哮喘患者肺功能的进行性下降已经得到了很好的认识,但没有得到充分的解释。例如,在一项丹麦人口研究(哥本哈根城市心脏研究)中,一秒钟内测量三次用力呼气量(FEV)1研究对象为17506名受试者,其中包括1095名哮喘患者1。哮喘患者FEV下降1of 38 mL·yr−1与22毫升·年相比−1在正常个体。然而,加速下跌是不是不变的。许多哮喘患者在一生中保持正常或接近正常的肺功能,表现出急性worsenings并返回上一级功能可逆性。相反,一些患者出现“不可逆的”哮喘,如基于人群的研究中观察2以及在使用支气管扩张剂和口服皮质类固醇后仍然阻塞的专科治疗患者中3.。后者的肺功能随年龄、哮喘的持续时间和严重程度而下降。尽管进行了积极的治疗,但功能的逐渐丧失仍是不可避免的,导致终末期呼吸衰竭,偶尔可以作为肺移植的理由4。
Among 228 adults followed up after 21–33 yrs in a clinic in Groningen, the Netherlands, 16% had irreversible airway obstruction, which was defined as FEV1<80%具有可逆性<9%预计预测5。用较低的FEV预测不可逆疾病1,更少的可逆性和更少(而不是更大,人们可能预期)气道高反应性(AHR)在最初筛查。采用常规治疗的患者发生不可逆梗阻的几率较低。肺功能丧失会造成严重后果。在澳大利亚珀斯对89名哮喘患者进行了长达17年的跟踪调查后发现,预测死亡率的是肺功能下降,而不是最初症状的严重程度6。FEV越低,死亡风险越高1和增加FEV1变异性、年龄和治疗要求。
墨尔本(澳大利亚)7达尼丁(新西兰)8哮喘的自然史的纵向研究显示,成人哮喘患者是受损的肺功能往往有其童年的起源。多达三分之一的达尼丁出生队列研究成员持续性哮喘综合征和AHR在儿童期表现在青春期的成长度固定的气流阻塞的(或“道重塑”),显然在功能上作为后支气管扩张肺功能的1/强制肺活量(FVC)比>2sd以下为他们的非哮喘,不吸烟同龄人的平均年龄和性别特定值9。随着研究对象进入成年期,可逆性的程度进一步降低。这些变化,代表固定的气流阻塞,在有吸入皮质类固醇(ICS)使用史的患者中更为明显,尽管这可能代表着适应症的混淆。
什么是随时间肺功能下降的危险因素?考虑通常被给予吸烟,遗传性过敏症和基线肺功能(气道口径和AHR)的效应。In a USA study of lung function among young people aged 18–30 yrs followed up over 10 yrs, there was an 8.5% decline in FEV1在非吸烟者中,非吸烟者哮喘患者下降10.1%,基线吸烟者>15支烟·日下降11.1%−1。协同效应在与FEV的下降吸烟哮喘患者注意117.8%的10。在泥炭等。2没有发现FEV下降速率之间的关系1年龄或特应性症状、AHR和气流限制(用FEV测量)占9%1/FVC)为下降速率变化的10%。范Schayck等。11在71名成年哮喘患者中,atopy和AHR与哮喘加重率无关,但AHR确实有助于预测肺功能下降率。在特应性患者中,AHR与FEV下降率的关系更为明显1而非特应性的患者。支气管扩张剂后FEV的斜率1平行pre-bronchodilator FEV1,这表明功能的丧失是由于在一定程度上固定障碍物和不仅急性支气管收缩。
不要加重影响在哮喘肺功能下降的速度?在慢性阻塞性肺病,急性加重显然有助于增加肺功能下降率,系统性影响和过早死亡12。虽然哮喘可能与肺功能的加速丧失有关,但加重在这一过程中的作用尚不清楚。这一知识上的差距在本期《科学》杂志中得到了解决188bet体育备用网址欧洲呼吸杂志由白等。13研究人员对93名患有中度至重度哮喘的非吸烟患者的历史队列数据进行了分析,并随访了格罗宁根一家机构的一名医生。
研究时间选择在引入ICS之前,ICS可以随着时间的推移通过控制炎症改变肺功能。在一个肺活量计上持续进行生理测量≥5年,中位随访11年。恶化的频率(肺功能突然但可恢复的下降≥20%和500ml)与肺功能的长期下降之间有显著的相关性。不吸烟且加重次数大于或小于中位数的患者FEV下降131.5毫升·年−1和6.5毫升·年−1,分别。在随访中,基线时口服皮质类固醇的使用和肺功能与较高的恶化率相关,但是,独立于这些变量,更频繁恶化的患者每年的功能下降明显更大。一个严重的恶化预测了30毫升·年的过度下降−1。白等。13结论是频繁发作导致功能过剩的下降,推测这是由于炎症助长气道重塑的过程和病理。
白的研究有什么令人惊讶的地方等。13和病情恶化没有关系吗本身,但这是关于这种关联的第一份明确报告。个体数量虽小,但11年中位数的近2000次肺活量测量结果足以证明进行性恶化与气道炎症发作频率之间的相关性。这项研究的优势包括评估的一致性和后续的,详细的评估,包括气道高反应性的测量和血清免疫球蛋白e . AHR的严重性,支气管扩张剂可逆性,血液嗜酸性粒细胞计数的发病年龄和哮喘症状频繁和罕见的发作没有差异。然而,那些经常恶化的患者在基线时肺功能较低,并且比那些不经常恶化的患者更常是非特应性的(屋尘螨)。
哮喘加重增加功能下降的机制是白推测的等。13涉及到的强烈的气道炎症期。有此建议一些支持数据。在英国的诊所,有严重阻塞哮喘(FEV1<50%预解码值)年龄较大,与疾病的持续时间较长,与那些具有FEV相比更大的呼出的一氧化氮,更高的外周血嗜酸性粒细胞和更大的支气管壁增厚高分辨率计算机断层扫描(CT)扫描1> 80% pred14。血液嗜酸性粒细胞增多和CT表现是唯一与持续性气流梗阻有显著独立相关性的参数,但各组在吸烟史、特应性疾病状况、住院情况、生活质量评分和皮质类固醇治疗方面无差异。因此,尽管采用了相似的治疗方法,但梗阻越严重的患者,气道炎症和气道异常的发生率也越高。类似地,在荷兰132名前一年至少有一次加重或接受维持口服糖皮质激素治疗的严重哮喘患者中,只有痰嗜酸性粒细胞增多与持续性气流阻塞独立相关,比值比为8.915。
毫无疑问,炎症导致哮喘持续的气流阻塞,而慢性炎症与哮喘加重有关16但是,减轻炎症是否会带来更好的结果呢?肺功能下降能预防吗?这个问题已经在流行病学和临床研究中得到解决,但至今没有一致的答案。在儿童哮喘管理项目中17,与奈多克密尔或安慰剂相比,吸入吸入组在支气管扩张后3年的肺功能并没有提高。这可能令人惊讶,因为使用吸入管的患者改善了哮喘控制,因此,更少的恶化。其他研究也确实表明了ICS的好处。患者中位数随访23年,FEV平均年下降1男性20.6 mL·年−1经ICS启动后,较治疗前减少18。吸烟史小于5包年的患者获益更大,减少36.8 mL·年−1少,与ICS治疗前比较。There were minimal effects in females or males with a smoking history of >5 pack-yrs. In the Perth study6,尽管持续存在气流阻塞,但随着使用ICS的增加,症状有所改善,死亡风险降低。
在白的研究中等。13在到诊所接受评估和治疗之前,平均经历了17年(四分位范围11-24年)的症状。Selroos等。19在哮喘发作和ICS开始之间延迟时间较长的人群中,对治疗的功能反应降低。同样,Haahtela20.在一芬兰队列研究中证实,在首次确诊后仅使用吸入式支气管扩张剂2年,然后开始接受ICS治疗的患者对随后治疗的反应降低,再次表明气道损伤(重塑)已经发生。
目前迫切需要对哮喘的治疗方法和结果进行长期研究。如果恶化预示着功能的下降,那么恶化的减少会减少功能的下降吗?这是合乎逻辑的,但还没有被证明。近几十年来,许多临床试验都将病情恶化作为主要结果,这是适当的,因为病情恶化对患者的生活质量和医疗利用成本的主要影响。白的研究等。13提示在许多哮喘患者中,为了减少肺功能的进行性下降,减少加重频率可能也是一个重要的目标。
- ©ERS Journals Ltd