文摘
哮喘治疗的一个重要目标是减少急性加重。当前作者调查如果痰细胞计数的使用指导治疗将实现这一目标。
总共有117成人哮喘都进入到一个多中心、随机、平行group-effectiveness研究两期时颁发新加坡莱佛士学院集团与治疗策略。临床策略:在一个策略(CS)治疗是根据症状和肺功能。其他(痰策略:SS)痰液细胞数量被用来指导皮质类固醇治疗保持嗜酸性粒细胞≤2%;临床症状和肺功能被用来识别控制发作和其他治疗方法。患者盲目痰细胞计数在CS战略和医生都是盲目的,因此消除偏见。首先,最低治疗来维持控制在107名患者中被确定(第一阶段),然后这个治疗是持续(阶段2)剩下的2年。的主要结果是相对减少风险的发生在第二阶段第一恶化并没有恶化的时间长度。当前作者还研究了发作的类型和严重程度的累积剂量吸入类固醇。
发作的持续时间和数量在第一阶段两组相似。在第二阶段有126发作,79发生在CS(62.7%)和SS组47例(37.3%)。大多数的126发作(101;80.1%)温和。大多数102年急性加重,痰液检查之前进行治疗(n = 70), noneosinophilic。SS患者,第一恶化时间长(213天)特别是在那些被认为需要长期治疗β2受体激动剂(490天),相对风险率较低(49%),和急性加重的数量需要强的松减少(5与15)。这个好处被认为主要是在需要治疗的患者与吸入类固醇剂量相当于fluticasone > 250μg,是由于更少的嗜酸性加剧。的累积剂量皮质类固醇在审判期间在两组相似。
监控痰细胞计数被发现严重哮喘患者受益减少嗜酸性发作的数量和减少的严重程度嗜酸性和noneosinophilic发作不增加总剂量皮质类固醇。没有影响的频率noneosinophilic加重,这是最常见的急性加重。
哮喘的特点是变量气流限制,由肺量测定法或验证测量气道反应,支气管扩张剂治疗1。也与气道炎症有关,这是传统上被认为是嗜酸性,避免任何原因和治疗,糖皮质激素的抗炎药物是最有效的2。这种治疗炎症也会降低变量的气流限制和气道高反应性。目前,气道炎症只是客观地测量在临床实践中几个学术中心。
最全面的测量气道炎症是自发的或诱导痰细胞计数3。这个测量已经成为在全球建立的研究4。分别测试无损伤或相对非侵入性,具有良好的可靠性、有效性和响应性3。其应用研究强调异质性的气道炎症的常见的哮喘气道条件5,6慢性阻塞性肺疾病(COPD)7,8和慢性咳嗽9。
炎症(支气管炎)嗜酸性,中性,又没有,其识别是重要的诊断和治疗的疾病。例如,嗜酸性支气管炎,发生在患者或没有在一些患者哮喘和慢性阻塞性肺病,对皮质类固醇治疗,目前的证据显示,当没有嗜酸性粒细胞的条件不是皮质类固醇治疗的临床反应7- - - - - -11。只有,在最好的情况下,一个可怜的相关性痰或支气管活检或洗胃嗜酸性粒细胞和症状或生理异常12,13。因此,准确的气道炎症的临床识别差14强调在临床实践中需要测量它。
支持改善治疗痰细胞计数的使用是由最近的一份报告提供的绿色et al。15。该集团进行了只有随机对照试验在74年与1年时间corticosteroid-dependent哮喘患者。他们比较治疗效果减少急性加重时这是症状和肺功能监测的一只胳膊与这些指数和痰液嗜酸性粒细胞(< 3%)还在其他的研究。痰液嗜酸性粒细胞是用于指导皮质类固醇治疗。在研究过程中,如果控制是维持2个月,试图减少皮质类固醇治疗。有大量的严重恶化,但这些都是三倍少痰的手臂。发作的类型没有检查。
本研究的构思和开始的前几个月研究绿色et al。15。其目的是比较确定的影响或不使用治疗痰细胞计数的数量和类型的发作。患者盲目痰细胞计数在双臂和医生盲目在临床的手臂,从而消除偏见。主要结果的相对风险降低第一恶化的发生没有恶化的时间长度。此外,在急性加重气道炎症的类型是测量以及临床严重程度。当前作者还可以检查的有效性监控痰细胞计数与整体哮喘的严重程度,定义的最小剂量吸入类固醇来维持控制。
方法
病人
与哮喘患者年龄在18 - 70岁,最小的治疗来维持控制没有决定在前6个月,从胸部诊所招募了三个加拿大和一个巴西的学术中心(表1⇓)。都有哮喘症状至少1年。在进入研究哮喘确认客观变量的示范气流限制1。哮喘的严重程度,定义的最低皮质类固醇治疗需要保持控制16,直到后来才建立的研究。所有的病人都是不吸烟者或exsmokers (< 10 pack-yrs) > 6个月。没有一个病人其他肺部疾病或不遵守治疗的历史。每个参与中心的研究伦理委员会批准了研究和每个病人签署书面知情同意。
研究设计
这是一个多中心、随机、平行组,两种治疗方法的有效性研究时期时颁发新加坡莱佛士学院集团与(图1所示⇓)。
在基线、主题特征,积极的皮肤过敏测试,哮喘症状及其严重程度,药物,哮喘生活质量问卷(AQoL),预处理和post-salbutamol肺量测定法除了醋甲胆碱气道反应(挑衅浓度导致下降了20%在一秒用力呼气量(FEV1):电脑20.)和诱导痰细胞数量记录。合格的受试者在每个中心分层的哮喘症状的持续时间(≤20或> 20年),吸入皮质类固醇剂量(相当于fluticasone≤500或> 500天μg·−1),FEV1预测(≤70或> 70%)。然后他们被随机网站在四块两种治疗策略之一。在一个策略,临床策略(CS),治疗症状和肺功能。,痰策略(SS),吸入类固醇的剂量是纯粹基于诱导痰嗜酸性粒细胞保持在正常范围内≤2.0%17,而临床症状和肺功能被用来识别控制发作和其他治疗。在这两种策略的患者盲目策略分配和痰液细胞计数。在CS的调查人员盲目痰细胞计数。这项研究包括两个阶段(图1所示⇑)。在第一阶段的目标是确定的最低治疗哮喘控制的1个月。在第二阶段的目标是测量结果保持最小剩余的治疗研究持续时间从基线访问(2年)。
的主要结果是相对减少风险的发生在第二阶段第一恶化并没有恶化的时间长度。二次结果包括:发作的类型和严重性;监控的有用性痰细胞计数与整体哮喘的严重程度,定义的最小剂量吸入类固醇维护控制;的累积剂量吸入类固醇在第二阶段需要调整时间。
研究的定义
控制
控制被定义为白天症状< 4天·周−1、夜间症状< 1·周−1短效β,必要性2受体激动剂(沙巴)< 4·周−1和FEV1≥80%的个人最好成绩1,在痰手臂加上嗜酸性粒细胞≤2%。临床控制被要求保持在每一个星期前月只在每个研究问卷访问请求的信息在前一周。患者提供一个电话号码,会不定期的访问在任何时候如果有增加他们的哮喘症状治疗后或缺乏改善或控制的恶化或呼吸道感染的一集。
急性加重
发作被视为等同于失去控制症状。他们被恶化的双臂中定义(从控制值)的症状需要增加使用≥4额外的泡芙·萨巴的一天−1至少48小时或夜间症状,或清晨唤醒由于呼吸道症状一周两次或两次以上,有或没有FEV的减少1的至少20%。严重恶化哮喘被定义为一个需要摄入与强的松治疗,根据研究人员。
最低的治疗
最低的治疗被认为是维持哮喘吸入类固醇的最小剂量控制在阶段1 1个月。当前作者用它维持治疗的同义词。
研究治疗
研究治疗是由两个医生在一年的四个中心的有效性(而不是功效)的方式,使其更贴近日常临床实践。治疗后加拿大哮喘共识集团指导方针1。
在CS和SS战略管理包括以下。1)避免策略相关的过敏时吸入过敏原和偏狭nonsteroid消炎药。2)关于治疗和患者教育坚持药物治疗;后来的每一次访问太阳系时,都是强化阶段1和2,虽然是没有正式审查。3)审查可能影响控制的因素,如鼻窦炎、鼻息肉和gastro-oesophageal回流及其治疗。个人药物或吸入器设备使用了自由裁量权的治疗医生和病人的偏好。改变治疗痰诱导后24小时内,确保患者仍然盲目的治疗策略。指导药物的使用是如下。
在阶段1病人每隔1个月(2 h对基线的访问时间)和任何恶化的时候。症状及其严重程度在过去一周,药物,和post-bronchodilator肺量测定法和诱导痰细胞数量记录。必要时哮喘控制和最小治疗来维持控制决心(表2⇓)。治疗的唯一区别的两种策略引起痰液细胞计数,它主要用于党卫军指导(向上或向下)吸入类固醇的剂量。细胞计数也影响其他治疗。具体来说,如果他们是正常的,但症状仍不受控制的,他们表示,另一个原因症状需要考虑和处理。如果这被认为是变量气流限制提高了舒喘灵,很长一段表演β2受体激动剂(腊八粥)或白三烯拮抗剂是补充道。同样,如果总和微分细胞计数显示了强烈的嗜中性(细胞总数≥25×106·g−1和中性粒细胞≥65%),提示细菌感染(18),抗生素是补充道。相比之下优化剂量吸入类固醇的CS是专门根据症状和肺功能。腊八或白三烯拮抗剂可以添加认为类固醇剂量是否充足而症状需要萨巴≥2天−1。一旦控制实现了4周,吸入类固醇的剂量减少双重每隔月(和停止一次相当于fluticasone 125µg·天−1),直到有或没有恶化。如果有一个恶化,吸入类固醇的剂量增加两到四倍重建控制和随后维持在双重恶化剂量。如果控制是维持1个月这是维持剂量或最小治疗。维持剂量的研究访问或最小治疗被称为成立维护访问和第一阶段的结束。时间确定的最低治疗病人之间的不同。第一阶段结束时每个病人的哮喘严重程度分级,所需剂量的类固醇16。
在阶段2中,维持剂量皮质类固醇的维护和在急性加重患者每3个月,剩下的2年。每一次访问太阳系时相同的测量是在阶段1。此外,AQoL和乙酰甲胆碱的电脑20.测定在6、12、18、24个月从基线的访问。皮质类固醇剂量调整的瞬时发作的时候在这两个策略,或者在党卫军,痰液嗜酸性粒细胞> 2.0%。然而,维护吸入类固醇剂量可以重新调整永久的CS如果有一个持续的临床恶化,不符合的定义恶化或学生如果有嗜酸性粒细胞持续或在战略如果吸入类固醇的剂量似乎太高了。发作治疗在第一阶段一样。
在CS如果恶化不视为严重,吸入类固醇的剂量增加两到四倍重建控制;一种抗生素添加如果脓性痰。在党卫军,如果不增加,痰液嗜酸性粒细胞皮质类固醇剂量并没有增加。相反,额外的支气管扩张剂治疗或抗生素开始如果细胞计数显示细菌感染14日18。在这两种策略的强的松可能是如果医生关心的严重性。一旦症状控制重新建立了2周,任何增加剂量的类固醇是回到最低维护级别。
程序
病人被结构化问卷记录特征。皮肤过敏测试执行的修改后的皮肤穿刺技术19有14常见的过敏原提取物。症状(呼吸短促,紧张的胸口,喘息、咳嗽和痰,夜间和清晨醒来)是使用验证7点李克特量表得分,得分的一个最严重的和7个最好的20.。AQoL使用自我管理评估哮喘生活质量调查问卷21。肺量测定法是根据美国胸科学会标准执行22200年之前,10分钟之后,舒喘灵μg吸入通过Aerochamber (Trudell医疗国际,伦敦,加拿大)。来自Crapo引用值et al。23。吸入乙酰甲胆碱测试是由潮汐的呼吸方法24。痰诱导和处理总和微分单元数量被Pizzichini描述执行的方法et al。25。
分析
描述性统计是用来总结患者的人口统计学特征。连续数据总结了算术平均值和标准偏差或中间值和四分位。变量的偏态分布(总细胞计数和嗜酸性粒细胞%)之前日志转换分析。个人电脑20.数据日志转换和报告为几何平均数(GM)和几何标准差(Gsd)。正反,未配对独立t或卡方测试被用于横断面对比组。
急性加重的主要分析基于发生在第二阶段,以减少吸入类固醇的剂量产生的排除那些建立最低维持哮喘控制在阶段1。样本大小计算给90%功率检测的发作率减少15%基于双边测试5%水平的泊松分布的发作的发病率。从Formoterol恶化率估计,建立治疗皮质类固醇国际研究小组的研究26。发作被认为是严重的,如果他们需要与强的松治疗;其他被认为是温和的。发作的类型被贴上肯定如果痰嗜酸性粒细胞嗜酸性≥3%,noneosinophilic如果痰嗜酸性粒细胞< 3%。当前作者选择3%,而不是> 2%,因为很可能有一个灰色地带约2%的分界点。2和3%是微妙和3%之间的差异似乎更多的临床相关的对短期利益的吸入类固醇治疗7,8,10。相对风险(RR)和相关的95%置信区间被Cox回归分析获得27时间第一恶化阶段2和分析基于Andersen-Gill模型由多个事件28健壮的方差估计来评估学生的影响在第二阶段所有恶化的速度。相对风险降低(存款准备金率)也计算。基于这些分析测试组差异给假定值被认为是重要的如果p < 0.05。块恶化随着时间的累积平均数量也构建基于Nelson-Aalen估计29日。当前作者累积剂量吸入类固醇·天−1·病人−1在阶段2中,调整后的持续时间、平均结果和调查两组比较差异。除了这些分析,针对二次分析评估小组发作的差异在第二阶段非常温和和轻度哮喘患者与中度和重度哮喘,和那些有或没有治疗腊八。CS和SS治疗在急性加重的影响也检查了加重·病人的数量−1·年−1在维护。
结果
随机、取款
1999年8月至9月,2000年、117年连续患者随机临床或痰策略(图。1⇑)。三个病人立即发现资格。其余的三辍学后基线评估,三个撤回同意在第一阶段,一个永远不会实现的维持剂量,因为药物被医生不调整。在107人达到维持治疗,5例排除由于调查员违反协议阶段2。决定患者排除在分析是由一个评判员调查研究的研究人员不是一个盲目的治疗分配。
患者的基线特征
的基线特征两个治疗策略没有不同的从一个另一个在102的病人应该被分析第一阶段结束时(表1所示⇑;个人痰数据在线补充数据所示;fig.E1)和114年的符合条件的随机患者(数据未显示)。
第一阶段结果
均值±sd时间建立维护相似的两个治疗策略(5.0±3.6个月的党卫军,CS 4.0±3.4个月;p = 0.2)。病人的剂量减少或增加的比例相对于基线治疗也是类似的两组(数据显示在在线补充数据;无花果E2)。由于试图减少皮质类固醇剂量确定的最低治疗,有85加重42例(46岁至39岁的SS和CS组,分别)。痰液细胞计数得到任何额外的类固醇治疗前81年(96.4%);嗜酸性的比例加重是相似的策略(在CS和党卫军,分别51.2和48.6%;p = 0.2)。
第一阶段结束时,病人的特征策略之间没有差别除了患者的百分比(p < 0.001;痰嗜酸细胞增多症表1⇑;个人痰数据在线补充数据所示;图3)。维持治疗策略(表1之间也是相似的⇑;图2⇓)。大多数患者可以归类为有严重哮喘,因为他们需要fluticasone剂量> 250µg·的一天−1(或其他类固醇等效)维持哮喘控制(表1⇑;详细的数据和剂量所示在线补充数据;表E1)。这些患者FEV较低1并要求腊八粥更经常比那些非常mild-to-mild哮喘(表3所示⇓)。
第二阶段的结果
第二阶段的持续时间,表示为(95% CI),略而不显著降低SS (1.4 (1.3 - -1.6)与1.6(1.5 - -1.7)岁;p = 0.5)。时间不是不同患者不同的哮喘严重程度之间及其内部的研究策略(数据未显示)。吸入类固醇的维持剂量是永久调整阶段2中少数的病人在每个战略(在线补充数据表E2),这并不影响哮喘严重程度的分类。
许多急性加重;主要的结果
126年63例急性加重。SS与c相比,导致更少的发作(47与79),减少发作病人−1·年−1在维护、0.75 (0.4 - -1.1)与1.02 (0.7 - -1.3),p = 0.04,更多的病人没有发作(48与29%,p = 0.04)特别是在那些严重哮喘(45与19%,p = 0.02),整个第一恶化RR 0.61 (0.37 - -1.02), p = 0.06(表4所示⇓)和一个更长的平均时间第一恶化(607与394天;图3⇓)。这些优势取得了类似的意思是累积吸入类固醇剂量在阶段2中,调整时间,840与780µg。所有急性加重的相对风险基于多个事件分析0.71 (0.45 - -1.12),p = 0.14。
影响策略的类型的发作
诱导痰细胞数量在102年之前获得任何额外的类固醇治疗急性加重(39个国家的63 79 SS和CS,分别),这些都是分为嗜酸性和noneosinophilic(表4所示⇑;图4⇓)。嗜酸性的恶化在党卫军(15.4少与41.3%;p = 0.006)。有一个总体减少第一嗜酸性恶化的RR 0.19 (0.054 - -0.830), p = 0.03,相当于81%的存款准备金率。多个事件分析取得了一个重要的,但不那么极端,RR 0.28 (0.10 - -0.74;为嗜酸性加重p = 0.01)。没有明显好处noneosinophilic加重基于时间第一个事件或多个事件分析。结果是相似的在维持治疗期间考虑通过计算嗜曙红细胞的数量和noneosinophilic发作病人−1·年−1(数据显示在在线补充数据;表E3)。
当前作者还比较了痰液细胞noneosinophilic发作与嗜酸性的发作(图4所示⇑)。前者的特点是高总细胞计数(中位数(四分位范围))13.6 (25.8)与5.0 (9.0)×106·g−1;p = 0.002)和更高比例的中性粒细胞(68.0 (43)与35.0 (51.1)%,p < 0.001)。通过定义他们有较低的嗜酸性粒细胞的百分比(0.3 (1.0)与10.0 (28.0)%;p < 0.001)。临床上有类似症状的增加(1.4±1.3与1.4±1.1;p = 0.1),但显著pre-bronchodilator FEV较小的下降1(0.08±0.3与0.24±0.2 L;在维护建立p = 0.03)。
发作的哮喘严重程度
的病人受益于监测由痰是患有严重哮喘;他们有哮喘恶化的存款准备金率49%(95%置信区间CI: 10 - 71), p = 0.02,(表5所示⇓,图5⇓)。这些患者的党卫军与c相比,第一恶化导致了整体RR 0.51 (0.29 - -0.90), p = 0.02(表4所示⇑),较长的时间中位数相比第一季度恶化(559与301天)。这些患者非常mild-to-mild哮喘没有好处。急性加重的党卫军的数量与CS武器是0.5(10到90%百分位数值:0.1,0.9)与0.6 (0.1,1.0);p = 0.9。结果是相似的在维持治疗期间考虑通过计算加重·病人数量−1·年−1哮喘严重程度(数据显示在在线补充;表E3)。
急性加重利用长β2受体激动剂
当前作者还研究了腊八治疗在治疗策略的影响(表4所示⇑;图6⇓)。吸入类固醇的剂量是相似的病人使用腊八这两种策略如图所示的值(10 90%百分位数)1000(250、2000)μg SS和1000(400、2000)μg CS。因此,第一恶化的速度显著降低SS患者在腊八(存款准备金率:60%,RR: 0.40, 95%置信区间CI: 0.18 - -0.88;p = 0.02)相比,那些没有在腊八。这种差异并没有观察到患者不是腊八(RR: 0.8;95%置信区间:0.4,1.6)与0.7 (0.4,1.0),p = 0.1)和第一恶化的中位时间更长(728与238)。基于多个事件分析、相似的结论是虽然效果没有达到统计学意义的腊八(RR: 0.53, 95% CI: 0.24—-1.14;p = 0.11。结果是相似的在维持治疗期间考虑通过计算加重·病人数量−1·年−1通过使用腊八(数据显示在在线补充数据;表E3)。
严重程度的加重
急性加重的多数是温和(表5所示⇑)。只有23(18.3%)严重需要治疗与强的松和大多数(78%)发生在CS,不需要住院。痰从15 23严重恶化,之前他们接受强的松;10人嗜酸性(九CS和SS)。
讨论
在当前的研究中痰细胞计数的监测整体恶化的风险降低了49%,这严重恶化的数量减少了三分之二,它延长了周期没有恶化,需要更多的治疗。这些好处被认为是严重哮喘患者,由于减少嗜酸性发作。没有影响noneosinophilic加重,这是最常见的。痰液细胞计数的结果支持使用的长期治疗哮喘和确定如何减少急性加重。
研究在许多方面不同于研究绿色et al。15。目前的研究是一个多中心研究和招募患者哮喘严重程度的变量。治疗调整的有效性而不是功效的方式。的最低治疗来维持控制是首次发现,然后从一开始就持续了2年。尽管这些差异当前研究的结果证实了可观的整体减少发作没有增加类固醇治疗报告的绿色et al。15。结果支持的敏感性先于痰嗜酸细胞增多症临床发作30.- - - - - -32。结果还添加减少急性加重的原因,哮喘的严重程度受益和更频繁的发生noneosinophilic发作。有更少的比绿色的研究急性加重et al。15因为最低剂量的类固醇来维持控制绝大多数患者没有降低。严重程度的加重也温和,因为他们及早确认和治疗,根据症状和需要短效β-agonist而不是要求减少肺量测定法。
当前作者选择预防发作的哮喘管理最重要的临床结果,因为它有最大的影响患者的生活质量,发病率和医疗利用率。主要结果的相对风险降低第一恶化和长时间的发生没有恶化,而不是加重·病人的数量−1·年−1,因为在分析重复事件的第一个事件的发生提供了更多的精度29日。
结果不太可能一直受到研究者偏见或CS哮喘管理的差异。这项研究计划以确保策略的唯一区别是临时调整吸入类固醇剂量痰嗜酸性粒细胞> 2%时党卫军的手臂。因此,目前的研究有许多优点特别相关的随机对照设计,借体重结果。首先,同样数量的哮喘患者不同程度的被包含在两组。第二,最低维持剂量吸入激素被发现在第一阶段的研究中,确保发作数在第二阶段的研究没有进一步削减的产物在类固醇治疗。第三,治疗由八个医生参与临床和痰策略的四个大学中心内减少调查员的偏见。第四,加重患者症状和定义的救援支气管扩张剂的使用,减少调查员偏见的风险的存在与否决定恶化,因此治疗的必要性。最后,患者在发作的时候确定其严重程度和类型。这使得治疗进行适合的类型炎症的痰手臂在临床或临床变量的手臂。
或者,它可能是认为因素研究中,有可能会有偏见的结果有利于痰的手臂。这些包括变量时间在第二阶段的研究中,嗜酸性粒细胞的恶化的定义和处理不足吸入类固醇在临床的手臂。执行的类型分析和研究结果不支持这些假设。
首先,变量的时间阶段1和2不太可能影响研究结果。恶化率的分析是基于多个事件分析(第二阶段是统计所有发作)和时间第一个事件分析(只有第一恶化是计算)。在这两种分析,日常率计算和对比组。也不是预期恶化的风险影响的第二阶段将会在某一天的时间达到维持剂量,从而排除可变长度的第一阶段作为一个潜在的偏见。然而,可能会有损失功效在病人的第一阶段是长和数据在第二阶段短,但这力量而不是偏见的影响。
第二,决定定义≥3%,症状+痰嗜酸细胞增多症嗜酸性加重> 3%,而不是> 2%,没有结果的一个因素。只有一个恶化2至3%(2.3%的痰液组)强调缺乏这一决定对结果的影响。
最后,研究的系统性的虐待的可能性在一个手臂还当评估研究结果似乎不太可能。当前作者分析了这四种方法。第一次治疗策略的算法设计,以确保武器的唯一区别是吸入类固醇的调整临床变量在临床的胳膊,痰痰嗜酸性粒细胞的胳膊。结果清楚地表明,吸入类固醇的数量调整的第二阶段的持续时间是类似于这两种策略在患者在腊八,从而排除系统的处理不足的可能性在临床部门更多的急性加重的原因。然而,分析时发现,三分之一的病人在临床手臂确实是治疗但这是不承认根据痰嗜酸细胞增多症的症状和肺功能。相比之下,患者痰手臂收到足够的皮质类固醇来控制他们的痰嗜酸性粒细胞和潜在可能是overtreated。这种情况在发作的时候正好相反。患者临床手臂overtreated因为他们收到增加类固醇剂量是否加重是嗜酸性。相比之下,有可能减少过度治疗痰的手臂,因为一般来说,皮质类固醇治疗只会增加如果有一个嗜酸性粒细胞。
第二个考虑关于虐待的方法治疗,尽可能接近作者的目前的临床实践1。因此,建立了最小治疗来维持控制。合规没有正式检查但强调在每个研究访问策略。如果控制存在很大段,down-titration吸入类固醇通常是没有尝试过。然而,尽管永久增加在维持治疗类似于这两种策略down-titration痰中更高的策略,再次表明潜在的治疗痰的手臂。
第三个考虑是处理不足的可能性会发生在季节性过敏原接触如果治疗是不足以阻止恶化的嗜酸性粒细胞的炎症反应。在实践中这将是由建议病人升压皮质类固醇治疗,如果症状在赛季开始增加。然而,这项研究的设计不允许当前作者这样做是因为发作需要的数量和类型识别。因此,而不是增加治疗的患者自己当前作者及时看到病人并适当地调整治疗两组。这不会解释更多的noneosinophilic两组急性加重,或类似的嗜酸性noneosinophilic发作在两组之间的季节。
最后一个考虑是腊八粥的常规使用的影响。这是更容易痰策略是合适的,因为理论上,腊八症状与变量相关联时需要气流限制尽管嗜酸性的控制炎症。因此,临床缺乏细胞计数的手臂意味着医生不得不猜测是否持续症状需要增加类固醇剂量或添加腊八。腊八粥的使用是相同的双臂和类固醇治疗在临床未充分利用的手臂(根据痰液嗜酸性粒细胞)腊八粥更可能被滥用的手臂。
观察治疗控制减少痰嗜酸细胞增多症嗜酸性发作可能不是一个惊喜,因为治疗的目的是为了防止这些,但是还没有被证实。更常见noneosinophilic发作两组不受控制的嗜酸性粒细胞可能被怀疑一些以前的观测6,33,34。例如,Doullet al。35报道,加重哮喘患儿的症状并没有减少预防性吸入类固醇治疗。Reddelet al。36控制哮喘与吸入糖皮质激素,但同时继续治疗,不能被认为是预防急性加重,由集团,是病毒引起的。华克et al。6在急诊室观察到成人之间呈现70%病毒发作noneosinophilic。总的来说,noneosinophilic组与适度增加嗜中性细胞总数和增加中性粒细胞的百分比小于80%。痰液细胞观察已经由其他人在病毒性呼吸道感染6,37和观察noneosinophilic发作在目前的研究中,表明这些主要是病毒引起的。一些发作更强烈嗜中性可能是细菌。
的重要性noneosinophilic发作与他们应该如何对待。在这项研究中,他们不能阻止皮质类固醇治疗。皮质类固醇剂量增加的影响还没有被报道。然而,绝大多数的研究不受控制的哮喘10,严重慢性阻塞性肺病7,8和慢性咳嗽11已表示,缺乏嗜酸细胞增多症皮质类固醇阻力。只有一个研究报道相反的结果,这是开放和不受控制的38。总的来说,这些研究的影响的结果是,治疗noneosinophilic发作是姑息,直到发作解决自发,或者用一种抗生素细菌感染。这就是他们成功的痰手臂本研究。一些支持姑息疗法也观察到在当下研究减少noneosinophilic加重和恶化的时间免费治疗腊八,只在痰策略的手臂。这不是观察到病人的腊八临床策略可能,嗜酸性炎症得到控制时,腊八粥可以防止哮喘恶化由病毒或细菌感染引起的。然而,这是一个二级分析,只能解释为探索性或假设生成,因为学习没有动力检测治疗效果不同患者腊八粥。
总结,目前的研究有三个主要的消息与临床意义。首先,大多数哮喘急性加重患者治疗的最佳温和noneosinophilic。其次,并不是所有的发作都可以预防治疗根据当前的指导方针,即使测量气道炎症。然而,痰液细胞计数的使用大大降低了风险的嗜酸性粒细胞的恶化,延长患者的时候是免费的恶化。第三,患者更有可能受益于监测痰细胞计数是患有严重哮喘和那些需要和维护长效β2受体激动剂。这些观察结果支持痰细胞计数的角色管理严重哮喘和确认不同的气道炎症反应加重,模式有不同的原因和治疗意义。
确认
作者要感谢·奥伯l . Juniper和g Guyatt(加拿大麦克马斯特大学,汉密尔顿)为他们的研究设计的建议。他们还要感谢s Chaboillez j . Milot和c罗查是研究协调人,J-L。参加不全临床和实验室管理、马尔科姆·西尔斯博士马克曼博士和杰拉德•考克斯在麦克马斯特大学,以裁定问题在研究过程中,质量控制的Efthimiadis痰细胞计数,和葛兰素巴西巴西病人提供药物治疗和痰技术人员的工资。
- 收到了2004年12月2日。
- 接受2005年11月11日。
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