变化小于本研究中使用两种技术所看到的差异2.因此,方法之间不太可能是由于测试之间的患者的生物学变化是差异。
目前的研究还受到NETT心血管亚研究病例报告表格上记录的数据的限制。这项研究在技术上不充分的原因没有被记录下来。右心室功能、尺寸或壁厚的测量也没有记录。这些变量可用于临床超声心动图,可以影响他们的解释存在与否博士目前研究设计不能够确定这些因素会增加诊断的准确性DE。早些时候的研究表明,缺乏右侧腔扩大a high negative predictive value16.,17..
患者在RHC期间都在氧气上,而他们在DE中仅使用氧气。然而,所有在休息时缺氧的患者都是规定的氧气。如果在RHC期间的补充氧给药导致肺血管舒张,则会导致RHC压力的系统低估。虽然偏差在那方面,但其值接近零,并且除了高估时,甚至经常低估压力。
在每个临床中心根据NETT程序手册的规范进行超声心动图检查。然而,技术人员没有经过专门的训练,在图像采集的NETT,设备不统一,研究结果由当地心脏病专家现场解释。与使用少数受过专门训练的技术人员和心脏病专家的高度标准化技术或集中图像解释和分辨率差异相比,这可能会带来一些错误。虽然这可能会导致低估DE的潜在准确性,但它更能代表超声心动图在一般实践中的表现。因此,这些发现可能更容易推广到社区,不幸的是,这一广泛应用于肺气肿患者的试验的效用产生了怀疑。
本研究的发现还提出了对主要网站研究中的使用的担忧及其在群落中在LVRS之前用于筛选患者。目前的研究结果表明,仍然在网站上注册了未知肺动脉高压患者,并随机向手术进行随机。同样,可能基于错误的措施来排除未知数量的合格受试者。当应用于通过相同技术筛选的患者施用时,Nett结果仍然有效。但是,在仅基于RVSP测量的升高的患者中排除患者时,请注意谨慎,并表明在手术前通过RHC确认符合条件患者中的pH值。
总之,本研究发现多普勒超声心动图在严重肺气肿患者中往往不准确。多普勒超声心动图检测肺动脉高压的检测特征(敏感性、特异性和预测值)较差。因为在目前的患者人群中检测肺动脉高压对诊断、预后和治疗都有重要意义,医生应谨慎解释多普勒超声心动图的结果,并在考虑到这种更具侵入性的手术的风险后,考虑使用右心导管来确认这些估计。
致谢
网站研究组成员
宾夕法尼亚大学宾夕法尼亚大学,费城,宾夕法尼亚州,美国,美国:A.P. Fishman(椅子);B. A. Bozzarello;A. Al-Amin。
临床中心
贝勒医学院,休斯顿,德克萨斯州:M. Katz(主要调查员);C.惠勒(主要诊所协调员);E.面包师;P. Barnard;P. Cagle;J. Carter;S. Chatziioannou;K. Conejo-Gonzales;K. Dubose;J. Haddad; D. Hicks; N. Kleiman; M. Milburn-Barnes; C. Nguyen; M. Reardon; J. Reeves-Viets; S. Sax; A. Sharafkhaneh; O. Wilson; C. Young; R. Espada (Principal Investigator 1996–2002); R. Butanda (1999–2001); M. Ellisor (2002); P. Fox (1999–2001); K. Hale (1998–2000); E. Hood (1998–2000); A. Jahn (1998–2000); S. Jhingran (1998–2001); K. King (1998–1999); C. Miller III (1996–1999); I. Nizami (Co-Principal Investigator, 2000–2001); T. Officer (1998–2000); J. Ricketts (1998–2000); J. Rodarte (Co-Principal Investigator 1996–2000); R. Teague (Co-Principal Investigator 1999–2000); K. Williams (1998–1999).
美国马萨诸塞州波士顿布莱根妇女医院:J. Reilly(首席研究员);D. Sugarbaker(联合首席研究员);C.范宁(首席诊所协调员);美国的身体;美国达菲;诉Formanek;答:Fuhlbrigge;p .哈;美国Hooper;答:Hunsaker; F. Jacobson; M. Moy; S. Peterson; R. Russell; D. Saunders; S. Swanson (Co-Principal Investigator, 1996–2001).
Cedars-西奈医疗中心,洛杉矶,加利福尼亚州,美国:R. McKenna(主要调查员);Z. Mohsenifar(共同主体调查员);C. GEAGA(主要诊所协调员);M. Biring;S. Clark;J. Cudler;R. Frantz;P. Julien;M. Lewis;J. Minkoff-Rau; V. Yegyan; M. Joyner (1996–2002).
克利夫兰诊所基金会,克利夫兰,哦,美国:M. Decamp(主要调查员);J. Stoller(共同主体调查员);Y.Meli(主要诊所协调员);J. Acostolakis;D.休息;J.Chapman;P. Devilliers;R. Dweik;E. Kraenzler;R. LANN; N. Kurokawa; S. Marlow; K. McCarthy; P. McCreight; A. Mehta; M. Meziane; O. Minai; M. Steiger; K. White; J. Maurer (Principal Investigator, 1996–2001); T. Durr (2000–2001); C. Hearn (1998–2001); S. Lubell (1999–2000); P. O'Donovan (1998–2003); R. Schilz (1998–2002).
哥伦比亚大学,纽约,纽约,与长岛犹太人(Lij)Medical Center,NY,美国新海德公园的医疗中心:M. Ginsburg(主要调查员);B. Thomashow(共同主体调查员);P. Jellen(主要诊所协调员);J.奥斯汀;M. Partels;Y. Berkmen;P. Berkoski(网站协调员,LIJ);F. Brogan;A. Chong;G. Demercado; A. DiMango; S. Do; B. Kachulis; A. Khan; B. Mets; M. O'Shea; G. Pearson; L. Rossoff; S. Scharf (Co-Principal Investigator, 1998–2002); M. Shiau; P. Simonelli; K. Stavrolakes; D. Tsang; D. Vilotijevic; C. Yip; M. Mantinaos (1998–2001); K. McKeon (1998–1999); J. Pfeffer (1997–2002).
杜克大学医学中心,达勒姆,NC,USA:N. Macintyre(主要调查员);R.D. Davis(共同主体调查员);J. Howe(主要诊所协调员);关于。科尔曼;R. Crouch;D. Greene;K. Grichnik;D. Harpole Jr;A. Krichman; B. Lawlor; H. McAdams; J. Plankeel; S. Rinaldo-Gallo; S. Shearer; J. Smith; M. Stafford-Smith; V. Tapson; M. Steele (1998–1999); J. Norten (1998–1999).
梅奥基金会,罗切斯特,Mn,USA:J. Utz(主要调查员);C. Deschamps(共同主体调查员);K. Mieras(主要诊所协调员);M. abel;艾伦;D. Andrist;G. Aughenbaugh;S.孟德尔;E. Edell;M. Edgar; B. Edwards; B. Elliot; J. Garrett; D. Gillespie; J. Gurney; B. Hammel; K. Hanson; L. Hanson; G. Harms; J. Hart; T. Hartman; R. Hyatt; E. Jensen; N. Jenson; S. Kalra; P. Karsell; J. Lamb; D. Midthun; C. Mottram; S. Swensen; A-M. Sykes; K. Taylor; N. Torres; R. Hubmayr (1998–2000); D. Miller (1999–2002); S. Bartling (1998–2000); K. Bradt (1998–2002).
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俄亥俄州立大学,哥伦布,美国:P. Diaz(首席研究员);P. Ross(联合首席研究员);T.Bees(首席诊所协调员);j·德雷克;c .金刚砂;m姑娘》;m·金;d . Rittinger;m . Rittinger。
美国密苏里州圣路易斯大学:K. Naunheim(首席研究员);R. Gerber(联合首席研究员);J. Osterloh(首席诊所协调员);美国Borosh;•张伯伦(george w . bush);美国Frese;答:Hibbit;克莱因亨茨主机用的;g .晋升;c . Stolar; J. Willey; F. Alvarez (Co-Principal Investigator, 1999–2002); C. Keller (Co-Principal Investigator, 1996–2000).
寺庙大学,费城,宾夕法尼亚州,美国:G. Criner(主要调查员);S. Furukawa(共同主体调查员);是。Kuzma(主要诊所协调员);R. Barnette;N. rester;K. Carney;W. ChatiLa;F. Cordova;G. D'Alonzo; M. Keresztury; K. Kirsch; C. Kwak; K. Lautensack; M. Lorenzon; U. Martin; P. Rising; S. Schartel; J. Travaline; G. Vance; P. Boiselle (1997–2000); G. O'Brien (1997–2000).
加州大学,圣地亚哥,圣地亚哥,美国,美国:A. RIES(主要调查员);R. Kaplan(共同主管调查员);C. Ramirez(主要诊所协调员);D. Frankville;P. Friedman;J. Harrell;J. Johnson;D. Kapelanski;D. Kupferberg;C. Larsen; T. Limberg; M. Magliocca; F.J. Papatheofanis; D. Sassi-Dambron; M. Weeks.
马里兰州巴尔的摩市马里兰大学医学博士与美国巴尔的摩市约翰·霍普金斯医院合作:M. Krasna(首席研究员);H. Fessler(联合首席研究员);一、莫斯科维茨(首席诊所协调员);t·吉尔伯特;j·奥伦;美国Scharf;d .阴影;美国Siegelman;英国银;c .堰; C. White.
美国密歇根大学安娜堡分校:F. Martinez(首席研究员);M. Iannettoni(联合首席研究员);C. Meldrum(首席诊所协调员);w . Bria;k·坎贝尔;p·克里斯坦森;k .费海提;美国同性恋者;p·吉尔;p . Kazanjian; E. Kazerooni; V. Knieper; T. Ojo; L. Poole; L. Quint; P. Rysso; T. Sisson; M. True; B. Woodcock; L. Zaremba.
宾夕法尼亚州大学,费城,帕,美国:L. Kaiser(主要调查员);J. Hansen-Flaschen(共同主体调查员);M.L.dempsey(主要诊所协调员);A. Alavi;T. Alcorn,S. Arcasoy;J. Aronchick;S. Aukberg;B.本尼迪克特;S. Craemer; R. Daniele; J. Edelman; W. Gefter; L. Kotler-Klein; R. Kotloff; D. Lipson; W. Miller Jr; R. O’Connell; S. Opelman; H. Palevsky; W. Russell; H. Sheaffer; R. Simcox; S. Snedeker; J. Stone-Wynne; G. Tino; P. Wahl; J. Walter; P. Ward; D. Zisman; J. Mendez (1997–2001); A. Wurster (1997–1999).
匹兹堡大学,匹兹堡,帕,美国:F. Sciurba(主要调查员);J. Luketich(共同主体调查员);C. WITT(主要诊所协调员);G. Ayres;M. Donahoe;C. Fuhrman;R. Hoffman;J. Lacomis;J. Sexton;W. Slivka; D. Strollo; E. Sullivan; T. Simon; C. Wrona; G. Bauldoff (1997–2000); M. Brown (1997–2002); E. George (Principal Clinic Coordinator 1997–2001); R. Keenan (Co-Principal Investigator 1997–2000); T. Kopp (1997–1999); L. Silfies (1997–2001).
华盛顿大学,西雅图,WA,USA:J.Benditt(主要调查员),D. Wood,MD(共同主体调查员);M. Snyder(主要诊所协调员);K.Anable;N. Battaglia;L. BoItano;A. Bowdle;L. Chan;C. Chwalik;B. Culver;T. Gillespy; D. Godwin; J. Hoffman; A. Ibrahim; D. Lockhart; S. Marglin; K. Martay; P. McDowell; D. Oxorn; L. Roessler; M. Toshima; S. Golden (1998–2000).
其他参与者
医疗保健研究和质量机构,洛克维尔,医学博士,美国:L. Bosco;y p。蒋介石;c·克兰西;h .待价而沽。
Medicare和Medicaid Services,巴尔的摩,MD,MD,美国的中心:S.M.伯克罗兹;T. Carino;J. Chin;J. Baldwin;K. McVearry;A. Norris;S. Shirey;C. Sikora;S. Sheingold(1997-2004)。
Comordination Center,约翰霍普金斯大学,巴尔的摩,MD,USA:S.Piantadosi(主要调查员);J. Tonascia(共同主体调查员);P.皮带;A. Blackford;K.柯林斯;B. Collicon;R.COLVIN;J. Dogge;M. Donithan;V. Edmonds; G.L. Foster; J. Fuller; J. Harle; R. Jackson; S. Lee; C. Levine; H. Livingston; J. Meinert; J. Meyers; D. Nowakowski; K. Owens; S. Qi; M. Smith; B. Simon; P. Smith; A. Sternberg; M. Van Natta; L. Wilson; R. Wise.
成本效益小组委员会:下午卡普兰(椅子);J. Sanford Schwartz(联合主席);y p。蒋介石;M.C.fahs;是。Fendrick;A.J. Moskowitz; D. Pathak; S. Ramsey; S. Sheingold; A.L. Shroyer; J. Wagner; R. Yusen.
美国西雅图Fred Hutchinson癌症研究中心成本效益数据中心:S. Ramsey(首席研究员);R Etzioni;美国苏利文;d .木材;t·施罗德;k . Kreizenbeck;k .浆果;n Howlader。
美国爱荷华州爱荷华大学CT扫描图像存储与分析中心:E. Hoffman(首席研究员);j . Cook-Granroth;答:Delsing;j .郭;g . McLennan;b·马伦;c .胆小鬼;j·莱因哈特;b . Robinswood;j . Sieren; W. Stanford.
数据和安全监控板:J.A.Waldhausen(椅子);G. Bernard;D. Demets;M. Ferguson;E.胡佛;R. Levine;D. Mahler;A.J.麦克韦迪; J. Wiener-Kronish; O.D. Williams; M. Younes.
营销中心,寺庙大学,费城,帕,美国:G.克莱克(主要调查员);C. SOLTOFF。
美国贝塞斯达医学博士国家心肺血液研究所项目办公室:G. Weinmann(项目官员);J. Deshler(订约干事);d . Follmann;j·凯利-;m·吴(1996 - 2001)。
作者要感谢A. Gelb (lakwood Regional Medical Center, lakwood, CA, USA)。
- 已收到2007年3月19日。
- 接受2007年7月12日。
- ©ers Journals Ltd