文摘
本研究的目的是测量一个6月延迟的影响患者的诊断和治疗中度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(群)(呼吸暂停/ hypopnoea指数(AHI) < 30)或严重的群(你好≥30)在白天嗜睡,认知功能、生活质量和医疗保健支出(住院、医疗访问、补充测试,生物测试和药物处方)。此外,本研究旨在分析增量成本效益比率与白天嗜睡或后生活质量直接相关的介绍这两个人群的治疗。
本研究进行的多中心随机对照试验和在法国的两个教学医院。共有171名患者随访6个月,有82名患者随机组1”直接的多导睡眠图”和89年组2“6个月内多导睡眠图”。
严重的患者群失去了一个重要的改进他们的白天嗜睡(5.1±5.0在组1埃普沃思嗜睡量表评分与0.2±3.4 2组)和生活质量在诺丁汉健康状况得分(12.4±13.3组1与0.7±10.1 2)组在等待时间。延迟的影响管理减少严重群只担心白天嗜睡的人在组1 (1.9±3.3与在组2 0.3±4.3)。延迟治疗并不影响认知功能或医疗保健支出无论疾病的严重程度。增量成本效益比率与迅速治疗显著降低患者更严重的群。
这些结果提供了相当明确的医疗和经济参数支持早期的管理更严重形式的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者。
本研究支持的项目医院矫揉造作的倩碧n 9706°
日益增长的需求的诊断阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(群)夜间多导睡眠图(PSG)中执行一个睡眠实验室导致长的等候名单检查和病人的治疗管理持续气道正压(CPAP)。在法国,在欧洲的其他地方,病人平均等待6个月到1年在大多数公立医院睡眠中心。为了克服这种情况,将需要增加医疗供给,通过增加床位的数量/睡眠实验室或通过增加睡眠实验室的数量。然而,这样的解决方案似乎不可行的有限的资源投入到医院。其他技术解决方案提出了包括split-night巴黎圣日耳曼1,2,这将减少一半数量的观测在睡眠实验室进行门诊巴黎圣日耳曼3,4,从一个睡眠实验室或者巴黎圣日耳曼遥控5在实验室中,这将取代巴黎圣日尔曼。这些技术各自的优势仍有争议。一些研究比较这些替代解决方案的有效性和成本的睡眠实验室PSG结果极其变量6,7。
假设底层寻找睡眠实验室PSG,这些不同的替代解决方案,这也解释了在这个领域大量的科学研究,是延迟患者的诊断和治疗管理群可能存在一个或几个缺点的病人或社区。最近的研究表明改善患者的生活质量CPAP在特定条件下8- - - - - -18,而其他研究表明更高的医疗支出未经治疗的患者群19- - - - - -25。然而,没有研究具体分析了这种延迟的后果管理、成本和等待期期间个人健康状况的变化。
这个随机临床试验的目标是首先,程序的影响一个6月延迟患者的诊断andtreatment温和群(apnoea-hypopnoea指数10 - 30)或严重的群(呼吸暂停/ hypopnoea指数(AHI)≥30)在白天嗜睡,认知功能、生活质量和医疗支出,其次,分析相关的增量成本效果比白天嗜睡或治疗后的生活质量直接介绍这两个群的数量。
材料和方法
患者入选标准
所有患者年龄在18 - 70岁参加单位的呼吸睡眠医学部门(巴黎安东尼激怒医院和医院对临床怀疑群基于日间极度嗜睡打鼾和被邀请参加审判。
病人排除标准
紧急治疗的患者说明CPAP(不稳定的冠状动脉疾病,白天嗜睡干扰汽车驾驶,特别是专业司机)被排除在审判。其他排除标准是慢性呼吸衰竭(动脉氧含量≤7.315 kPa(≤55毫米汞柱)和/或二氧化碳动脉张力≥6.65 kPa(≥50毫米汞柱)和/或在一秒用力呼气量(FEV1)< 1.5 L·s−1和/或FEV1/肺活量< 55%)、精神发育迟滞、和病人无法给他们的知情同意。
试验设计
这控制、随机前瞻性two-centre审判一个2年段(1年包容里,6个月的数据收集包括最后一个病人,和6个月的分析)。连续受试者被随机分配到两个不同的组(computed-generated随机数生成的列表SAS®软件被用来指定病人组1或组2)。在1组,随机接受立即PSG, PSG进行夹杂物后的两周内访问期间,CPAP治疗患者立即提出所有的AHI > 10。这些病人也得到了健康和饮食建议(家里的饮食如果身体质量指数> 27公斤·m−2,避免镇静剂和饮酒,足够的小时的睡眠每天晚上)。在2组,随机获得“PSG的6个月”,患者接受相同的健康和饮食建议,约在PSG随机后6个月。在这一组,患者一个AHI≤10后执行的障碍检查等待时间6个月被排除在分析之外。该协议允许作者确保比较随访超过6个月的患者群CPAP治疗和病人等待治疗。人类研究机构委员会批准了这项研究协议和病人给他们书面同意参加这个试验后了解审判的实践模式。
病人的随访
包容,所有患者完成一个个人问卷包括人体测量数据,病史,进行治疗,睡眠习惯和症状。
困倦的评估包括以下。1)埃普沃思嗜睡量表(ESS)26。2)认知测试调查关注和浓度(跟踪测试(TTA)和跟踪测试B (TTB))。采用的参数是时间来完成完成TTA TTB除以时间。这个比例消除一般速度方差(TTA)评估变化所需的时间(从字母,数字和数字字母)27。3)生活质量由诺丁汉健康状况评估(额定马力)28。额定马力包括38项探索六维度的感知健康:能源、疼痛、睡眠、身体移动、情感反应和社会隔离。对于每个项目,答案是肯定的(= 1)或没有(= 0)。每一项计算加权和最后得分为每个维度通过增加每项加权的答案。每个维度的得分范围从0(优秀健康的看法)到100(非常贫穷的健康的看法)。
如果分析PSG结果显示一个你好> 10,CPAP治疗后得到了CPAP滴定和习惯化/ 2夜。执行手动滴定CPAP的睡眠睡眠实验室的技术员。逐步增加的压力是由步骤1而言不啻2O直到消失,呼吸暂停,hypopnoeas流量限制和打鼾。病人然后用CPAP设备回家。没有等待对初始测试后提供CPAP设备。
综述了包括所有病人,在两组,1个月,3个月和6个月。这些访问(在医生的帮助下面试官)的一项调查显示,病人完成了症状问卷,ESS, TTA和TTB和额定马力。患者随机分组1把CPAP设备的访问检查内置时间计数器和评估其遵守治疗。最后,由CPAP治疗这些患者必须报告任何问题的宽容CPAP在医院临床医生通过电话或访问。这些事件被记录在病例报告形式和任何情况下中止的CPAP也记录下来。
障碍记录过程和解释
相同的数据采集系统(CID 102 *;Cidelec、激怒、法国)是用于这两个中心。测量包括睡眠阶段(脑电图、electro-oculogram和颏下的肌动电流图),鼻气流(鼻插管)和口腔气流(口服thermistance),胸腔和腹部壁运动(呼吸感应体积描记法)和动脉氧饱和度(年代啊,一个2)。气管的声音,打鼾和体位也监控。所有障碍得分数据手动由一位有经验的观察者。睡眠分期是根据标准标准执行29日。呼吸暂停症定义为停止气流> 10年代。Hypopnoea被定义为减少气流,不管它的振幅,> 3%的跌幅年代啊,一个2或兴奋30.。
在每个中心,PSG录音被医生解释不知道是否病人参与试验,没有知识的临床数据的调查问卷,以避免任何分类偏见。
经济计算
评估医疗支出是在6个月内完成。信息收集的患者通过面试进行的一项调查官每一次访问太阳系时(1个月、3个月和6个月)。病人被要求保持两次之间的所有处方了。住院治疗上(数量、原因、持续时间),医疗,补充测试,生物测试和药物处方记录,是事故,家里工作事故或交通事故可能与疾病有关。
增量成本效益比率(r)及其95%置信区间计算在以下方式:r =每个病人的医疗保健支出的差异比组1和2之间的差异随着时间变化的积分分数,额定马力项目比例的积极回应,六个维度的分数组1和2之间的额定马力。
统计方法
计算所需的对象的数量
额定马力的变化作为主要终点选择比较两组病人。所需的对象数量的基础上计算结果(色散系数的六个维度的额定马力)最近的一项研究,以确保90%的机会检测一个13点“睡眠”维度的改善(对应于检测-而不是一个积极的响应能力最弱的加权项维度)和5%的错误的风险18。计算是基于额定马力的“睡眠”维度,在三维空间中被认为是这个应用程序相关的群,即。“情绪反应”、“能源”和“睡眠”维度,给出的“睡眠”维度色散系数最高的上述研究。所需的样本量计算因此至少每组30主题:30例你好10 - 30之间,立即CPAP的诊断和治疗,30例等待诊断与AHI 10 - 30之间PSG表现在6个月,30例与AHI≥30立即CPAP治疗,随后最后30个病人等待诊断,确认患群与AHI≥30。
统计测试
结果平均数±标准差。未配对t检测测试,Wilcoxon测试和卡方测试使用,根据变量的类型和分布,比较人体测量和临床变量在两组的基线。治疗的影响,分析了通过使用一个Wilcoxon测试比较两组之间的不同变量随时间变化。一个p值< 0.05被认为是显著的。
结果
基线数据
图1⇓显示了试验设计。根据上面定义的入选标准,263名患者纳入试验,143年随机组2组1和120个随机。共有61名患者在1组随后被排除和五个未能出席任命为巴黎圣日耳曼。患者中包括10有AHI < 10和三个核心群。患者在一个AHI≥10 (n = 125), 12 CPAP滴定后晚上拒绝家里(包括5个AHI < 30)和31日停止CPAP在年底前6月观察期(11与一个AHI < 30)。共有31个病人随后被排除在组2,25日离开审判在等待期和PSG后来不执行6个月,4名患者有AHI < 10和两名患者被排除在外,因为严重的疾病的发展(一个结肠癌和肢端肥大症)。对于最后这两个患者,定期随访是不可能的。患者被排除在外的特点是表1中给出⇓。相比,患者包括在这项研究中,这些年轻患者(p = 0.0001),与一位女代表比例(p = 0.02)。
共有171名患者因此跟随整个试验根据预定义的协议:82随机组1 32例)和89年(AHI < 30随机组2 (AHI < 30 31例)。患者两组werecomparable人体测量特征而言,疾病严重程度,白天嗜睡,疾病的关注和浓度和额定马力分数(表1⇑)。观察两组之间没有统计上的显著差异的伴随慢性疾病和/或伴随的药物(表2⇓)。对于所有这些变量,患者睡眠不不同的两个中心。
持续正压通气
遵守CPAP 1组的平均持续时间为5.2±2.1 h每晚每晚在3个月和4.8±2.3 h组在6个月的患者一个AHI < 30岁和5.6±2.0 h每晚每晚在3个月和5.5±2.2 h组在6个月的患者一个AHI≥30日,由于这两个子组之间统计上的显著差异。
延迟治疗的影响
增量成本效益比率
表6⇓总结增量成本效益比率的结果,即。医疗保健支出的比率差异每个病人组1和2之间差异的6月里随时间变化的积分分数,额定马力项目比例的积极回应,六个维度的分数组1和2之间的额定马力。它表明每个病人的成本就会降低一个点差的积分分数,减少1%额定马力积极回应,或一个点减少额定马力的五个维度(所有维度除了疼痛),由于快速的治疗,降低患者的一个AHI≥30比你好< 30。这些结果证实了计算95%置信区间的成本效益比率,对于相关的比率的差异减少积分分数,a1%额定马力积极响应,减少和降低一个点的睡眠和精力维度的得分额定马力(两个最相关的维度的额定马力群),没有重叠的两组(你好≥30 / < 30)。
讨论
这个随机对照试验证实,一个6个月等待时间管理的严重患者群(> 30 hypopnoeas /每小时呼吸暂停睡眠)剥夺了他们的显著改善白天嗜睡和生活质量在此期间。推迟了管理学科的影响不太严重的群(AHI < 30)只有白天嗜睡的担忧。认知功能和医疗支出不受延迟治疗与疾病的严重程度无关。最后,增量成本效益比率迅速治疗显著降低有关的最严重的病人。这些结果提供严重的医疗和经济参数支持患者的早期管理更严重形式的群。
许多研究已经证明了由CPAP治疗的积极影响白天嗜睡和群患者的生活质量8- - - - - -16,18。患者目前的研究证实了这个结果> 30呼吸暂停/ hypopnoeas每小时的睡眠。据Monasterio等等。17,他们使用相同的健康状况调查问卷(额定马力),目前的研究表明没有任何重大CPAP对生活质量的影响不太严重的患者(< 30睡眠呼吸暂停/ hypopnoeas每小时)。积分分数的结果是符合这些患者的研究发表在一个AHI < 30。只有Monasterio的研究et al。17没能证明CPAP的积极影响白天嗜睡的轻度到中度的人口群。CPAP对认知功能的影响,测量了TTA和TTB,也分析了几个作者9- - - - - -11,13,17,31日。患者的基线TTA和TTB成绩包括在这些研究改变,即使在重病不足者(125±47和54±18 s Monasterio的系列报道et al。17和93.1±42.2,39.8±13.5年代在当前系列,分别)。除了Engleman的研究报告et al。10没有研究证明,这些测试的一个重要改进CPAP,不管最初的疾病的严重程度。睡眠之间的联系分段二次呼吸异常事件和变更的跟踪测试尚未明确31日,32。虽然在当前数据分析研究表明,认知功能没有受到延迟治疗,这一发现被认为是谨慎,因为认知功能的评估是通过测试(TTA和TTB),只关注关注和浓度。因此,其他领域的神经认知功能要么被忽视(口头记忆、视觉空间的)或大致评估(精神运动速度)。
几个经济评价研究睡眠呼吸暂停综合症最近出版。其中一些研究确定医疗支出科目与nondiagnosed群22- - - - - -24的,而另一些则被用于分析影响CPAP疗法的医疗支出19,21。卡普尔的病例对照研究et al。22,作者发现,全年平均直接医疗成本测量前群患者的诊断高出两倍(2720美元),而随着年龄的增长和sex-matched控制(1384美元),而一个显著差异持续调整后伴随的慢性疾病。他们还表明,医疗保健支出地理1年研究期间独立相关的严重性群AHI测量。欧泰克et al。24在加拿大,设计,使用相同的研究表明,群患者接受更多的处方药每年和更多的天的治疗比非处方药群控制。在一次电话采访中调查,Ohayonet al。23显示,31%的受试者报告呼吸暂停寻求医疗帮助六次或更多的在过去的12个月相比之下,只有11.9%的nonsnorers (p = 0.001)。Bahammamet al。19表明,医疗保健支出的差异之间的医疗访问和住院治疗上,群患者2年而非列车群控制不到医疗支出这些相同的患者之间的差异和相同的控制治疗前(174±32.4加元/年与260加元±35.7)。在类似的研究中,乔治21表明,未经治疗的患者群,有更显著的交通事故(因此更相关的医疗保健支出),在开始治疗前3年,比一般人群(0.18的匹配控制与每年0.06事故司机),这种差异消失在3岁后引入CPAP (0.06与0.06)。在最近的研究中,两组之间没有发现统计上的显著差异,治疗等治疗,患者要么< 30或> 30 apnoeas-hypopnoeas每小时的睡眠。消费倾向较高的药物在主题下CPAP受试者相比,等待治疗,和这种趋势更明显在更严重的患者群(233.6与174.3住院病人与AHI≥30, p = 0.06;257.1与198.1患者AHI < 30, p = 0.43)。在文献中报道,在未经处理的群医疗成本很高,但从目前的研究结果表明,这些成本不一定减少与CPAP很短的一段时间后。这些发现减弱Bahammam的结论et al。19根据“早期诊断和治疗的患者群医疗系统不会是一个负担,而是可能会导致显著的成本节约”。可以提出一些假设来解释这些结果。首先,包括在当前的研究中,患者在CPAP或等待治疗,都决定为管理咨询群,并被告知由护理人员关于健康生活方式的重要性和群的潜在后果(慢性疾病尚未发现或治疗)的健康状况。增加意识可能有更大的对医疗保健支出的影响立即治疗的患者,在他们确定,而不需要等待6个月,他们遭受群。其次,当前的研究是6个月的随访期间(通常的等待时间群)的诊断。的两组患者(治疗和等待治疗)是可比的慢性疾病在研究的开始,它可能是假设没有理由和药物处方的专家访问频率与这些疾病的管理应该改变在这么短的一段时间。
作者的知识,这是第一个研究比较,一个随机临床试验的条件下,患者的医疗支出群和等待治疗。这项研究可能存在许多局限性。首先,它不是安慰剂对照。然而,本研究的目的是不考虑安慰剂效应,但是构建一个“务实”研究协议为了比较,所有其他条件相同的情况下,通常的管理(6月等待时间与健康和饮食建议在第一次访问,磋商1,3 - 6个月)与优化管理(即。及时诊断和治疗)。其次,争议白天嗜睡患者报告是否干扰汽车驾驶、不稳定性心绞痛患者,一般来说,那些表明紧急治疗,这更有可能产生成本,应该被排除在研究之外。然而,它是强调日常实践结果表明患者的直接管理的紧急治疗。结果,这些患者纳入研究会扭曲这些发现对定义的目标即。评估临床、经济和生活质量的后果一个6月等待时间,在常规管理条件下观测到的。第三,在研究比较医疗结果的经济参数,如成本效益、统计学意义和定量所观察到的差异的重要性也可以质疑在当前的研究中。然而,有noimmediate回答这样一个问题是否干预(这里的管理群病人没有任何延迟)提供足够的物有所值,保证资源被分配给它是集体决策,要求输入公共偏好对替代疗法和医疗福利的相对重要性33。第四,随机患者拒绝或停止CPAP 1组或不遵守干预协议组2中被排除在分析之外。也许认为这可能偏见的临床和经济成果。不幸的是,这些患者失访,叶子的困境意向处理原则。因此必要的临床和经济数据不能用于这些病人和某些假设需要提出。治疗组的患者,可能会提出不合规的患者纳入分析将减少改善ESS的区别和额定马力测量后6个月。然而,没有理由认为这些不合规的病人更多的医疗资源消耗。参与集团的病人,可能会提出,将病人失访不会改变没有任何重大变化ESS和额定马力在研究期间。就成本而言,它可能是假设参与病人不遵守协议相同的资源消耗的病人(除了后续访问)。总的来说,如果两组相比在经济方面,结论可能是相同的。 However, the incremental cost effectiveness ratios are probably increased (smaller difference of efficacy delta between the two groups for the same absence of cost difference), although the proportions cannot be predicted in patients with <30 and >30 apnoeas per hour. Fifthly, the economic results of this study could possibly be considered to be dependent on the healthcare setting in which the patients were managed and could therefore not be generalised to other settings. This would be true if the analysis was based on the absolute figures obtained for the various types of expenditure. However, when the analysis is based on comparative values, as in the current study, in which patients under CPAP were compared with patients waiting for treatment, this criticism is unfounded. This comment also applies to analysis of the overlap of 95% confidence intervals for incremental cost effectiveness ratios in the two groups. If the costs of medical visits, drugs,等。各种保健设置中增加或减少10%,20%,50%或更多,获得的绝对值为这些比率将被修改,但增量成本效益比率的95%置信区间将在相同的比例变化和解释结果的置信区间的重叠将保持不变。
总之,推迟6个月治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者不会导致任何额外的健康相关的成本,无论疾病的严重程度。然而,在一个上下文配置有限的资源,有经济的证据治疗患者的呼吸暂停/ hypopnoea指数≥30第一,因为对这些病人增量成本较低。
- 收到了2003年6月13日。
- 接受2003年9月4日。
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