文摘
哮喘是一个日益严重的公共卫生问题和哮喘的成本在许多国家一直在上涨。本研究的目的是评估在成人哮喘患者的直接和间接成本在意大利,并评估医疗资源使用和哮喘严重程度之间的关系根据哮喘的全球倡议(吉娜)分类系统。
一个多中心横断面研究是在16日进行的意大利医院专门哮喘诊所。数据收集和问卷是基于发生期间11月1日5月30日,1999年和500年连续患者哮喘,18-55年岁,就读期间定期互访。直接成本(药物,医生访问,紧急服务使用和住院),间接成本(损失的带薪工作日)和总成本在1999欧元()测定。
更严重的疾病,患者吉娜的分类指导原则,表现出更多的夜间和白天症状,在执行日常活动更有限。哮喘的平均总成本估计是每人每年1260;药品费用占16%,医生成本12%,紧急服务和住院费用20%,间接成本意味着成本的52%。每个病人严重程度分层的年度总成本达到720,1046年,1535年和3328年断断续续的患者,持续温和,温和持久和严重持久的哮喘,分别。
哮喘严重程度,为哮喘分类,由全球倡议与症状显著相关,局限在日常活动中,与哮喘有关的医疗资源利用率,直接和间接成本。哮喘控制不仅是一种临床也适应了经济的迫切需要。
本研究从默克公司提供资助,Inc .怀特豪斯,新泽西,美国。
哮喘是一种慢性的疾病,特点是不同程度的急性症状,有时几近死亡或死亡,影响∼3 - 5%的成年人在普通人群中。自1970年代以来,哮喘的频率和严重程度增加了相当数量的国家,儿童和成人1- - - - - -4。不出意料,哮喘的成本也在不断上升2,3,5,已被证明是与疾病的严重程度密切相关6,7。然而,cost-of-illness哮喘不能直接推断的数据从一个国家到另一个,因为有相当大的变化,由国家平均每人年平均总成本6。虽然有些报道的变化可能是由于方法论上的差异,直接哮喘护理的国际比较和资源利用率表明国与国之间的真正的和实质性的变化在治疗实践中,药物处方率和病人的依从性8,9。
有证据表明,利用抗炎药在哮喘治疗在意大利很穷,直到1990年代的开始10从那时起,但似乎有所改善。这是由消费比例的吸入型皮质类固醇激素的增加支气管扩张剂从1991年的0.36到2000年的1.0311。然而,本研究计划时,小相关信息关于其他医疗资源的利用率和哮喘在意大利的成本。卫生经济分析越来越重要在帮助的护理能做出明智的选择。因此,本研究的目的是评估的直接和间接成本在成人哮喘患者哮喘在意大利。此外,医疗资源使用和哮喘严重程度之间的关系根据哮喘的全球倡议(吉娜)分类系统12被评估。
患者和方法
研究设计和设置
16医院专门进行的一项多中心横断面研究哮喘诊所来自意大利各地的选择,与125名患者从意大利北部,225年从150年意大利中部和南部意大利。医生allergologists合作(四个中心贡献175名患者),位肺脏(9个中心,250名患者)或内科医师在治疗哮喘的经历(三个中心,75名患者)。诊所选择旨在代表广泛的哮喘保健机构和地区意大利;专家中心,而不是全科医生(GPs),为确保病人样本包括所有程度的哮喘的严重程度。
所有数据收集期间11月1日5月30日,1999年。研究协议提供连续的病人定期访问期间接受采访。
患者的选择标准
病人符合纳入本研究如果他们18-55年岁给了知情同意,有一个≥1年历史的哮喘,在良好的心理和身体健康(除了哮喘)。排除标准:大手术或移植前12个月;历史的充血性心力衰竭、癌症、关节炎、神经病学方面的疾病;非哮喘肺疾病的存在,包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺气肿和囊性纤维化;和吸烟史> 20 pack-yrs。
研究计划包括500可评价的患者,和招聘是停止的时候这个数字了。
数据收集
安排办公室访问过程中,病人被邀请的治疗医师参与调查。患者愿意接受被要求完成一部分,手在自行测试问卷的办公室访问。调查的内容包括:社会人口数据;夜醒来,因为哮喘;白天的天数与哮喘症状;天数限制,这些限制的程度在日常活动在过去14天;描述哮喘急性加重或恶化哮喘的影响睡眠和活动在过去14天(按照吉娜术语根据1995版12;发作被定义为任何急性或逐渐恶化的哮喘,这已被证明是恶化哮喘症状的同义词13);吸入、口服药物使用在过去的14天,6个月;全科医生或专家访问在过去6个月;在过去的一年住院和急诊;每月带薪或无薪的工作日损失在过去1年里;在有偿工作有效性;和病人的满意治疗(0 - 100毫米视觉模拟量表)。不同的回忆时间选择最大化不同事件的自我报告数据的准确性。
医生调查关于病人的哮喘andatopic地位,共病情况和最近prebronchodilator在一秒用力呼气量(FEV1)的结果(如果可用)。他们被要求病人进行分类为四种不同的严重性级别:间歇,温和持久,温和持久,持久和严重,基于吉娜分类系统(1995年版)12。与其他作者一致13,观察哮喘严重程度的吉娜算法分类仅根据临床和功能特性不适合横断面研究,由于大部分患者治疗。因此专家被要求将患者分为四严重性类根据症状和FEV的组合1标准和吉娜的建议关于药物适当在每个级别的严重性12。临床判断,因此,参与哮喘的严重程度分类只允许临床医生克服困难的程度的吉娜指南在人口研究中的应用13,按照先前的研究14,15。单独的哮喘严重程度水平测定在过去的14天,去年。
估值和成本分析
从社会的角度进行成本分析。单位直接从问卷调查获得的资源消耗。利用率和成本数据外推到1年里,没有调整,从上面的回忆时间指定。药物的使用,14天,回忆里的数据被用于推断的基础上之前的一项研究表明,那些14天应承担的回忆为年度资源利用分析具有良好的预测性能16。直接和间接成本计算或调整1999年意大利里拉(ITL)和转换为欧元(1 = ITL 1936.27)。
像往常一样在大多数pharmacoeconomic分析,费用被用作代理成本。单位成本得到如下。药物成本来自官方在意大利药品批发价格单17。资源利用的成本是基于官方的关税为动态访问意大利国家卫生服务和测试18,住院19。补充诊断测试没有归入门诊或住院的费用没有价值;但是,先前的研究表明,这些只占很小一部分成本的哮喘6,20.,21。
间接成本的分析完全是基于数量的带薪工作日损失;单位价值来源于之前的木豆黑人的估计et al。22和叫et al。23。无偿工作日损失和损失的生产力在工作报告,但不纳入成本分析。这样做是,在某种程度上,因为目前的仪器评估降低生产率在工作中没有充分评估。
统计分析
卡方测试是用来评估哮喘严重程度和分类结果变量之间的关联。广义线性模型过程被用来评估疾病严重程度的影响在连续的结果变量。此外,运用非参数克鲁斯卡尔-沃利斯检验时,变量的偏态分布。小动物——一张长有p值< 0.05被认为是显著的。
结果
连续的547个病人满足选择条件和被邀请参加这项研究,44个病人拒绝和三个问卷不是可用的。因此,500名患者可供分析;59%的被调查这是他们第一次专家访问期间,从GPs初次推荐后,41%计划后续访问期间进行了研究。±sd他们的平均年龄为36.6±10.7岁,57.2%是女性。在调查中,66.4%的患者为支付工作。病人被医生分类成四个互斥的严重性的一个类,按照吉娜的指导方针12;过去14天,分类进行。患者间歇性的百分比,温和持久,温和持久和严重的持续性哮喘是34.8,26.8,30.6和7.8在过去的14天,27.2,29.8,37.6和5.4在过去的一年中,分别。这两个分类在这个队列是在良好的整体协议(加权k = 0.49;95%置信区间0.43 - -0.55)。只有分类的结果基于一个14天内提出了因为他们不太可能会受到回忆偏倚的影响。
病人特点和自我报告的症状在过去14天的严重程度等级表1中列出⇓和2⇓,分别。有一个重要的哮喘严重程度和所有症状类别之间的联系。
Patient-reported药物的使用在过去的14天的哮喘严重程度表3所示⇓。
患者目前的样品了,平均4.9医生访问和4.1其他医生在去年访问;15.8%的人做了一个或多个访问急诊住院,8.2%经历过一个或多个在过去的一年。急诊和住院治疗上的平均数是0.42和0.13,分别。病人失去了平均6.4带薪工作日和4.2每年无偿工作日。医疗资源利用和生产力损失严重程度在过去一年的总结在表4中⇓和5⇓,分别。患者的满意治疗也表5所示⇓;必须强调,目前的工具来评估病人的满意治疗尚未验证当前的设置。因此,这些数据必须被认为是探索性的。
哮喘的平均总成本估计为1260人,每人每年600(48%)的代表直接医疗费用和660年(52%)间接成本。每个病人严重程度分层的年度总成本达到720,1046年,1535年和3328年断断续续的患者,持续温和,温和持久和严重持久的哮喘,分别。图1⇓每个病人显示与哮喘有关的直接和间接成本在过去一年里通过哮喘严重程度。总的来说,药物成本占16%,医生成本12%,紧急服务和住院费用20%,间接成本每人每年平均成本的52%。当考虑直接医疗成本,药物占33%,医生成本25%,紧急服务和住院费用的42%。图2⇓显示了哮喘严重程度之间的关系和总直接成本。
![图1. -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/23/5/723/F1.medium.gif)
与哮喘有关的直接(□:药物;└:医生;┘:急诊和住院)和间接(
)年度成本每个病人的哮喘严重程度等级。
![图2. -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/23/5/723/F2.medium.gif)
哮喘严重程度等级和成本之间的关系(└:总成本;┘:直接成本;□:流行)。
讨论
目前的横断面研究结果证实和扩展发现从以前的医疗资源利用率和成本评估哮喘在意大利20.,21,24和其他欧洲国家3,6,7,25,26。
Physician-classified哮喘严重程度,使用吉娜分类,显然是与patient-reported相关症状和资源使用。尽管目前的样品由只有7.8%的严重持久的哮喘患者,这个小组所占总成本的20.6%。相反,34.8%的间歇性哮喘患者只有19.9%的消耗资源(图2所示⇑)。
很难比较绝对成本,甚至哮喘严重程度和成本之间的关系,在研究。这是由于方法论上的差异,因为大多数以前的研究采用three-category疾病分级(轻度、中度和重度哮喘),然而,在目前的研究中,病人分类是基于国际吉娜指南。尽管这些限制,一个一致的模式哮喘成本出现:每年的总成本之间的比率平均最低严重性组的病人和病人最高组1:4.6在当下研究(图。1⇑)。这个比率低于从一群哮喘病人在法国7但1:4.8比例几乎相同的报道,在西班牙人口的哮喘患者6,非常接近1:4.123和1:4.0比率20.也报道了来自意大利。
综上所述,这些研究证明较大比例的疾病总成本是由一个相对较小的部分患者严重的症状6。这些不利的临床和经济后果可能在某种程度上是可以预防的。有充足的证据表明,尽管获得有效的治疗方法,许多患者的哮喘控制不佳前西欧,包括意大利、吉娜管理低于目标的指导方针27。
评估哮喘控制或质量管理不是一个现状研究的目的,但是结果有关症状和药物利用率,总结在表2中⇑和3⇑,似乎证实了上述观察目前患者人群。比较吉娜的建议12和目前的结果关于日间和夜间症状,局限在日常活动和急诊表明哮喘控制差。控制不足的程度与严重程度(表2的水平⇑),是在广泛的协议,描述前西欧27。
只有那些病人归类为“间歇性”哮喘出现合理,虽然不完美,好控制。令人惊奇的发现,35.1%的患者接受了吸入型皮质类固醇激素(表3所示⇑)。这与吉娜准则不一致,可能表明这个病人组的治疗方案。另一种解释是假哮喘严重程度的评估水平的医生;可以想象,有些病人可能会落入一个更高的严重程度分类,基于其基本病理生理学28,但当时的评估和控制,因此,“升级”。这说明如何评估严重性级别的控制水平是紧密抱愧蒙羞28。
管理不佳可能至少有一个贫穷的原因级别的控制在目前的患者分为中度或重度持久;11.1和10.3%的这些组织管理使用短效β2受体激动剂孤独,只有64.1%和75.2在吸入糖皮质激素(表3所示⇑)。这与国际准则不一致12必须考虑和处理不足。即使利用安全性患者团体的吸入型皮质类固醇激素在现在比在先前的调查27最近的一项研究报道,吸入激素治疗在96%和90%的中度和重度持续性哮喘患者管理根据最佳实践指导方针7。此外,最近的一项研究Poluzziet al。29日表明吸入型皮质类固醇激素未得到充分利用,这是符合目前的发现。
不能推测,这个或其他noncomparative研究的基础上,节约是什么可能意识到通过改善哮喘控制。甚至有迹象表明优化管理不会造成完全控制的哮喘患者7。然而,考虑到强劲的症状等级之间的联系和成本,节省潜力应计从改善哮喘管理可能是相当大的一个社会问题,病人和付款人的视角。此外,改进管理也将会减少工作有效性差,等无形成本,增加病人满意度的治疗和生活质量。
哮喘的主要成本动因在当下研究间接成本和紧急服务,和住院费用。这三个组件组合在一起每个病人占总成本的72%在目前的样品。相应的数据从其他两个意大利语调查72.2%21和56%20.。相比之下,门诊处方药物并不是一个主要成本因素在治疗哮喘的患者样本,占总成本的16%和33%,直接医疗成本,分别。这是在良好的协议与相应的数据来自另一个Lucioni意大利研究的24%和33%et al。20.。Massimettiet al。21进行了以人群为基础的调查和报告药物成本占在意大利只有14%的哮喘总成本。
相同或几乎相同的估计计算了其他国家,包括西班牙6和法国14,但有些cost-of-asthma分析发现处方药由50%以上的直接成本15,25,26。在某种程度上,这些差异可以解释为方法论的因素。例如,Weissfloget al。26报道,门诊处方药物占55%直接哮喘成本在德国,但不包括门诊医生服务的计算,由于缺乏足够的数据。消除这个成本组件将有可能导致过高的其他组件。然而,真正的不同,不同的国家必须从医疗利用的差异会导致每个病人处方率等9和成本结构,特别是工资水平,这可能会影响医生和住院费用15,25。这种变化限制目前的结果与其他医疗环境的概括。尽管这个警告,这是有趣的观察哮喘在当下研究的意思是直接成本非常类似于至少一个其他国家的发现:范Ganseet al。14最近报道的意思是直接医疗费用721群体的哮喘病人的吉娜严重性级别2 - 4,在法国医疗系统治疗。这一数字与600年基本一致发现在目前的调查,鉴于目前样品还包括相当一部分的吉娜1级的病人。
本研究的方法论方面的优点的讨论。目前的研究是基于一个专门设计的问卷短回忆期对大多数接受调查的结果。这使得评估的变量如有偿工作的有效性,或质量的生活中的症状,无法衡量回顾性图表回顾3或医疗索赔数据25,26,30.。
评估从目前的研究结果也可能比那些来自更相关的调查研究中,患者在一个索引事件(如。新处方),疾病症状的严重程度,因此,医疗保健消费可能异常高30.。
然而,目前的相关研究哮喘的间接成本可能受到至少两个来源的偏见。首先,目前的计算是完全基于工作日支付丢失。这个保守的方法出现的,因为没有官方或被广泛接受的关于估值数据的无薪工作在意大利,和有效性的仪器用于评估损失在此设置的有偿工作没有被验证。这意味着工作日损失,例如,学生或家庭主妇仍然下落不明,工作效率损失是由于哮喘。这种偏见的来源往往低估了真正的间接成本的哮喘病人在意大利。检查表5中的数据⇑显示当前估计的间接成本可能会翻倍,当这些因素都包含在成本计算。
其次,病人选择标准指定一个55岁的年龄上限。这是为了减少错误的COPD患者,其患病率随着年龄的增加31日。尽管这是一个更广泛的比其他类似研究被选年龄限制14,32,大多数退休人员和那些有严重的疾病,他可能也离开了劳动力,被排除在外。这个选择可能夸大目前的间接成本每个病人的总体估计over-representing成人哮喘患者仍在活跃的劳动力。相反,病人样本可能没有从提前退休拿起间接成本由于哮喘,这是据报道至少有一项研究相关的经济因素26。这些因素的影响目前的结果是难以衡量,但可能不会影响总体结论关于医疗资源使用和哮喘严重程度之间的关系。
如何代表意大利成人患者人群哮喘是目前的样品吗?尽管患者的比例拒绝参加研究是小,病人组显然代表了便利样本,因此这可能限制研究结果外推。此外,这项研究仅限于专家诊所,不包括GPs。这可能对higher-than-representative偏见目前观测水平的资源利用率和成本,由于患者群体被GPs和专家诊所不一定具有可比性。然而,59%的患者在他们第一次专家访问学习,立即从医生转诊后,收集的数据在那个场合下可能反映了全球定位系统(GPs)提供的护理水平。此外,最近有一个基于人群的调查显示,大多数的意大利哮喘病人的护理专家而非GPs的比例,更重要的是,GP-treated specialist-treated患者在哮喘控制水平是一致的32。这种情况可能不同于其他医疗环境,可以解释为意大利医疗服务的成本结构,便于获得专家的患者在整个疾病谱系。虽然在资源利用率或成本的绝对水平差异与不同组的相关供应商不能排除,比率在严重性组仅靠专家的选择可能不是偏见。此外,性分布,水平的发病率和严重程度水平的相对分布目前病人样本与前所述群哮喘病人7,13,33。因此,目前的观测可能不会借给自己推断哮喘的总成本在意大利,但反光严重程度之间的关系和资源利用率和成本的大部分病人被专家。
总之,目前的结果强调由吉娜哮喘严重程度评估指南的重要性作为一个预测症状,限制在正常的日常活动,医疗资源利用率,都直接和间接成本。与当前模式的治疗,大部分患者继续体验日间和夜间症状,在他们的日常活动是有限的。
目前的数据表明,一些病人,特别是安全性组,根据全球倡议哮喘治疗指南。证据表明,一致的哮喘控制,可以实现各种新颖的治疗方法,可以减少哮喘的总体成本虽然增加药物成本组件。
确认
作者要感谢M.B. Bilo, s . De Luca几何级数Facchini和b . Farabollini部门呼吸道过敏性疾病,翁贝托一世医院,安科纳;l . Dutto部门生物医学科学和人类肿瘤,都灵大学都灵;m·班菲肺病,保健和研究所科学研究所的康复,萨尔瓦多Maugeri基金会Tradate;a . D 'Intino肺病,总医院基,基;p . Bonadonna过敏单元,综合医院维罗纳,维罗纳;佩扎罗议员Forciniti过敏单位,一般医院,佩扎罗;Calcagni,呼吸单元,综合医院接风,费尔莫;g . Allevi呼吸单元,综合医院阿斯科利Piceno,阿斯科利Piceno;f . Tubaldi呼吸单元,综合医院Macerata Macerata;d·马基群落f . Fossi l .艾米,内科医学部门,佛罗伦萨大学佛罗伦萨; C. Politi, Dept of Internal Medicine, General Hospital Pozzuoli, Pozzuoli; F. Giannoccaro and G. Munno, Dept of Internal Medicine, General Hospital Monopoli, Monopoli; and W. D'Angelillo, Division of Pulmonary Disease, General Hospital Reggio di Calabria, Reggio di Calabria, Italy, for their invaluable help in collecting data for the present study.
- 收到了2003年1月14日。
- 接受2003年12月15日。
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